腹腔镜辅助小切口乙状结肠切除治疗乙状结肠冗长的临床应用

腹腔镜辅助小切口乙状结肠切除治疗乙状结肠冗长的临床应用 【摘要】 目的 探讨在腹腔镜下乙状结肠切除治疗乙状结肠冗长的临床应用。方法 我院1999年3月,2004年3月对6例乙状结肠冗长在腹腔镜辅助下行乙状结肠切除术，切除乙状结肠30,40cm。结果 平均住院天数8天，24h后下床活动，36h排气排便，术后未用镇痛剂，随访2,5年，每日排便1,3次，无明显手术并发症和复发。结论 腹腔镜辅助小切口乙状结肠切除具有创伤轻、痛苦小、胃肠功能恢复快、住院时间短、并发症少、节省费用等优点，值得推广。 关键词 电视腹腔镜手术 乙状结肠切除术 乙状结肠冗长 结肠冗长是引起慢性便秘的常见疾病，尤其是乙状结肠冗长是多见。常规在饮食调节、培养排便规律、药物治疗无效的情况下，均需要手术治疗。传统开腹手术切口长，创伤重、胃肠功能恢复慢。我院从1999年3月,2004年3月共行镜辅助小切口乙状结肠切除治疗乙状结肠冗长6例，效果满意，如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男2例，女4例，年龄26,45岁，平均36岁，发病5,15年，主要临床表现有:反复左下腹疼痛，长期便秘，需用药物排便，钡灌肠检查乙状结肠冗长、盘曲。 1.2 术前准备 1.2.1 常规准备 三大常规、血生化检查、胸透、心电图、腹部B超、胃镜、全结肠镜、钡灌肠等检查。 1.2.2 肠道准备 (1)药物准备:术前3天，链霉素1.0Po Tid+甲硝唑0.4Po Tid;(2)机械准备:术前2天半流质，术前1天流质;术前2天清洁灌肠Bid，术前1天口服33%，硫酸镁100ml，术前1h清洁灌肠1次。 1.2.3 一般准备 术前晚口服安定镇静催眠，术前留置尿管、胃管。 1.3 手术器械 使用奥林巴斯腹腔镜设备及手术器械。 1.4 手术方法 平卧位，头低脚高20?，右偏20?。术者及助手均站立右侧，助手近头侧持镜，显示器置于脚侧偏左。于脐下作A戳口，充气后置入10mm戳卡，插入视像系统;在显示器下于左锁骨中线平脐作B戳口，置入3mm戳卡，插入2.5mm抓钳;于右下腹麦氏点作C戳口，置入5mm戳卡，插入电钩。首先全面探查腹腔是否有器质性病变，吸净盆腔积液，提起并分离乙状结肠粘连，确定切除部位。抓钳提起乙状结肠，向右侧拉起展开，紧贴肠管，电钩钩起侧腹膜，电切分离游离肠管，纯性剥离疏松组织，直至两切除端。查无活动出血。拨出B戳卡，顺戳口延长cm，逐层进腹，将乙状结肠提到腹壁外，常规行肠切除端端吻合术，切除肠段30,40cm。关闭系膜孔，放回腹腔。两断端血运好，吻合后放回腹腔无张力。逐层关腹，建立气腹，吸净创面积血，再次检查无活动性出血，结束手术。 2 结果 手术时间45min,100min，平均时间70min，术后24h下床活动，36h排气排便。全组未用镇痛剂，平均住院8d，随访2月,5年，每日排便1,3次，无明显术后并发症及复发。 3 讨论 乙状结肠冗长是由于先天乙状结肠过长，下垂与直肠形成锐角，导致乙状结肠可渐进性的过度蠕动，长此以往致疲劳性损伤，若乙状结肠袋形消失，即可初步断定其蠕动功能丧失。病理上扩张的袋形消失的乙状结肠其肌间神经节多缺如稀少状，肠肌亦出现变性。保守治疗多采用胸膝活动锻练系膜张力，减少成角，以利排便，症状严重如反复左下腹疼痛、长期便秘，可行乙状结肠切除术。 不断更新的微创技术治疗疾病是外科医生不断追求的目标。内镜手术的开始使一构想得到实现。腹腔镜手术在胆囊、阑尾切除等只需切除、不需重建的手术中广泛开展后，胃肠手术等也在不断摸索中，传统的乙状结肠切除术切口长、创伤大、胃肠功能恢复慢、痛苦重。腹腔镜手术 的应用，使这些弊端得到大大改善。 良好的肠道准备是手术成功的前提。手术成功不仅是手术的单纯完成，还要包括术后优良的手术效果。正常情况下，结肠储存着大量需氧菌和厌氧菌，依靠肠道粘膜的屏障功能将其保留在肠腔内，手术创伤过程中肠腔被打开，肠道屏障功能丧失，从而与腹腔相沟通，细菌外溢，污染腹腔。术前3天开始服用肠道杀菌剂。选用的抗生素必须对结肠内需氧菌和厌氧菌都起作用。我们采用链霉素1.0Po Tid加甲硝唑0.4Po Tid，术前3天清洁灌肠Bid。术前24h口服33%，硫酸镁100ml，起到缓泻作用。采用小切口腹腔镜外切除并吻合肠管，使相对污染的肠腔与腹腔隔离，避免了腹腔感染。本组病例有了系统而完善的肠道准备，术中 发现肠段切除后两断端未见明显粪渣，肠道准备较好，术中术后无一例腹腔污染，效果良好。 腹腔镜辅助小切口乙状结肠切除，总结以下经验。(1)术前的肠道准备和术后大量抗生素的应用，不能替代无菌技术，经验丰富的操作技巧和正确的手术是保证手术成功的前提。术者由经验丰富的高年资医师担当，熟悉解剖结构，操作娴熟;(2)手术仔细轻柔，游离肠管时宁近肠壁，不近腹壁，注意左输尿管及髂血管的保护，疏松组织内多使用钝性分离，索带分离时予电钩钩起组织，光源透视下清晰无管状结构后方可电凝、电切。(3)吻合口两断端切除前辨明有良好的血运，吻合后无张力，间断缝合切开的肠系膜，避免吻合口缺血、坏死，导致吻合口漏，甚至裂开。(4)由于腹腔镜下视野宽阔、清晰，术中可较好的仔细、全面检查，不遗漏腹腔其它部位病变，确切电凝止血后，可不放置引流管，避免了术后由于引流管牵扯所致疼痛;游离肠管方便，辅助小切口使创伤轻，术后痛苦少。(5)由于未触及周围正常组织及肠管，使术后肠道功能恢复早，减轻了术后腹胀、阵痛等症状。(6)由于使用辅助小切口，腹腔外吻合肠管，应用传统开腹手术器械及吻合技术，从而替代了昂贵的吻合器钉合法，使手术费用大大降低，节省了住院开支。经过本组病例分析，我们认为腹腔镜辅助小切口乙状结肠切除术具有创伤轻、痛苦小、胃肠功能恢复快、并发症少、节省费用，随访治疗效果好，值得推广。