医学论文论超声检测胎儿脐带的临床应用新进展

医学论超声检测胎儿脐带的临床应用新进展 自从超声检测在产科应用以来，超声对产科临床产生了巨大的影响，超声不仅可观察胎儿的形态结构、评价胎儿的生长发育，同时也是产前观察胎儿附属物一一脐带结构及脐带血流情况的安全、无创的首选方法。彩色多普勒超声检查已广泛应用于临床，脐动脉的血流检测与频谱已成为胎心监护和反映胎儿宫内安危状况的有效检查手段。近年来有关通过超声指导胎儿脐带绕颈复位措施以及脐带血管内径等对地中海贫血产前筛查的价值研究的相关报道，更显示了超声检测胎儿脐带在临床中有较高的应用价值。为此本文就超声检测胎儿脐带及其在临床应用的新进展作如下综述。 1 脐带绕颈的超声检测及其临床应用 1(1 脐带绕颈的超声研究现状脐带绕颈是脐带缠绕最常见的一种，占脐带缠绕的9O左右，占总分娩数的25 左右，国外报道发生率占2O%,25%，以缠绕1,2周者居多，3周以上者较少，有报道脐带绕颈1周88(2%，脐带绕颈2周10(3%，脐带绕颈3周1(5%。超声在诊断脐带绕颈方面的研究已经很多，早期主要针对发生率、缠绕圈数、松紧度、诊断价值、临床意义、诊断符合率等进行研究，以及分析脐带绕颈对母亲分娩方式和对胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的影响。近年来通过拓展几十年来广泛应用于产科的超声诊断技术平台，将脐动脉血流矢量与彩色多普勒血流显像技术相结合，进行脐带绕颈缠绕方向、缠绕类型的判断以及在此基础上创新出超声指导宫内脐带绕颈复位措施。 1(2 脐带绕颈的超声表现 1(2(1 二维声像图表现:在胎儿颈部正中矢状切面，颈部皮肤出现“U”形压迹，并有等号状的脐带血管横断面回声。压迹的数目代表缠绕的周数。 1(2(2 彩色多普勒血流显像(CDFI):CDFI显示压迹内有红蓝相间彩色血流信号成组分布，每组内血流色彩依血流方向的不同，显示为两红一蓝(脐动脉血流方向朝向探头时)或两蓝一红(脐动脉血流方向背离探头时)的3条血管螺旋状排列。血流的组数代表缠绕的周数。彩色多普勒超声在诊断胎儿脐带绕颈的准确率可达100%。 1(2(3 三维超声表现:三维超声显示正常脐带呈典型的“麻花样”缠绕图像，立体层次效果显著，脐带绕颈的周数、来源和去路一目了然，诊断脐带绕颈的符合率100%。 1(3 脐带绕颈的超声诊断标准对超声诊断胎儿脐带绕颈，文献报道所使用的标准各不相同，到目前为止，尚未能得到统一。理论上应完全显示胎儿颈部的一周以上的脐带彩色血流，或胎颈周3:00、6:00、9:00和12:0o处都能见到脐带血流，方能诊断为胎儿脐带绕颈。但实际上由于缠绕方向和胎盘附着位置的不同，并不是每1例脐带绕颈的角度都达到360°，而是存在不同角度的差异，因此 相当一部分病例在实际诊断中不能完全符合该标准。故提倡完整的脐带绕颈的诊断应包括:缠绕的周数、松紧度及按缠绕方向、缠绕角度的分型。 1(3(1 按脐带缠绕的松紧度分型:以皮肤压迹深浅及S,D比值分为紧绕型及松绕型，脐带绕颈较松时脐动脉血流阻力无明显变化;脐带绕颈较紧时可使脐动脉血流阻力明显增加，会造成胎儿不同程度地缺氧，最终引起胎心率明显变化，甚至胎儿死亡，该分型对临床及时采取治疗措施、正确选择分娩方式具有重要意义。 