颈部脊神经后根显微外科解剖学研究

颈部脊神经后根显微外科解剖学研究 基础研?究? 颈部脊神经后根显微外科解剖学研究 徐 朋 徐达传 石 瑾 钟世镇 ( ) 【摘 要】 目的 :为颈部选择性脊神经后根切除术 Selective posterior rhizotomy ,SPR提供可靠的后根分 () 束的形态学依据 。方法 :对 20 例 40 侧C,T节段脊神经后根的自然分束和后根之间纤维联系进行显微 4 1 外科解剖学观察 。结果 :颈部各节段后根所含各级神经束的数目基本一致 。一个脊神经后根有 8,10 个 神经小束组成 ,上位的 4,5 个神经小束形成 1,2 个神经亚束 ;下位的 4,5 个神经小束形成 1,2 个神经 亚束 。神经亚束出硬脊膜 ,在神经根袖内形成上下排列的两个神经束 。颈部后根间存在着神经纤维联系 , 出现率为 72. 9 % 。根据神经纤维联系的形状 ,可分为“N”型或反“N”型 “、Y”型 “、H”型 “、人”型 “、X”型和复 杂型 ;根据神经纤维联系的位置 ,可分为近端 、中段和远端 3 型 ;根据神经纤维联系的粗细 ,可分为神经小 束分支 、神经小束和神经亚束 3 型 。结论 :颈部后根神经分束位于齿状韧带外侧缘的内侧 ,一般的 SPR 后 根分束为 4,6 束 ,达神经亚束水帄 。高选择性 SPR 后根分束应达到神经小束水帄 ,8,10 束 。同时对后根 间的神经纤维联系进行了系统的形态学分类 。 【关键词】 颈部 脊神经后根 神经束 形态学 SPR Microsurgical anatomy of the cervical dorsal nerve roots Xu Peng , Xu Dachuan , S hi Jin , et al . Department of Anatomy , the First Military Medical University , Guangzhou 510515 Objective : To provide reliable morphologic basis of the cervical dorsal root for selective posterior rhizotomy ( ) ( ) SPR. Methods : The rootlets of the cervical dorsal roots and the conjoint nerve rootsCRwere observed under micro2 ( ) scope in 20 dessected cervical specimens male 14 , female 6. Results : The number of the rootlets in every cervical dorsal root are almost the same . Each dorsal root has 8,10 rootlets , and every 4,5 rootlets formed 1,2 subbundles. The subbundles pierced through the dura , and formed 2 superior2inferior arranged bundle in the nerve roots sleeve . Con2 ( ) joint nerve root CRbetween the two cervical dosal roots were found on 77. 9 % of the specimens. According to the shape of CR , it could be divided into six types :“N”or reverse“N”,“Y”,“H”,“人”,“X”and complex type ; ac2 cording to the location of CR , it was divided into proximal type , middle type and distal type ; according to the diameter of CR , it was divided into proximal type , middle type and distal type ; according to the diameter of CR , it was divided into three types : branch of rootlet , rootlet and subbundle of rootlet . Conclusion : The cervical dorsal roots are divided into rootlet