腹腔镜全子宫切除术的手术技巧

腹腔镜全子宫切除术的手术技巧 【摘要】 目的 腹腔镜全子宫切除术的手术技巧,尤其是LigaSure在此手术临床 应用的价值,省时,损伤小,无出血,无并发症的发生。方法 回顾2005年6月至2008年6 月本院妇产科为356例患者施行腹腔镜全子宫切除术,近2年腹腔镜全子宫切除术,全部使用 LigaSure的临床资料。结果 手术开展初期,未使用LigaSure发生并发症10例,7例及时采取 措施治愈,3例中转开腹治愈,余手术效果均满意。手术时间由最初的最长6 h,平均4 h,近2 年应用LigaSure后平均手术时间为1.5,2 h,最短40 min,损伤小,无出血,无并发症发生。 手术效果非常满意。结论 应用LigaSure在腹腔镜全子宫切除术的临床价值很高,省时,无出 血,无并发症,术后恢复快,充分体现全子宫切除术在腹腔镜下完成的可行性,同时也体现了微 创手术在妇产科领域的优势。 【关键词】 全子宫切除术;腹腔镜术;LigaSure LaparoscopyOperatedtechnicality of hysterectomy CUI Shu-ping,JIAN Li-xia,LI Qiu-xia. Mei He Kou City Hospital,Mei He Kou,Ji Lin135000 China 【Abstract】 Objective To summarize the laparoscopy operated technicality of hysterectomy,especially the value of clinical use LigaSure at this operation,save time,no blood, no complication.Methods The study included 356 patients who was given the operation of hysterectomy from June 2005 to June2008.Recently this two years,all operate of laparoscopy hysterectomy, LigaSure all were used.Results Initial stage of the operation we had 10 complication.Because we took emergency effective measures,7 of this complications were cured.3 of the complications were changed to common operation.The others operated effect were all satisfied.Because we used theLigaSure, the operation time from longest 6 hours,average 4 hours reduced to average 1.5~2 hours no blood, no complication.The operated effect were all satisfied.Conclusions LigaSure being used in operate of laparoscopy hysterectomy have important value,savig time,no blood, no complication, after the operation, resume is faster.This can full shows the feasibility thatoperation of hysrerectomy is finished by laparoscopy.And this can shows the superiority ofmicro operation at Gynecologic field. 【Key words】 The operation of hysterectomy;Laparoscopy; LigaSure 2005年6月至2008年6月本院妇产科为356例患者施行腹腔镜全子宫切除术,后2年均 使用LigaSure完成,效果很好,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 患者年龄45,68岁,平均48.5岁。手术指征:子宫肌瘤246例,子宫肌腺 症69例,功能失调性子宫出血27例,宫颈CINIII级9例,多发宫内膜息肉合并宫颈糜烂5例。 其中89例有合并症(合并糖尿病36例、甲低3例,肝病6例,贫血 20例,各种心脏病8例,高 血压16例)。 1.2 手术方法 均采用气管插管全麻,患者取头低臀高膀胱截石位。根据宫颈大小选择不同型号的杯状举宫器。腹部做4个小切口,A切口为脐部10 mm切口,置入10 mm腹腔镜;B、C为左右麦氏点10 mm、5 mm小切口;D切口耻骨联合上3 cm、偏左3 cm,5 mm小切口,置入手术器械。先由助手将子宫举起,探查子宫及双附件情况,如有粘连可用双极电凝,松解粘连。附件处理如果患者需要保留附件,则将卵巢固有韧带、输卵管峡部、圆韧带用LigaSure切断;如果不需要保留卵巢,则将骨盆漏斗韧带及圆韧带用LigaSure凝切,断开。LigaSure断阔韧带,切口下缘到膀胱腹膜反折水平即可。用LigaSure钝性分离膀胱腹膜反折,并下推膀胱,至举宫杯上缘下1 cm,分离后用LigaSure切断反折腹膜,用LigaSure分离余下的阔韧带后叶并切断,充分暴露子宫动静脉,用LigaSure在子宫峡部紧贴宫颈切断子宫动静脉。