1(3(2 按脐带缠绕方向分型:可分为从左向右缠绕及从右向左缠绕，陈彦红等_4]根据彩色多普勒原理，利用脐动脉的血流矢量，判断宫内脐带缠绕的方向。归纳出脐带缠绕方向的判断规律为:? 头位脐带绕颈时，若血流方向为顺时针走行，不论脊柱在母体左侧、右侧或其他方位，则脐带环绕方向均为从右侧向左侧;若血流方向为逆时针走行，不论脊柱在母体左侧、右侧或其他方位，则脐带环绕方向均为从左侧向右侧。? 臀位脐带绕颈时，缠绕方向的判断与头位脐带绕颈时相反，即:臀位脐带绕颈时，若血流方向为顺时 针走行，则脐带环绕方向均为从左侧向右侧;若血流方向为逆时针走行，则脐带环绕方向均为从右侧向左侧。? 横位脐带绕颈缠绕方向的判断与臀位的判断方法一致。 1(3(3 按脐带缠绕角度分型:依脐带蒂部(胎盘端)与脐带根部(胎儿端)所形成的角度，将胎儿颈周脐带分成5型，即:I 型(角度约≤180°，也就是脐带搭颈)、C型(角度> 180°、<36O°)、O 型(角度360°)、a型(角度>360°)、B型:脐带的远端走行在脐带的近端之下面，形成死套呈交锁状态。脐带绕颈的角度，由胎方位、胎盘位置及缠绕方向共同决定。缠绕角度代表缠绕程度，角度越大，程度越严重。 该分型诊断可规范脐带绕颈诊断现状，有利于超声诊断的规范化，可为临床医师提供形象、精细的脐带缠绕程度的 信息，提供有价值的诊断参考。同时，该分型为进行脐带绕颈的宫内复位干预治疗提供客观依据。 1(4 超声诊断脐带绕颈的干预措施脐带绕颈存在诸多弊端，有必要对其进行干预。通过拓展产科几十年来广泛应用的超声诊断技术平台，开展了一系列针对脐带绕颈缠绕方向、缠绕类型及宫内复位干预的研究。脐带复位原理:让脐带绕颈的胎儿作逆向脐带缠绕方向的旋转运动。 l_4(1 根据脐带缠绕的方向、缠绕类型，设计促进胎儿反方向旋转运动的孕妇卧姿，从而指导孕妇使宫内胎儿绕颈的脐带得以解脱。该项脐带绕颈宫内复位的干预方法，成功率达93(48%。 1(4(2 脐带绕颈干预措施的社会效益:脐带绕颈宫内复位干预方法的创立改变了胎儿脐带绕颈无干预措施的历史，可消除胎儿缺氧、宫内死胎的隐患，降低阴道助产率和剖宫产率，降低新生儿窒息发生率，从源头上控制导致小儿智力低下的脐带因素，从而使众多脐带绕颈的孕妇、胎儿受益，为新生命的诞生保驾护航，使胎儿的出生质量得以保障。对提高分娩安全性、提高产科质量、提高人口素质有积极作用。 1(5 超声诊断脐带绕颈的临床意义超声诊断能够反映胎儿脐带绕颈宫内的安危情况，提醒临床医师密切注意产程进展及胎儿缺氧情况，为临床医师观察产程、选择适当的分娩方式提供可靠依据。 1(5(1 超声诊断脐带绕颈对分娩方式的影响:脐带绕颈能否阴道分娩，与脐带的长度有关。若超声诊断脐带长度足够，缠绕不紧，则在胎头下降过程中，可不妨碍血液循环，不危及胎儿。如果超声诊断脐带相对过短，则可能牵拉胎头影响下降，引起脐血流受阻，导致胎儿宫内缺氧，使产程进展延缓，从而使阴道助产率及剖宫产率增加。国内多数学者? 认为，超声诊断单一脐带绕颈并非剖宫产指征，但有研究表明: 脐带绕颈后，第一产程和第二产程均显著延长，造成难产倾向、胎儿窘迫增加，因而剖宫产率和阴道助产率增加，剖宫产率达25%，阴道助产率达2O%，大大高于不绕颈者。