心脑血管疾病用药知识问答

心脑血管疾病用药知识问答 心血管病合理用药系列问答 (1-10) 顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 1:高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意 1)明确诊断 科学评估:病情危险, 效/险和效/价比值, 指导+病人的意向性, 制定与施行合理的临床决策. 2)危险性分层 综合评估上述信息后, 高,中,低危险性分层, 制定个性化治疗. 3)掌握有证据的心血管药物群特点 包括:他汀类,贝特类,普利类,洛尔类,地平类,沙坦类等. 药物的种类效应,个药效应. 选择合适的药物及用法. 4)注意将指南与经验相结合. 要达标, 多尽早用?2种降压药; 选RAS拮抗剂(ACEI /ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药, 利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药, 顽固性高血压可试用更多药物合用. 5)正确测量与评估血压的变化. 2:高血压合理选药的 基本原则 (1)落实指南,把握方向,具体病人具体分析: 全面评估病情及危险因素,用药等,科学决策,制定合理用药方案, 长期坚持之. (2)治疗程度与病情轻重相匹配: 越危险越应强化降血压, 如合并冠心病等危症:160/100 mmHg,?2药小剂量合用,尽快达标,摸索维持方案. (3)特定人群勿将血压降至过低(3-4mg/dl)和血钾较高(>5.5mg/dl)严重肾功能不全患者. (b)ACEI优先适应证: 心力衰竭,左室肥厚, 左室功能异常,心肌梗死后, 糖尿病肾病,非糖尿病肾病, 颈动脉粥样硬化,蛋白尿/微量蛋白尿, 心房颤动和代谢综合征等. (c)ARB优先适应证: 老年,糖尿病,肾功能不全,脑卒中,冠心病和心衰,房颤,代谢综合征. (d)利尿剂是最佳配角,可增加30-50%的降压幅度,还能加快达标. (e)Beta阻滞剂 单独降压幅度较小,最适合用于: 高血压合并心衰,心梗, 冠心病心绞痛,心肌病, 以及各种心跳快的情况等. (3)掌握各种疾病的个性化特点: 强)适应证. 即用于优先( 熟知降压疗效依赖于: 降压幅度,基线血压, 危险程度,并发症及合并症, 降压对象等. 5:高危人群: 冠心病及其等危证 选药的针对性如何把握 冠心病等危症包括: (1)有临床现的各种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中,周围动脉疾病,腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等. (2)糖尿病. (3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当,或心梗或死亡的10年危险>20%. 举例: 一男性,45岁,高血压5年,最高180/120 mmHg,忽高忽低160-150/100-90 mmHg;心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm, 空腹血糖6.7 mmol/L,尿蛋白(+),吸烟20年,30支/日,大量饮酒. 诊断:高血压3级,极高危. 药物治疗:阿司匹林100 mg,Qd;替米沙坦80 mg,Qd;氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5 mg,Qd;尼群地平10 mg, Tid; 2周后,1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg .配合生活方式改善,血糖5.9 mmol/L,尿蛋白(-),且已戒烟,限酒. 思路分析: (1)因该患者为心血管病极高危病人, 故应用证据多,耐受性好的替米沙坦,最长效的ARB,维持24小时, 又减轻左室肥厚,保护心,肾功能 和减少蛋白尿,经肾排代谢1%-2%, 还激活PPARγ(30%), 改善糖,脂代谢及心梗二级预防 . (2)加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦, 对血糖,血脂影响小. 硝苯地平与利尿剂合用不作推荐,不如ACEI/ARB合用利尿剂. 前者更加激活交感神经和/或RAS系统;而后者优势互补,使神经内分泌平衡. (3)因该患者血压难控制, 故合用尼群地平片,三联用药. 一般情况,应选最新的,最合适的指南推荐用药,据个性化合理配伍新复方. (4)另外,指南早已强调,一般不用短效硝苯地平,因对心血管高危者长期预后有害. 阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件,但比其他β阻滞剂和/或ACEI /ARB的疗效较差. 更好的,价廉的药,为何不优化应用 (5)合用阿司匹林 协同预防心脑血管病的发生/发展. 中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人,即相当于3个危险因素. 应该重视血压与血脂同时达标治疗. (6)值得强调, 降压达标(<130/80mmHg)同时,应使血脂,血糖,体重,生活方式等也达到理想水平. 提倡"五达标",即全面控制心血管病的多重危险因素. 对心血管病高危人群, 6:中危人群: 三高,吸烟及肥胖患者 如何选药 举例: 男,75岁,高血压30年,已戒烟15年, 正服"复降片"2片 Bid. 体检:BP 160/60 mmHg,HR 92次/分,血糖5.3mmol/L,血脂:血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG 260mg/dL (2.0mmol/L). 诊断:高血压3级(中危患者),血脂异常(中危患者),混合型. 