99 Tc m ┐MDP核素骨扫描评估继发性肥大性骨关节病

99 Tc m ┐MDP核素骨扫描评估继发性肥大性骨关节病 99Tcm?MDP核素骨扫描评估继发性肥大性 骨关节病 作者:徐海峰，张王峰，周润锁，穆继珍 【关键词】原发性肥大性骨关节病 关键词:原发性肥大性骨关节病;肿瘤;99Tcm-MDP;放射核素显像 摘要:目的评价继发性肥大性骨关节病(HOA)放射性核素显像的特点与鉴别.放射性核素99Tcm-MDP全身骨显像结合临床表现，对继发性HOA的肿瘤患者55例进行了核素闪烁显像.参照Ali分级方法，观察了四肢骨、肩胛骨、锁骨、颅骨、肋骨、骨盆及骨关节的放射性分布和摄取强度.同时对11例患者进行了疗效的影像学随访观察.结果55例患者的四肢长管骨均有“双条征”表现，48例(87%)下肢骨的放射性聚集活度较上肢明显，46例(84%)伴有对称、规律性骨皮质放射性增加，49例(89%)呈均匀态的累及，31例患者有对称性关节周围放射性浓集的增加.疗效观察11例患者有6例随原发病灶的去除HOA影像特征及临床表现得到明显改善或消失，2例呈波动性，1例无变化，2例影像学及症状、体征加重.结论“双条征”为HOA主要影像学改变.HOA的放射性核素影像特征易与骨转移瘤等相鉴别.HOA的影像随访观察有助于疗效、病情发展及预后的评估. Keywords:osteoarthropathy， 1 primaryhypertrophic;tumor;99Tcm-MDP;radionuclideimaging Abstract:AIMToevaluatethecharacteristicfindingsofthesecondaryhypertrophicosteoarthropathy (orcalledhyper-trophicpulmonaryosteoarthropathy，HPO) anddifferentiatethebonemetastasesorsomeosteoarthropathydiseasesfromHPO.METHODSFifty-fivetumorcaseswereconfirmedonHPOwith99Tcm-MDPthewholebodybonescintigraphycom-binedX-rayimagingandclinicalmanifestation.Itwasob-servedtogradingscaleanddistributionofradionuclideinex-tremities，scapulae，clavicles，skull， ribs，pelvis，patellaandjointsreferringtoAli’ smethod.Atthesametime， 11caseswithHPOwerefollowedafteroperation， radio-therapyand/orchemicaltherapy.RESULTSDoublestripesignmainlyinlongboneswasfoundinall55cases.Involvementoftheex-tremitieswasinvariablypresent，44cases(87%) almostal-waysappearedmoreactiveinthelowerthanintheupperex-tremities.Therewasasymmetrical， regularincreaseofac-tivityalongcorticalmarginsin46cases(84%) anduniformi-tyinvolvementin49cases (89%).Therewasalsoanabnor-mallyincreasedactivityinandaroundthejointsin31cases.Whereastheobservationofcurativeeffectson 2 HPO，thereweresomechangesofclinicalsymptoms， signsandbonescanwithin6, 24moafterappropriatetherapyoftheassociateddiseaseprocess， suchasacompleteremissionorsubsidedin6cases， afluctuatingintensityofuptakein2cases， noim-provedin1caseandaggravatingin2cases.CONCLUSIONDoublestripesignisamaincharacteristicfindingsforHPO.ThedistributionoftheactivitybetweenbonemetastasesandHPOisentirelydifferent.ThefollowupforHPObybonescanwillmakeforobservationandevaluationofcurativeef-fect. 0引言 肥大性骨关节病(hypertrophicosteoarthro-pathy，HOA)有原 发性(特发性)和继发性两种类型，临床上以后者最为常见，多继发 于肺肿瘤及胸廓疾患等，故常称为肥大性肺性骨关节病 (hpertrophicpul-monaryosteoarthropathy，HPO),1-4,.HPO的发 病机制尚未完全明了，但其所具有的临床症状、体征(如:杵状指、趾、 关节肿胀、骨骼疼痛及某些影像特点等常需与某些骨转移瘤和一些骨 关节疾病相鉴别,5-7,.