口腔正畸治疗知情同意书

口腔正畸治疗知情同意书 姓 名: 性别: 年龄: 记存号: 诊 断: 为了更好地与病友沟通和理解，特告知有关正畸事宜: 一、矫治疗程 牙颌畸形是儿童或成人的发育畸形，矫正治疗是要将异常的颌、牙合、面重新进行生物改建，牙齿在颌骨中的移动是一个缓慢的过程，因此疗程较长。疗程的长短因患者错合畸形的程度、合作程度和年龄等而各不相同。一般乳牙牙合 和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右或更长时间。 二、矫治费用 正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者合作程序、年龄、疗程等而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。另外由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。目前活动矫正以一年为一个收费周期，功能性矫正以一年半为一个周期，固定矫正以两年为一个周期，超过时间按实际复诊次数收费，成人加收50%。在矫治过程中，如需要特殊的矫治器及附加装置将收相应的材料费。 三、接受正畸治疗必须注意的问题 1.疼痛不适 初戴矫治器及每次复诊加力后，可能出现牙齿轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡等症状，一般3—5天后可减轻或消失。 矫治过程中可能对咀嚼发音造成一定影响，发生被矫治牙轻度松动及颞下颌关节不适等症状，属治疗中的暂时性反应，若疼痛持续甚至加重，或出现其它情况，需及时与医生联系。 2.口腔卫生 戴用固定矫治器的患者应特别注意保持口腔卫生，早、晚及进食后、复诊前都应将牙面上的软垢和食物残渣仔细刷洗干净，否则将导致牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将考虑终止其治疗。 3.保护矫治装置 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃过硬、过粘、过大食物，以防矫正器损坏。若发生带环松脱、弓丝折断等情况，应及时与医生联系。活动矫治器因故不能佩带时，应浸泡于冷水中，切勿干燥保存，以防变形报废。 4.按时复诊 矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般戴上固定矫治器后每4至6周左右复诊一次，若不按时复诊，将延误疗程甚至失去对矫治牙的治疗控制。未按时复诊超过3月者，将视作自动放弃治疗，若须继续治疗则按初诊患者程序重新登记。 5.注意安全 需戴用头帽口外唇弓的患者必须每天戴足指定的时间;取下口外弓时，应先取下弹力圈，再取下口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官意外损伤。 6、拔牙问题 尽管患者与医生都不愿意选择拔牙矫治，但仍有60%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 7、生长型控制牙牙合面的生长 患者骨性错牙合需早期开始治疗以促进颌骨正常发育。由于生长发育将持续到18岁左右，因此骨性错牙合的治疗效果不稳定，在治疗结后可能表现为“畸形复发”，需进行二期治疗，严重者甚至需要结合外 科手术治疗;伴有牙源性错牙合者在恒牙列期还需进行综合治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，若患者无法遵照医嘱积极配合，可能丧失最佳治疗时机。 8、配合问题 矫正过程中，患者或家长不能遵照医嘱积极配合者，医生将有权终止治疗。 9、疗效问题 尽管绝大多数都是为美观而来且大多数正畸治疗能适当改善患者外观，但正畸治疗不是整形手术，只能进行牙齿的移动，软组织移动和牙移动不是相同概念。正畸治疗有一定限度和范围，超出者需借助外科手术。医师的##综合考虑了患者主诉、健康、美观、功能、稳定等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大努力为您提供较好的治疗结果。 四、风险意识 1. 正畸患者的颞下颌关节病发病率与普通人群的发病率相同。因此，常规正 畸治疗既不会引起也不能阻止颞下颌关节病的发生。 2.正畸治疗过程中由于个体差异或者难度大时间长可能会出现非医生所能控 制的不同程度的牙根吸收，吸收严重者需停止治疗 3.矫治过程中和结束后可能存在食物嵌塞。 4.极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。 5.正畸治疗是咬合关系的改建，可能会出现咬合紊乱。 五、保持问题 治疗完成后因个体差异、生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，特别 是骨性和遗传性错合畸形。医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患 者配合～治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚 至终生保持，以防复发。若出现复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。 同时，随着年龄的增长患者颌面部的外形会发生改变，有些会影响到牙的排 列和咬合。 六、矫治资料 患者的正畸专用病历、牙牙合 模型、照片、X光片是医院对患者进行诊断、 设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制 取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由医院保存使用，患者个人不 得随意带走。同意将病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学 术交流。 对以上各项我已详细阅读并理解，我愿意承担治疗中可能发生的风险并遵守医嘱，同意在----医院接受治疗并承担全部费用。 患者,家属签字: 与患者关系: 医生签字: 年 月 日