眼科常见病诊疗常规

眼科常见病诊疗常规 一、白内障 （一）术前检查和准备 1. 眼科入院常规检查 2. 验光（双眼） 3. 测双眼角膜曲率（电脑测量、手动测量相互参照，必要时可参考角膜地形图测量结果） 4. 眼科A/B超检查 5. 根据验光（包括对侧眼）和A超测量结果确定拟植入的人工晶体度数（注意A常数） 6. 必要时做眼视觉电生理检查（VEP、ERG、多焦ERG） （二）入院医嘱 长期医嘱： 眼科常规 三级护理 普食 盐酸左氧氟沙星眼液    0.1ml    点×眼    4/日 裂隙灯检查                  1/日 临时医嘱： 裂隙灯检查、视功能检查、小瞳孔眼底检查、非接触眼压检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、电脑验光、角膜曲率、黑白超声检查（单系统＋床旁）、医学影像工作站、A型超声波测厚、静脉抽血、血常规、凝血四项、尿常规、乙型肝炎面抗原、血糖、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、胸正位片、心电图 （三） 术前交待要点 1. 手术的目的是摘除混浊的晶体，植入人工晶体，提高视力。 2. 如同时伴有眼底病和其它眼病，术后视力提高不理想或不能提高。 3. 有可能不合适放人工晶体，最多见的原因是后囊破裂、悬韧带断裂，术中医生根据情况植入不同类型的人工晶体或不植入人工晶体。 4. 可能继发青光眼、视网膜脱离、角膜水肿失代偿和交感性眼炎，瞳孔可能变形。 5. 手术中若晶体核沉入玻璃体中，需尽快行玻璃体切除手术。 6. 术后如有晶体后囊混浊，影响视力者需激光治疗或再次手术。 7. 有继发眼内感染的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍极少数病人由于严重的感染，不仅视力丧失，重者还可能丧失眼球。 8. 极少数有眼内驱逐性出血的可能，导致术中眼压突然增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当场摘除眼球。 9. 术后人工晶体发生排斥反应或偏位，甚至脱落。 10. 术后可能仍有屈光不正，需要配带眼镜才能达到最好视力。 11. 若人工晶体脱落或偏位严重，继发青光眼、视网膜脱离、眼内炎等，需二次手术。 12. 术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 （四） 术前医嘱： 拟于明日×时×分在局麻下行×眼白内障超声乳化及人工晶体植入术 冲洗结膜囊 冲洗泪道 复方托吡卡胺眼液  0.1ml  点×眼  1次/5分钟×6次  术前30分钟 注：（1）若在全麻下手术，则需加开： 术前6小时禁食水 （2）术前一日准备好人工晶体 (五) 术后处理： 1. 术后3天每天换药，检查术眼视力，观察前房的炎症反应情况，有无前房出血和晶体皮质残留，虹膜有无后粘连，人工晶体位置有无偏斜，玻璃体是否混浊，眼底有无病变，眼压是否正常。 2. 术后全身使用抗菌素和术眼酌情球旁注射抗菌素和糖皮质激素3～5天，局部抗菌素和糖皮质激素点眼3～4周。 3. 术后根据术眼情况，酌情散瞳活动瞳孔。 4. 有结膜缝线者，第5天拆除结膜缝线。 5. 术前眼底情况不详者，术后详查眼底，有问题需对症处理。 6. 出院前查双眼视力、矫正视力、验光度数，详细记录在病历中。 二、青光眼 （一）术前检查和准备 1.眼科入院常规检查 （重点是视力、眼压和眼底） 2.房角镜检查 3.动态视野检查 4.UBM检查、眼轴测量 5.