我们对55例诊断有HPO的肿瘤患者进行了放 射性核素骨显像，并对显像结果作出分析，现报告如下. 1材料和方法 3 1.1材料 1995-09/2000-03HPO患者骨显像55例.作过1次检查者55例，作过2次检查者16例，作过3次检查者8例.55例HPO患者中:男性34例，年龄43,68(平均58?8)岁.女性21例，年龄52,72(平均60?7)岁.HPO的临床诊断参照文献，有杵状指或趾9例，双下肢或双上肢疼痛46例，四肢骨在骨显像中有骨皮质放射性增高并呈“轨道征”有55例.55例HPO患者经临床、X线检查及病理证实:原发性肺癌38例(其中包括鳞癌16例、小细胞肺癌6例、腺鳞癌3例、腺癌13例);转移性肺癌11例(原发病灶为:乳腺癌2例、骨肉瘤4例、鼻咽癌2例、肾癌1例和前列腺癌2例);无肺部转移的其他肿瘤6例(乳腺癌1例、食道癌2例、肾癌1例、骨肉瘤2例).55例患者中合并骨转移瘤的为11例.显像设备为法国SOPHYDS7SPECT，配以低能高分辨准直器.亚甲基二膦酸盐(MDP)购自北京耐思达公司，99TcmO4-购自成都中科院原子能所. 1.2方法 患者给予iv740MBq(20mCi)99Tcm-MDP3,4h后行全身骨显像，矩阵128×512，探头以0.15mmin-1速度进行前位和后位采集.图像分析由2名有经验的医师根据观察有无“双条征”参照Ali等,3,方法进行判断，将HPO累及的个各骨骼部位，与腰椎作比较，根据放射性摄取程度分为4级:0级.为放射性摄取正常;?级.放射性摄取轻度增高;?级.放射性摄取中度增高，放射强度低于腰椎;?级.放射性摄取 4 显著增加，放射强度等于或高于腰椎.同时注意四肢骨放射性摄取增加是否均匀、对称或不规则，并观察各关节内及周围有无异常放射性聚集. 2结果 2.1HPO骨骼各部位放射性分布和聚集程度 本组55例HPO全身骨显像表明全身骨骼各部位受累阳性率由高至低依次为:胫腓骨近侧;胫腓骨远侧;股骨近侧;股骨远侧;膝盖骨;足骨;肱骨远侧;手腕骨;桡尺骨近侧;桡尺骨远侧;肱骨近侧;锁骨;颅骨;肩胛骨;骨盆和肋骨(Tab1).55例HPO患者均有双或一侧肢体长骨骨皮质外表呈放射性摄取增高，即呈现“双条征”.放射性分布模式总是表现为沿长骨皮质边缘的弥漫性摄取(Fig1，2)，但有时也可影响骨骺部位.本研究呈放射性分布对称、规则的有46例，占84%;呈均匀态有49例，占89%;分布不对称或不规则有9例，占18%;不均匀的6例，占11%.48例(87%)下肢骨的放射性活度高于上肢骨.长骨对于膝和肘关节的近侧端放射性浓聚高于远侧端.所有患者均可见胫骨或腓骨受累，呈现“双条征”，31例同时有多个关节周围表现为对称性放射性聚集增强，累及关节部位发生率由高至低的排序为膝、踝、肘、腕、足、肩和手关节.而颅骨多限于上颌骨和下颌骨，仅2例可见颅顶骨呈放射性明显增强.表1HPO55例骨骼各部位放射性聚集程度的分级(略) 2.2治疗对HPO放射性聚集程度的影响 5 跟踪随访6,24mo，对11例HPO患者进行了手术、化疗和放疗后的临床骨扫描影像的观察.结果发现6例患者关节疼痛、肿胀明显减轻或消失，杵状指或趾也有所减轻.并发现骨显像“双条征”消失或明显消退.症状、体征和显像呈波动性的有2例;无明显改变的有1例;加重的有2例且并发肺转移. 3讨论 HOA是一组以杵状指(趾)、关节肿胀及疼痛和长管状骨骨膜增生及新骨形成为特点的综合征.它可分为原发性HOA和继发性HOA.然而，临床上以后者最为常见，因其常见于肺部肿瘤、慢性肺部、胸廓疾患及一些胸外疾病(如某些肿瘤疾病、肝病、先心病等)，所以常称为HPO.本组55例患者中，有38例为原发性肺部肿瘤;11例其他肿瘤伴有肺部转移;6例不伴有肺部转移，符合上述规律.HPO中原发性肺癌以鳞癌最常见,6,，我们在38例的HPO原发性肺癌中鳞癌为16例，占42%，腺鳞癌3例，腺癌13例，小细胞肺癌6例. HPO一直被认为是一种主要影响四肢骨的疾病,7,.因为核素骨显像是发现新骨形成的灵敏方法，它不仅反映骨骺的形态变化，更主要的是反映骨骺的代谢情况，所以较其他的影像学检查更能全面提供HPO的累及范围.实验发现每一个病例均有不同程度的四肢骨受累，特别是下肢骨，且长管骨普遍有HPO典型的“双条征”改变.通常认为HPO累及长骨干远侧端比近侧端常见，特别是靠近肘、膝关节的长骨 6 远侧端比近侧端常亦受累.