国外学者”亦认为超 声诊断脐带绕颈可导致难产、产程延长、肩难产、新生儿颅内出血，也可导致阴道助产及剖宫产率升高。 1(5(2 超声诊断脐带绕颈对围产儿的影响:脐带绕颈一直被认为是导致胎儿窘迫、新生儿窒息的高危因素之一。国外报道也认为超声诊断脐带绕颈可导致胎儿窘迫、新生儿窒息，约22 的新生儿窒息，25%的重度新生儿窒息、2O%的新生儿死亡是由脐带因素引起。对围产儿的影响主要与脐带长度相对缩短及缠绕的松紧有关，而脐带长度产前超声无法准确测量，缠绕过紧者由于胎儿颈静脉受压或脐动脉血流受阻，进而影响到胎儿营养、氧气及二氧化碳等代谢物质的输送，使胎儿脑组织缺血缺氧，导致胎儿宫内窘迫、窒息、甚至死胎、死产，严重威胁胎儿、新生儿的安全。梁小玲等_1 研究表明超声诊断脐带绕颈1周胎儿窘迫、新生儿窒息发生率为12(6%，1(4%;绕颈2周为27(1%，17(0%;绕颈3周及以上为69(2%，53(8%;脐带绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息发生率成正比，导致胎儿窘迫发生率及剖宫产率明显增高。 1(5(3 超声诊断脐带绕颈的远期影响:脐带绕颈可使血液 循环受阻，影响胎儿的血液交换，可引起胎儿缺氧，容易造成日后智力损害，导致儿童智力低下。及春兰对脐带绕颈儿童进行智力测试发现，该人群智力水平明显低于正常出生儿童，提示脐带绕颈是引起儿童智力低下的重要原因之一，脐带绕颈的周数越多，智力损伤越重。赵桂英等也认为，脐带绕颈是严重威胁患儿的重要因素，因其发现所调查的智力低下患儿的影响因素中，有的仅有脐带绕颈唯一一个因素。 1(6 脐带绕颈具有易变性超声动态观察发现脐带绕颈易受羊水量、检查时点、胎方位等诸多因素影响。邓爱华_1 研究显示，羊水量增多时，易于发生绕颈;检查时点距分娩日越长，绕颈转变率越高。 谢玉珏研究表明脐带绕颈自行解脱的可能性在妊娠28,36、36,4O、16,28孕周分别为68(8%、27(1%，3(9%。脐带绕颈出现时间越早，绕颈周数越少，自行解脱可能性越高。 2 脐带血管的超声检测及其临床应用彩色多普勒超声技术可获得胎儿发育过程中的血流信息，对妊娠的进展和结局、胎儿宫内生长发育的情况做出判断，为临床提供异常妊娠的诊断和治疗依据。 2(1 超声检测脐动脉频谱脐动脉频谱是反映胎盘一胎儿循环血流动力学公认的有价值的参数，可以用来评估胎盘循环、确定异常妊娠、预测胎儿宫内发育迟缓、妊高征、羊水过少和胎儿宫内窘迫。 1978年Mc Callum 等首先建立了胎儿脐动脉多普勒频谱的收缩期峰值和舒张末期流速之比(S,D 比值)的正常标准。 S,D比值下降反映胎盘循环阻力下降，血流灌注量增加，母胎血液间物质交换量增加，以满足胎儿生长发育所需。但是，脐动脉频谱S,D比值的异常并不具有特异性，母亲方面的因素，如妊高征、糖尿病等，胎儿胎盘方面因素，如胎盘血管瘤、胎儿畸形、胎儿宫内 发育迟缓(ITUGR)等均可导致脐动脉频谱S,D 比值测量的异常。 2(1(1 血流正常的表现:正常妊娠时，孕早期脐动脉频谱特征呈收缩期单峰状，无舒张期血流信号，妊娠l1, 12周，脐动脉开始出现舒张期血流信号，血管阻力逐渐下降，在第22孕周以前，s,D值大于4(0，脐动脉血流波形变化不大。