at the medial of the lateral free edges of denticulated ligament . The dorsal roots were divided into 4,6 sub2 bundles in general SPR , while 8,10 rootlets in hyperselective posterior rhizotomy. Furthermore , CR of cervical dorsal roots were observed and classified and its effect on SPR was also stressed. Key words Cervical dorsal root Rootlet Morphology SPR 形态学观察和分类 。 颈部 SPR 中后根分束是一个较为繁杂的问题 ,徐 1 2 结果林在 SPR 术中对腰骶部脊神经后根分束进行过形 2 . 1 颈部各节段脊神经后根的神经分束态学观察 ,SPR 术中后根分束采用半机械半自然的方 2 2 . 1 . 1 颈脊神经后根的自然分束特点 颈部脊神经 法 ,并非完全自然分束 。后徐朋对腰骶部脊神经后 根分束及后根间神经纤维联系进行了显微外科解剖学 后根在硬脊膜内的距离短小 ,各级神经束的构成关系 观察 ,对腰骶部 SPR 术中后根分束和后根间纤维联系 并不十分明显 。颈部后根的神经小束与脊髓的后外侧 提供了可靠的形态学依据 。而颈部 SPR 术中后根分 沟内相连 ,神经小束粗细不均 、呈圆形 ,神经小束之间 束的形态学研究尚不足 ,本文在腰骶部后根分束研究 有小间隙 , 神经小束相对孤立 , 互不粘连 。一般情况 基础上 ,对颈部脊神经后根进行显微外科解剖学观察 , 下 ,一个后根含有 8,10 个神经小束 ,上位的 4,5 个 旨在为颈部 SPR 提供可靠的后根分束的形态学依据 。 神经小束向外下行的过程中趋于集中 ,于齿状韧带外 1 材料和方法侧缘形成 1,2 股神经亚束 ; 下位的 4,5 个神经小束 ( 经防腐灌注红色乳胶的成人尸体的颈椎标本 20 例 男 14 , 形成 1,2 股神经亚束 。神经亚束之间分界不明显 ,且 ) 女 6,切除 C,T的棘突 、椎板 、黄韧带和椎间关节 ,切开硬脊 2 2 ( ) 膜 ,暴露脊髓和脊神经后根 。用国产手术显微镜 镇江 XTS22神经亚束内的神经小束之间联系也较为分散 ,易于分 对 C,T各节段后根的神经分束及后根间神经纤维联系进行 4 1 离 。颈部的后根以神经亚束的形式穿出硬脊膜 ,硬脊 膜包裹后根形成神经根袖 。后根的神经亚束在神经根 ()广东省自然科学基金资助项目 960332 作者单位 :510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所 [ 徐袖内进一步集中 ,形成神经束 。在脊神经根袖内 ,上位 ( ) 朋 研究生 ,现工作单位 : 266071 青岛海军 401 医院骨科, 徐达传 , 石) 的 1,2 股神经亚束形成后根的上股神经束 ; 下位的 1 瑾 ,钟世镇] 的形态学比较 腰骶部后根的各级神经束之间的构成 3. 2. 1 颈部后根间神经纤维联系与腰骶部后根神经纤 5 关系明确 ,神经小束之间 、神经亚束之间的联系较为紧 维联系的形态学比较 Phillips在腰骶部 SPR 术中首 2 密 ,因此腰骶部后极的完全自然分束较为困难。而 先发现后根间存在着神经纤维联系 ,并对后根间神经纤 颈部后根的神经小束之间和神经亚束之间相对独立 , 维联系作了进一步的形态学观察 ,出现率为 10. 6 %。国 3 神经束之间存在较大间隙 ,所以颈部后根的各级神经 内徐林在颈部 SPR 术中也观察到相邻颈部后根间有 分束基本处于自然分束状态 。颈部后根的神经小束粗 神经纤维联系 。作者对颈部后根和腰骶部后根间神经 细小均 ,神经小束的数目和腰骶部后根的神经小束的 纤维联系进行系统的形态学观察 ,颈部后根间神经纤维 数目相比略少 。而颈部后根的神经亚束的数目与腰骶 联系的出现率为 72. 9 % ,高于腰骶部的 66. 9 %。造成这 部后根的神经亚束的数目基本一致 。至于神经束的数 一现象的原因还有待于进一步研究 。颈部后根间神经 目 ,颈部后根与腰骶部后根基本一致 。 纤维联系与腰骶部后根间神经纤维联系在形状 、位置和 3 . 1 . 2 颈部 SPR 术中后根分束的形态学依据 颈部 粗细上 ,基本一致 。所观察的颈部后根间复杂神经纤维 1 ,3 SPR 是近几年新起的 , 国内徐林首先开展了颈部 联系较腰骶部的复杂神经纤维联系为少 。 6 SPR ,术中对后根的神经分束进行较为详细的观察 ,认 3. 2. 