必要时查眼视觉电生理, 视盘扫描，视网膜视神经纤维 （二）入院医嘱 长期医嘱： 眼科护理常规 三级护理 普食 盐酸左氧氟沙星眼液    0.1ml    点×眼    4/日 裂隙灯检查                  1/日 视功能检查                  1/日 眼压                  1/日－2/日 毛果芸香碱眼液0.1ml 点×眼  3/日  噻吗洛尔眼液  0.1ml 点×眼  2/日 布林佐胺眼液  0.1ml 点×眼  3/日                  醋甲唑胺片      0.5  口服  2/日 曲伏前列腺素眼液0.1ml 点×眼  1/晚 复明片          5片        3/日 维生素C片      0.2        3/日 复合维生素B片  2片        3/日 临时医嘱： 裂隙灯检查、视功能检查、小瞳孔眼底检查、非接触眼压检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、房角镜检查、动态视野检查、A型超声波测厚、超声生物显微镜、静脉抽血、血常规、凝血四项、尿常规、性病两项、乙型肝炎表面抗原、血糖、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、胸正位片、心电图 急性闭角型青光眼急救程序 1. 一线药： 2% 匹罗卡品眼液  点1次/5分钟×6次  即 醋淡酰胺片      0.5    口服        即 50%甘油        50ml    口服        即 2.二线药：（一线药用后约2小时再测眼压，观察瞳孔，若瞳孔不恢复，眼压仍高者用。） 20%甘露醇注射液  250ml 快速静点 即 3.三线药：（二线要用后让病人解小便两次，约2小时再测眼压，眼压仍高者用。） 盐酸哌替啶针剂      50mg    非那根注射液        25mg 冬眠灵注射液        25 mg  肌注  必要时 4.急诊手术处理 （三）术前交待要点 1. 手术的目的是建立房水流出通道，降低眼压，阻止病变的发展，尽量保住现有视力。手术并不能使视力提高。 2. 术中视力突然丧失。 3. 术中出现眼内出血，术后前房积血、角膜血染可能 4. 术后前房延迟形成或无前房，继发虹膜睫状体炎、角膜水肿失代偿、能瞳孔变形。 5. 继发恶性青光眼、并发或加重白内障 6. 术后眼压控制不理想，还需长期配合用药或二次手术。 7. 有继发眼内感染、交感性眼炎的可能。 8. 术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命 （四） 术前医嘱： 定于×年×月×日×时×分在局麻下行×眼青光眼×××术 按内眼术前常规准备 注：（1）若在全麻下手术，则需加开： 术前6小时禁食水 阿托品注射液    0.5mg （ 0.01～0.05 mg/kg） 肌注 术前半小时 鲁米那钠针剂    0.1    （5～8 mg/kg）      肌注 术前半小时 （2）术前要准备好纤维缝合针线和其它必要器材 （五） 术后医嘱： 长期医嘱： 按内眼术后护理常规 二级护理 普食 青霉素钠针剂  80万u  肌注 2/日 典必殊眼液      点×眼    4/日 （或氟氯眼液  点×眼 4/日） 妥布霉素注射液  20mg （或庆大霉素 2万U） 地塞米松注射液  2.5mg  ×眼球旁注射 1/日 维生素C片            0.2          3/日 复合维生素B片        2片          3/日 复明片          5片        3/日 术眼大换药                          1/日 临时医嘱： 眼科显微器械使用    1次 10/0显微缝合线      1根 (六) 术后处理： 1. 术后5天每天换药，检查术眼视力，测眼压，观察前房深浅和炎症反应情况，有无前房出血，虹膜有无后粘连，观察结膜滤过泡大小、形态及有无漏液，晶体有无混浊等。 2. 术后全身使用抗菌素和术眼球旁注射抗菌素和糖皮质激素3～5天，局部抗菌素和糖皮质激素点眼3～4周。 3. 有结膜缝线者，第5天拆除结膜缝线。 三、眼球机械性损伤 （一）术前检查和准备 1. 眼科手术病人入院常规检查，测光感及光定位 2. 验光（对侧眼） 3. 眼科A/B超检查 4. 必要时急诊眼眶和头颅CT检查排除眼内、眶内异物和颅脑损伤 5. 