精神残疾评定表

精神残疾评定 表4 贴照片处 ,2寸白底 中华人民共和国残疾评定表 近照, ,甘肃省, ________市(州)_____县(市、区)______乡(镇、街道)______村(社区) 申请人姓名 申请人身份证 残疾类别 残疾等级 致残主要原因,不超过两项, 1.遗传 7.发育畸形 12.交通事故 2.脑疾病 8.营养不良 13.其他外伤 1. 一级 3.内分泌障碍 9.母孕期外伤及物理 14.中毒与过敏反应 2. 二级 4.惊厥性疾病 伤害 15不良社会文化因素 3. 三级 5新生儿窒息 10.产伤 16.其他 智力 4. 四级 残疾 6.早产、低体重和过期产 11.工伤 17.原因不明 发展商,0-6岁,, 1. ? 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度 智商,7岁以上,, 1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度 适 应 性 行 为, 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷 1.一级 1. 痴呆 6. 分裂情感性障碍 12. 孤独症 2.二级 2. 其它器质性精神障碍 7. 其它精神病性障碍 13. 癫痫 精神 3.三级 3. 使用精神活性物质所致8. 心境障碍 14. 其他 残疾 4.四级 的障碍 9. 神经症性障碍 15. 原因不明 road days original-Grand floor 28 26 5 4 4 8 road five-star Village-South door bridge 30 11 15 10 5 9 road Salt ping BA-Dong Zi mouth 38 22 7 6 6 13 Road wuliangye global group-South Shang ferry 32 30 6 3 7 14 road three in the-Grand floor 4. 精神分裂症 10. 行为综合征 5. 妄想性障碍 11. 人格障碍 WHO-DAS II分值, 级别, 1. 一级,? 116分 2. 二级,106-115分 3. 三级,96-105分 4. 四级,52-95分 残疾特征和直观评定意见, 县,市、区, 级残联 评定结果 残疾类别, 残疾等级,大写,, 评定人签字: road days original-Grand floor 28 26 5 4 4 8 road five-star Village-South door bridge 30 11 15 10 5 9 road Salt ping BA-Dong Zi mouth 38 22 7 6 6 13 Road wuliangye global group-South Shang ferry 32 30 6 3 7 14 road three in the-Grand floor 评定意见, 指定医院 评定结果 残疾类别, 残疾等级, 评定医师, road days original-Grand floor 28 26 5 4 4 8 road five-star Village-South door bridge 30 11 15 10 5 9 road Salt ping BA-Dong Zi mouth 38 22 7 6 6 13 Road wuliangye global group-South Shang ferry 32 30 6 3 7 14 road three in the-Grand floor 医院公章 年 月 日 初审意见, 审核意见, 县(市、区) 市,地,级 级残联初 残联审核批 审 意 见 初审人, 准 意 见 审核人, 盖章 盖章 年 月 日 年 月 日 备注 road days original-Grand floor 28 26 5 4 4 8 road five-star Village-South door bridge 30 11 15 10 5 9 road Salt ping BA-Dong Zi mouth 38 22 7 6 6 13 Road wuliangye global group-South Shang ferry 32 30 6 3 7 14 road three in the-Grand floor