但也有人结论与此相反，认为HPO累及长骨近侧端较远侧常见.我们观察结果与后者相似.原因可能是观察的病种、例数不同所致. 关于四肢骨以外的骨骼部位受累状况，我们发现末梢骨，特别是指骨、趾骨、掌骨、遮骨在大部分患者中均受累明显，放射性聚集多呈中度增高.而颅骨则多以上颌骨及下颌骨受累明显，肩胛骨及锁骨仅在一小部分病例中显示轻-中度放射性浓聚增强.有人认为肩胛骨和锁骨受累仅见于严重疾病的患者,8,，但我们的观察似乎不受此观点的影响.对于关节受累情况，我们发现关节周围呈对称性的放射性聚集增强，以膝、踝、肘关节为著.此现象提示我们在诊断HPO时，应与多关节炎或关节疾病相鉴别.治疗6例患者在充分放、化疗或肺部病灶手术后的24mo内，其症状得到迅速改善及骨显像的HPO征象也呈相应的明显减轻或完全消失.2例患者类似临床表现和影像呈波动性改变，1例患者无明显改变，而另2例患者在此随访观察期间并发了肺部转移瘤，其临床症状及HPO影像表现加重.可见骨扫描对HPO的随访跟踪有助于评价疗效及预后，亦可作为提示有无继发肺内转移的间接征象,8,. 从对HPO和骨转移瘤的核素扫描影像的鉴别诊断看，回顾文献及本研究分析，我们认为二者不难鉴别.因为骨转移瘤影像显示多累及中轴骨，呈弥漫性、局灶性和不规律性分布.当累及长管骨时，常无对称性，且异常放射性浓聚主要发生在骨髓腔.而HPO主要累及长管骨的骨 7 皮质，多呈对称性、弥漫性和规律性分布.一般不影响脊柱、骨盆及肋 骨.然而注意的是，当二者混合存在时(本组11例属此情况)应仔细 鉴别分析. 参考文献: ,1,HernethAM，BreitenseherMJ，FunovicsM，NehrerS，HuberWD， ImhofH.Quizcase12.Marie-Bambergersyndrome(MBS) (hypertrophicosteoarthropathy(HOA) secondarytoul-cerativecolitis(UC),J,.EurJRadiol，1999;32(2):124-128. ,2,FarheyY，LuggenM.Seropositive， symmetricpolyarthritisinapatientwithpoorlydifferentiatedlung carcinoma:Carcinoma-touspolyarthritis， hypertrophicosteoarthropathy，orrheuma-toidarthritis,J,?ArthritisCareRes，1998;11(2):146-149. ,3,KebudiR，AyanI，ErsevenG，GorgunO，DarendelilerE， CelikA.HypertrophicosteoarthropathyandintrathoracicHodgkindi seaseofchildhood,J,.MedPediatrOncol，1997;29(6):578-581. ,4,XuHF，ZhouRS，LiuYJ，MuJZ，CaoXJ，GaoF， YangJ.99Tcm-MIBIscintigraphyinthedifferentialdiagnosisofbeni gnandmalignantbonelesions,J,.Di-siJunyiDaxueXuebao(JFourthMilMedUniv)，1999;20(9):786-789. 8 ,5,XuHF，ZhouRS，CaoXJ，GaoF，MuJZ，LiuYJ， YangJ.Acomparisonoftwoimagingagents，99Tcm-MIBIand99Tcm-MDP， indifferentialdiagnosisofbenignandmalignantbonele-sions,J,.ZhonghuaHeyixueZazhi(ChinJNuclMed)，2000;20(5):208-210. ,6,RaffayovaH，SchultzP，MalisF， BratislLL.Secondaryhyper-trophicinapatientwithpulmonarycarcinoma,J,.BratisLekListy，2000;101(4):219-222. ,7,RothschildBM， RothschildC.Recognitionofhypertrophicos-teoarthropathyinskeletalremains,J,.JRheumatol，1998;25(11):2221-2227. ,8,FujishitaT，MizushimaY，YoshidaY， YamamotoK.Acaseofsmallcellcarcinomaofthelungassociatedwithhypertrophicpulmonaryosteoarthropathy,J,.Tumori，1996;82 (3):259-261. 9