随着妊娠月份的增加，S,D值、RI和搏动指数(PI)值则逐渐下降。 2(1(2 血流异常的表现:妊娠15周仍未出现舒张期血流;妊娠中晚期出现舒张期消失(AEDV)或反向;S,D值增高:妊娠最末4周脐动脉S,D值>2(5O为正常值的最高限，S,D值>3(0为脐动脉阻力增高。 2(2 超声检测脐静脉频谱正常情况下脐静脉无搏动，随心脏搏动无周期性变化，平均流速为(18(37?8(49)cm,s。然而在胎动或胎儿呼吸样运动时，脐静脉血流频谱可出现波动。有研究发现在胎 儿右心衰竭时，脐静脉血流频谱出现周期性波动。 2(3 超声检测脐动脉、脐静脉内径用于筛查地中海贫血是近年来的研究成果，地中海贫血是我国南方省份的高发遗传病，发生率高达2O%，目前该病基本无法根治，世界上公认的首选对策是通过产前诊断淘汰受累胎儿以达到预防的目的。有关报道示通过超声测量脐动脉、脐静脉内径用于筛查地中海贫血。 2(3(1 超声检测脐动脉、脐静脉内径的方法:使用彩色超声诊断仪，探头频率:3(5,6(5 MHz，超声检测早孕期经腹部或经阴道，中晚孕期经腹部。清晰显示游离段脐带横断面后停帧，测量脐动脉、静脉内径，连续测量3次取平均值。 2(3(2 正常脐血管内径与孕周关系:超声检测胎儿脐动脉及脐静脉内径的正常参考范围[2 及其与孕周的关系是:脐带动脉及静脉内径的变化遵循胎儿的生长发育规律，随孕龄增大而增大。脐动 脉、脐静脉内径与孕龄呈正相关(动脉r=0(815，静脉r=0(906，P<O(05)。脐动脉与脐静脉两者内径也呈正相关(r=0(893，P=0(000)。脐动脉与脐静脉内径比值则呈负相关(r=0(455，P=0(000)。 2(3(3 地中海贫血胎儿脐血管内径与孕周关系:总的趋势为随孕周增加脐血管内径增宽，以静脉增宽明显，但离散度大(P>O(05)。 2(3(4 超声检测脐血管内径对地中海贫血诊断的价值:应用R0C曲线获得脐动脉、脐静脉内径对诊断地中海贫血截断值l2%，12,15舶周，脐动脉内径1(8O mm 时，灵敏度:83(3%，特异度:90(5%，脐静脉内径2(95 mm时，灵敏度:83(3%，特异度:95(2%;l5, 19周，脐静脉内径3(80 mm时，灵敏度:47(8%，特异度:85(4%。提示超声测量脐动脉及静脉内径对地中海贫血胎儿的早期筛查有较大价值，为产前早期筛查地中海贫血增加了超声新指标，并为临床进一步检查提供线索。 3 小 结随着超声技术的不断深入发展，拓宽了视野，拓展了诊断平台，对过去不能认识的事物有了新的视点，利用彩色多普勒超声识别血流方向的技术结合脐动脉的血流矢量进行宫内脐带绕颈的缠绕方向判断，为脐带绕颈的宫内干预治疗奠定了基础。在超声指导下主动干预，达到脐带绕颈宫内复位的治疗效果，以帮助降低胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生率，降低阴道助产率及剖官产率，解决困扰产科的难题。此外超声测量脐动脉及脐静脉内径对地中海贫血的筛查有较大价值，可作为筛查地中海贫血的超声检测新指标。综上所述超声检测胎儿脐带在临床中对提高分娩安全性、提高产科质量、提高人口素质等具有积极的重要临床意义和社会意义。 本文是由360期刊网整理发布的医学论文,感谢你的阅读