2 后根间神经纤维联系的作用 Ethelberg首先 为不同节段的后根所含的神经束也不同 ,C后根的神 观察到后根间的神经纤维联系并认为后根间纤维联系 6 5 4 与病人椎间盘突出的神经症状有关 ,而 Phillips 则认为 经束为最多 ,T为最少 。国内学者在颈部 SPR 术中 1 后根间的纤维联系与脑瘫的神经症状并没有一定的关 进行的后根分束随后根节段的变化而不同 ,一般多为 系 。作者认为后根间纤维联系具有先天性 ,相邻后根间 4,8 束不等 。作者结合颈部 SPR 术中神经分束的具 的纤维联系属传入神经纤维行走变异 ,这种变异可能与 体问题 ,对颈部后根的神经分束和分束的理想部位进 感觉神经纤维的交叉分布有关 。徐林的研究认为后根 行了研究 。颈部各节段后根所含各级神经束的数目基 间神经纤维联系的阈值较低 ,术中应予以切断 。Phillips 本一致 。颈部后根的神经小束在齿状韧带外侧游离缘 也发现后根间的神经纤维联系有持续的电活动 。内侧形成神经亚束 ,颈部后根以神经亚束的形式出硬 3. 2. 3 SPR 术中神经纤维联系的处理要点 在颈部 脊膜 ,神经亚束在脊神经经根袖内进一步形成上下排 SPR 术中 ,对后根间神经纤维联系的术中处理应注意 , 列的两股神经束 。各级神经束的构成不如腰骶部后根 首先分离神经纤维联系 ,然后依次测试后根的神经束及 神经束构成明确 。 其神经纤维联系阈值 。对于低阈值神经纤维联系 ,应及 3 . 1 . 3 颈部 SPR 后根分束的解剖要点 颈部脊神经 时切断 ,然后再测神经纤维联系的两个相邻的神经束的 后根的神经分束的形态特点是由颈部脊神经后根在硬 阈值 ,根据二次测试值结果 ,决定是否切断神经束 。对 脊膜内的特点决定的 。颈部后根在硬脊膜内的距离较 于高阈值的神经纤维联系 ,应根据连接神经束的阈值决 短 ,而且颈部脊髓节段较长 ,因此在 SPR 术中 ,颈部后 定 ,如果两个神经束均为高阈值 ,保留神经束及神经纤 根的分束并不象腰骶部那样复杂 ,可以达到完全的自 维联系 ;如果一个神经束为低阈值 ,应根据神经纤维联 然分束 ,而且颈部后根神经分束的部位也较为明确 。 系的具体情况 ,切断低阈值的神经束后 ,对另一个神经 颈部 SPR 理想的后根神经分束部位应在齿状韧带外 束和神经纤维联系的阈值进行进一步测试 。以免由于 侧游离缘偏内侧 ,此处后根神经小束集中汇合形成神 神经纤维联系的处理不当 ,而产生术后解痉不彻底或皮 经亚束 ,根据神经亚束的自然分束 ,将后根分成 4,5 () 肤感觉减退等并发症 。本文图 2 、图 3 见封 2束 。颈部高选择性 SPR 则在齿状韧带的近内侧缘 ,按 参考文献4 照完整的自然分束 ,分离神经小束 8,11 束 。 洪 毅 ,徐 林 ,赵 利. 腰骶部脊神经根的观测及其临床意义. 中 1 3 . 1 . 4 各节段后根实施 SPR 的最佳位置 颈部 SPR() 国临床解剖学杂志 ,1992 ,10 2:97 徐 朋 ,徐达传. 腰骶部脊神经后根的显微外科解剖学研究. 中国临 分束和切断后根位置在后根出硬脊膜处和后根进入脊 2 () 床解剖学杂志 ,1997 ,15 4:241 徐 林 ,蒋化龙 ,唐 涛等. 选择性颈脊神经后根切断治疗手与上肢 髓处均不理想 。在出硬脊膜处 ,后根多为 3,4 股 ,后 () 痉挛. 中华显微外科杂志 ,1994 ,17 3:171 3 秦枚才 ,丁慎茂 ,赵宝泉等. 选择性颈神经后根切断术. 中华骨科杂 根人工分束会损伤后根的神经小束或神经纤维 ; 在后4 () 志 ,1996 ,16 10:608根进入脊髓处 ,虽然后根分束自然 ,但靠脊髓太近 ,手 Phillips LH ,Park TS. The frequency of intradural conjoined lumbosacral dor2 sal nerve root found during selective dorsal rhizotomy. Neurosurg , 1993 , 33 5 术风险较大 。最理想的手术部位应在后根的中点附 () 1:88 近 ,既可以减少人工分束 ,又可以防止损伤脊髓 ,而且 Ethelberg S , Riishede J . Malformation of lumbar spinal roots and sheaths in 6 causation of low backache and sciatica . J Bone Joint Surg B , 1952 , 34 : 此处前方有齿状韧带与前根相隔 ,避免对前后根进行 442 ( ) 收稿 :1999 - 06 - 24形态学鉴别 ,是较为安全的手术操作部位 。 3 . 2 脊神经后根间神经纤维联系的形态和作用