必要时做眼视觉电生理检查 （二）入院医嘱 长期医嘱： 按眼科护理常规 三级护理 普食 安利眼液          点×眼    3/日 （0.25%氯霉素眼液点×眼    3/日） 裂隙灯检查                  1/日 测视力                      1/日 云南白药        0.5        3/日 维生素C片      0.2        3/日 临时医嘱： 眼科入院常规检查 血常规、血凝四项、尿常规、生化全项（部队病人查肝、肾功能和血糖）、澳抗、抗HIV 胸透、心电图 （三） 急诊眼球外伤缝合手术交待要点 1. 手术的目的是清理缝合眼球伤口，保持眼球的完整性，为二期治疗打下基础。 2. 术后视力提高不理想或不能提高。 3. 有继发眼内感染的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍极少数病人由于严重的感染，不仅视力丧失，重者还可能丧失眼球。 4. 术中有眼内大出血可能，导致术中眼压突然增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当场摘除眼球。 5. 若有眼球内异物、视网膜脱离、眼内大量出血、眼内炎、继发青光眼等，则需二次手术。 6. 术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 （四） 术前医嘱： 定于×年×月×日×时×分在局麻下急诊行×眼球伤口清创缝合术 按内眼术前常规准备 头孢唑啉钠皮试 （  ） 头孢唑啉钠针剂  0.5  肌注  即 注：若在全麻下手术，则需加开： 术前6小时禁食水 阿托品注射液    0.5mg （ 0.01～0.05 mg/kg） 肌注 术前半小时 鲁米那钠针剂    0.1    （5～8 mg/kg）      肌注 术前半小时 （五） 术后医嘱： 长期医嘱： 按内眼术后护理常规 二级护理 普食 生理盐水        250ml 头孢唑啉钠针剂  2.0  静滴  2/日 典必殊眼液      点×眼    4/日 （或氟氯眼液  点×眼 4/日） 妥布霉素注射液  20mg （或庆大霉素 2万U） 地塞米松注射液  2.5mg  ×眼球旁注射 1/日 云南白药              0.5          3/日 维生素C片            0.2          3/日 术眼大换药                          1/日 裂隙灯检查                          1/日 测视力                              1/日 间接检眼镜查眼底                    1/日 注：若头孢唑啉钠皮试过敏，则成人改用 环丙沙星注射液 0.2静滴  2/日 儿童改用红霉素20～30mg/kg (每100mg加生理盐水100ml)静滴  2/日 或其仙 10mg kg (每100mg加生理盐水100ml)静滴  2/日 临时医嘱： 眼科显微器械使用  1次 10/0显微缝合线    1根 （六）术后处理 1. 术后5天每天换药，检查术眼视力，观察伤口是否封闭，伤口缘是否对合好，缝线有无脱落，前房深浅和炎症反应情况，有无前房出血，虹膜有无后粘连，晶体有无混浊，玻璃体有无出血，眼底视网膜有无脱离和裂孔，测眼压。 2. 术后全身使用抗菌素和术眼球旁注射抗菌素和糖皮质激素3～5天，局部抗菌素和糖皮质激素点眼3～4周。 3. 有结膜缝线者，第5天拆除结膜缝线。 眼前房出血急救： （一）半卧位，卧床休息，应≥7天 （二）双眼包扎 （三）止血药： 1.云南白药  0.5                3/日 2.安络血  10～20mg  肌注    1/日 3..止血敏  0.25～0.5    肌注    1/日 （四）手术干预 1. 有产生角膜血染，继发青光眼、视神经萎缩或角膜周边全粘连可能的。 2. 