同时用LigaSure切断主韧带骶韧带至杯缘下1 cm,用双极电凝在杯缘上口电凝一周,然后用单极电凝钩在电凝带上环型切开穹隆将全子宫自阴道取出。用1号华力康连续扣锁缝合阴道断端,查无出血再连续缝合盆腔腹膜。 2 结果 手术开展初期,未使用LigaSure,使用单双极时发生并发症10例,术中处理子宫动脉出血3例,处理主韧带出血2例,术中出血5例,均因使用双极,超声刀止血不彻底所致,2例及时采取措施镜下缝合止血治愈,3例采取措施无效,中转开腹治愈。术后血尿3例,经延长导尿时间,用止血药,输液治愈,术后尿潴留2例,经服中药,导尿,针久,按摩,理疗综合治疗治愈。手术时间由最初的最长6 h,平均4 h,后2年应用LigaSure后平均1.5,2 h,无出血,损伤小,无并发症发生。手术效果非常满意。 3 讨论 讨论腹腔镜全子宫切除手术中手术技巧 3.1 LigaSure霸王止血 LigaSure,全称LigaSure Vessel Sealing System。中文 :结扎速血管闭合系统。能够有效的闭合直径为1,7 mm血管,而且它所作用的闭合带能够承受正常人体3倍心脏收缩压的压力。这种设备能够提供精确的能量输出,结合血管钳口的压力,将胶原蛋白与纤维蛋白闭合为一道血管墙,产生半透明状的、永久性的、几乎没有粘连、碳化的闭合带。对于邻近组织的热量传导在0.5,2 mm之间。由于结扎束血管闭合系统问世,腹腔镜下传统的血管闭合方式,包括钛夹、缝钉、缝线、超声闭合、单极或者双极闭合止血方法等受到了极大的挑战。对于7 mm以下动、静脉血管的处理,就可轻而易举的完成。它无需切开和剥离组织而可以直接闭合组织束,只有极小的热扩散(侧向热传导距离1,2 mm),无或极少粘连和焦痂,体内无异物存留,可以极大的缩短手术时间,减少出血。本研究356例其中234例使用LigaSure完成。整个无明显出血,只是开皮进鞘卡时出1,2 ml,切开穹隆时出血1,2 ml,各别手术处理子宫动脉时有少许出血,整个手术出血平均5,20 ml,手术平均时间约1.5,2 h,手术效果明显优于开腹手术。 3.2 附件处理 在处理宫角部组织时,要特别注意位于其中的子宫动脉到卵巢及输卵管分支,及其伴行静脉。静脉位于腹膜下,如不注意,容易撕破而引起出血。一但出血则止血比较麻烦。因此,在切断这些结构时,使用LigaSure可离宫角远些,将血管凝固,闭合,切断并不出血。助手只要举宫到位,不要钳夹宫角组织,以免出血。如举宫暴露不好,也不要钳夹宫角组织达到暴露的目的,用剥棒钝性压迫暴露,切忌钳夹暴露,以免出血。 3.3 阔韧带处理 分离阔韧带时可将前后叶一起切断而不必分开,切口下缘到膀胱腹膜反折水平即可。注意勿伤及子宫血管。输尿管也不必分离出来。如肌瘤位于阔韧带内,则需要将 阔韧带前后叶腹膜打开,贴着肌瘤面将腹膜推开,游离出肌瘤,这样输尿管就会推到盆壁侧而不致损伤。 3.4 膀胱腹膜反折 直接用LigaSure分离膀胱腹膜反折并凝切反折,并用LigaSure钳钝头下推膀胱至杯缘下1 cm,一般不出血,如有小血管出血,可用双极电凝止血。注意宫颈两侧不必推得太远,以免引起出血。 3.5 子宫血管的处理 子宫血管处理是全子宫切除术的难点,应用LigaSure直接凝切子宫动静脉血管,简单易行,效果最佳。手术技巧:子宫动脉暴露清楚,LigaSure钳头直接顶住近宫颈峡部,凝2,3次,切开,如没有断透其血管分支,可再次断一次,直至断完,不出血,或少许出血。用LigaSure断子宫动静脉较其他传统办法如双极、PK刀、超声刀、缝合处理子宫动静脉,既大大节省了时间,又不出血。LigaSure是妇产科医生的得力助手。 3.6 宫骶韧带及主韧带切断 以往多采用超声刀将韧带切断,虽然切割组织较慢,但止血效果不好,偶尔有大出血。这2年来,均使用LigaSure直接凝切,止血效果非常好。同时经济上又有很大节约。手术技巧:因为有举宫杯,举宫杯上缘为标志,宫骶韧带及主韧带不要切的过多,略过杯口上缘为妥。减少出血,避免肠管损伤,有利于肠功能的恢复。 3.7 穹隆切开 手术技巧:为了减小出血,在举宫杯上缘用双极电凝,电凝出一欲切带,即穹隆变薄,再用单极电凝按电凝带切开穹隆。 3.8 经阴道取出子宫 手术技巧:如果肌瘤较大,可镜下核瘤减体取出,也可利用阴道后三角较宽,将较突出的大部分旋转到后面,并向外牵拉,从阴道核瘤减体取出。注意不要损伤阴道壁。 3.9 缝合阴道壁及膀胱反折腹膜 镜下缝合阴道壁一定要全层,同时注意主韧带,子宫动静脉是否有出血。甲硝唑联合庆大霉素注射液冲洗后再缝合膀胱反折腹膜。 随着腹腔镜妇科手术技术的日益娴熟及手术器械的不断更新,腹腔镜手术不仅广泛用于治疗妇科良性肿瘤,而且还拓展到了恶性盆腔肿瘤。腹腔镜子宫全切,次全切乃至广泛,次广泛子宫切除已全面展开。但是笔者的体会是腹腔镜全子宫切除术,只有掌握以上手术技巧,使用LigaSure,手术显得相对简单,省时,省力,不出血,无并发症。既达到全子宫切除的目的,又更多地保留健康组织。与开腹全子宫切除手术相比,出血明显减少,损伤小,肠干扰轻,术后恢复快,肠功能恢复快,住院时间短,倍受同行喜欢。LigaSure的使用,充分体现全子宫切除术在腹腔镜下完成的可行性及优越性,同时也体现了微创手术在妇科领域的优势。 参 考 文 献 [1] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社,2006:287-289. [2] 沈进,陈丽杰,席雅琳,等.腹腔镜手术在妇科疾病诊治中的应用。腹腔镜外科学杂志,2008,13(2)106. [3] 姚书忠.中山大学附属第一医院,腹腔镜全子宫切除术的应用,吉林省妇产科学会第十四次围产医学第六次学术会议.论文汇编,2007:26-28.