出血为二级，血平面超过瞳孔水平，经过2-3日治疗，未发现血水平下降时，应做前房穿刺术。 四、视网膜病不需手术者 （一）入院检查 1. 眼科非手术病人入院常规检查 2. 散瞳详细眼底检查（包括直、间接眼底镜检查和三面镜检查），绘制眼底像（包括对侧眼）。 3. 电脑视野、 4. 眼底荧光造影检查 5. 必要时查眼科A/B超检查、视觉电生理 4.必要时化验血凝四项 （二）视网膜中央动脉阻塞急救处理 1. 血管扩展剂 （1）硝酸甘油      10mg    舌下含服  即 （2）妥拉苏林注射液  12.5mg （或25mg） 2%普鲁卡因注射液 0.3ml          ×眼球后注射  1/日 （3）烟酸片    50～100mg    口服    3/日 （4）生理盐水  250ml 罂粟硷    30～60mg    静滴  1/日 2. 降眼压 （1）醋氮酰胺片  0.25        口服  2/日 （2）按摩眼球15分钟 3.给氧 3. 纤溶制剂（纤维蛋白元正常者用） 尿激酶针剂        5000～10000u 10%葡萄糖注射液          250ml    静滴  即 若纤维蛋白元 ≤ 200mg/  停药 4.其它：阿斯匹林片    0.3        口服    3/日 潘生丁片      25～50mg  口服    3/日 葛根素注射液 400mg 生理盐水    500ml    静滴              1/日 （三）视网膜中央静脉阻塞治疗 1. 纤维溶制剂（纤维蛋白元和凝血酶元时间正常者用） 尿激酶针剂        5000～10000u 10%葡萄糖注射液          250ml    静滴  1/日  ×5～10天 或 生理盐水        250ml 腹蛇抗栓酶针剂  40 IU  静滴  即 （再查纤维蛋白元 ，当纤维蛋白元上升至 150mg后，给予第二次治疗，3次为一疗程） 2.抗血小板聚集药 阿斯匹林片    0.3        口服    3/日 潘生丁片      25～50mg  口服    3/日 3.活血化瘀 川芎嗪针剂      40～80mg 10%葡萄糖注射液    250ml    静滴  1/日  ×10天 或 复方丹参    8ml 10% 葡萄糖注射液    静滴      1/日  ×10天 4. 眼底激光治疗 5.其它 （1）降眼压：醋氮酰胺片  0.25        口服  2/日 （2）糖皮质激素治疗 （适用于青年患者，因其主要病因是炎症） 强的松片  10mg  3/日 （3）促出血吸收 安妥碘注射液  2ml    肌注  1/日  ×10～20天 （4）高压氧治疗（适用于黄斑囊样水肿者） （四）静脉周围炎的检查和治疗 1. 入院检查 （1）视网膜病非手术病人常规检查 （2）PPD试验 ，抽血查抗“O”，类  风湿因子尽量明确病因 （3）请口腔、耳鼻喉科会诊查病灶 1.一般治疗 突然大出血者： （1） 卧床休息，半卧位， （2） 包扎双眼 （3） 云南白药  0.5    3/日 陈旧性出血者： 安妥碘注射液  2ml  肌注  1/日 2. 查明原因，针对病因治疗 3. 眼底激光治疗 4. 其它辅助用药 芦丁片    20mg    3/日 维生素C片 0.2      3/日 中药治疗 5.玻璃体大量出血者：玻璃体切割手术 (五)中心性浆液性视网膜脉络膜病变的治疗 本病是一种自限性疾病，有自愈趋向，各种治疗效果很难评价，药物治疗可缩短病程。 1.血管扩展剂： 烟酸片    1.0      3/日 芦丁片    20mg    3/日 地巴唑片  妥拉苏林注射液    12.5mg （或25mg） 2%普鲁卡因注射液  0.3ml            ×眼球后注射  1/日 或1/2日 2.改善局部循环 灵光注射液      1ml  患侧太阳穴皮下注射  1/日  10日一个疗程 3.神经营养和支持疗法 维生素B1片    20mg  3/日 维生素C片    0.2    3/日 肌苷片        0.4    3/日 5. 中药治疗：早期可用五苓散加减，后期水肿消退后，可用明目地黄丸。 6. 眼底激光治疗  可选择性地应用氩激光或氪激光封闭中心凹渗漏点，可加快病情恢复。 （六）中心性渗出性视网膜脉络膜炎检查和治疗 1. 检查 眼底病人常规检查 PPD试验  2. 治疗 （1） 疑有结核，抗结核治疗3周（用药请呼吸科会诊），无好转，放弃用药 （2） 疑为其它炎症 强的松片  20mg    1/日 消炎痛片  25mg    3/日 3. 激光治疗 封闭位于中心凹外新生血管 五、慢性泪囊炎手术治疗 （一）术前检查和准备 1.眼科手术病人入院常规检查 1. 泪囊造影（泛影葡胺） 2. 抗生素冲洗泪道3天 3. 外眼术前准备，剪鼻毛 4. 丁卡因麻黄素纱条填塞鼻孔 术前半小时 5. 术前止血药 立止血  1ku  肌注 术前 30分 或 止血敏 250mg 肌注 术前30分 7.美兰注射液0.5～1.0ml泪囊内注射（染色以标记泪囊，便于术中识别）。 8.器械准备： 额镜、鼻镜、枪状镊、骨凿、颅骨咬骨钳、骨膜剥离子、泪囊手术切口撑器、泪囊保护器 （一） 慢性泪囊炎手术术式选择（泪道探通冲洗2-3次无效者） 1鼻腔泪囊吻合术 1. 泪囊摘除术（适于年老体衰，手术耐受性差者；二次手术者；泪囊过小者） （二） 鼻腔泪囊吻合术术前交待要点 1.手术的目的是将在泪囊和鼻腔之间建立通道，使泪道通畅，消除症状。 2.术中、术后伤口和鼻、咽出血。 2. 术中鼻粘膜损伤严重，泪囊粘膜和鼻粘膜无法吻合，需要改为泪囊摘除手术。 3. 术后复发，仍有眼角溢泪、溢脓，泪道又发生堵塞，需二次手术。 5术后瘢痕影响外观。 6.术后伤口继发感染。 6. 术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 （三） 泪囊摘除术术前交待要点 1.手术的目的是将在泪囊摘除，清除感染灶，消除溢脓症状，并不能完全消除溢泪。 2.术中出血。 3.术后瘢痕影响外观。 4.术后伤口继发感染。 4. 术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 （五）鼻腔泪囊吻合术术后处理 1.抗生素眼液点术眼眼  3/日 2.麻黄素滴鼻液点手术侧鼻 3/日 3.术后第2天开始换药，氯霉素眼液 冲洗术眼泪道  1/日 4.术后第5天拔出泪囊鼻腔引流条，拆除皮肤缝线。 （四） 泪囊摘除术术后处理 1.抗生素眼液点术眼眼  3/日 2.术后第5天拆除皮肤缝线。 六、青光眼排除检查 （一） 眼科非手术病人入院常规检查（重点是视力、眼压和眼底） （二）房角镜检查 （三）电脑视野检查 （四）必要时查眼视觉电生理, 视盘扫描，视网膜视神经纤维分析 （五）怀疑是开角型青光眼者做如下试验： 1.24小时眼压测量 上午：5，7，10点， 下午：2，6，10点 日差<5mmHg ——正常 日差>8mmHg——病理性 2.压迫试验 先测基础眼压P0 用Bailliart氏视网膜动脉血压计放在外直肌附着点处，加50克压力，持续4分钟后 在测眼压Pd 代偿值（△V/ P0）<0.3  (阳性) <1. 3～0.5(可疑阳性) 压出率（OF）=100×(P0- Pd)/ P0 >30%为正常 3.饮水试验 清晨空腹，平 卧，表麻后测眼压，并记录；5分钟内一次饮水1000ml，饮水后20分钟复查眼压。（还有一种做法是饮水后15分钟测一次眼压，共测5次）。 眼压差>8mmHg, 最高眼压>30mmHg, 饮水后C值<0.13  P0/C>130为阳性 （五） 怀疑是闭角型青光眼者做如下试验： 1. 暗室试验： 病人于暗室中俯卧60～90分钟， 眼压升高≥8mmHg ，房角关闭 （+） 2.俯卧试验： 病人俯卧60分钟 眼压升高≥8mmHg      （+） 3.暗室+俯卧试验 先测眼压，暗室俯卧于床上1小时，眼球要睁眼，不能压迫眼球，不能入睡（也可坐在椅子上，低头位，前额置于椅背上），1小时后，眼压升高≥8mmHg ，或眼压>30mmHg房角关闭 （+） 4.散瞳试验：