药物:阿司匹林100 mg Qd,血脂康 0.6 Bid,氨氯地平 5 mg Qd,比索洛尔(康忻)2.5mg Qd. 4周后,血压150/60 mmHg ,HR 72次/分;血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L). 思路分析: 针对性不强,药效不稳,未能全面达标,对预防心脑血管病发生/发展证据较少,(1)调药前处方, 效益较低. (2)使血压接近达标(150/60 mmHg ),尤其对高龄老年,低压较低,且中危患者,故血压也基本达标.但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压<140/90 mmHg,中青年<130/80mmHg. (3)调脂降压要联动, 因该患者为中危高龄病人,故用既有证据,又较安全的血脂康调脂,使LDL-C温和达标(<3.1 mmol/L),同时使TG 和HDL-C 达标. (4)合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展. (5)中低危患者,降压,调脂治疗达标较宽松,尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性. 同时兼顾效益与风险,选择合适的药品与合适的剂量. (6)长期应用安全性较好的药物. (7)提高用药效率, 应该一药多效,合理配伍, 使疗效协同,副作用互相抵消或减少. 7:收缩期血压升高 为主的患者 选药时注意什么 (1)目前指南上所推荐的五大类降压药,都可以既降收缩压,又降舒张压, 但有些侧重.其中的钙拮抗剂(CCB)和噻嗪类利尿剂,对单纯性收缩期高血压效果更好些. (2)单纯性收缩期高血压 多发生于老年人,反映了动脉硬化,血管缺乏弹性的特点, 即收缩压增高明显,而舒张压过低,脉压加大. 因此,某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压, 即收缩压高估,舒张压往往低估. (3)心脑肾重要器官的有效供血, 需平均中心动脉压60-70mmHg以上, 若BP140/50mmHg时,其平均动脉压为72 mmHg,可满足心脑肾有效供血. 若年龄大,心律慢(50bpm左右),或合并血管狭窄性缺血时,需更高的血压才能满足供血. 故降压需要把握好适度,不宜过低. (4)对于中老年高血压病人, 后者抵消前者的水肿副作用,不会过度反射性增高交感神经和CCB可以合用噻嗪类利尿剂, RAS系统活性. 如血压控制仍不理想,可再加用RAS系统拮抗剂ARB/ACEI. 8:舒张期血压升高为主的患者选药时注意什么 (1)所推荐的五大类降压药,都可以既降收缩压,又降舒张压. 其中RAS系统拮抗剂ARB/ACEI,对以舒张期高血压为主者效果更好些. (2)以舒张期高血压为主患者 中青年多见,反映了动脉血管痉挛,血管阻力增高的特点,收缩压增高不显,舒张压过高,脉压缩小. 患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致,故选择以RAS系统拮抗剂为主,合用小剂量利尿剂效果更佳. 若心率过快,且有强适应证,合用Beta阻滞剂.仍未达标,可合用CCB. (3)多药小剂量配用 比单药量用足更好些 优势互补. 可以扬长避短, (4)中青年高血压患者, 若合并代谢综合证,使用RAS系统拮抗剂有一定的改善作用, 不必担心小剂量利尿剂的副作用. 若无强适应证,不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂(阿替洛尔)来控制血压. (5)有些人经过规律治疗和/或改善生活方式后,若血压偏低时(<100/60 mmHg)且伴有头晕不适, 可先缓慢减量配角药(利尿剂).保留证据较好的降压主药. 9:降血压如何 少担风险多获效益 (1)高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素,尤其在中国一个高血压等于3个其他危险因素, 若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生/死亡事件增加5-7倍. 只要高质量,高效率控制血压,就能使心脑血管病的事件减少30-50%, 可见血压平稳,持续达标能够显著降低疾病的这个最大风险. (2)目前达标率太低,人群达标率不足10%,门诊也不足50%, 原因必须改进:提高认识,增加顺应性,医患配合,扩大接受治疗率等措施外, 值得强调的是:规范医疗,合理用药,长期坚持,全民防控,预防为主. (3)规避药物不良反应这个小风险, 有人过分担心没必要,说明书的不良反应毕竟是小概率,不严重的, 只要规范用药,定期复查一般可以避免严重不良反应,即便如此若早期发现,及时处理后完全是安全的. 否则,药监局会让它出局的. (4)规范用药,少担风险多获效益. 牢记:按公认指南办事,结合病人的具体情况,进行科学的临床决策; 对于可用可不用,无证据的疗法不用;能少用者不多用; 必须应用者,你不能不用. 有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险,是值得的; 承担大风险获得小效益的事决不能干! 10:降血压如何 少花钱多办事 (1)国际上已经公认,越早期发现,早期治疗,所花费越少,疗效越好. 所以,对于高血压防治的战线应该下放至社区,前移到预防. 有人发现,如在预防投入1块钱,在早期治疗需要10元,如防治不力待到疾病晚期可能花费100元也解决不了问题. (2)要注意效价比,用1块钱解决1块钱的问题. 避免越便宜越好,越贵越好误区. 如早期专拣便宜,短效,甚至已淘汰或毫无证据的药物,使高血压控制不力,心脑肾未能保护,心脑血管病无法避免,小病变成大病,从健康,花费以及生产力等方面蒙受着更大的,也许不可弥补的损失,这纯属"吃大亏占小便宜".! (3)根据病情需要和承受力制定方案. 如,1)既便宜又体现指南的高血压处方:卡托普利25mg tid,尼群地平10mg tid,氢氯噻嗪12.5mg qd. 每天1角钱左右可使大部分高血压控制,而且这些药还未过时,比所谓的40年前的很古老的" 还便宜许多! 复降片" 2)若病情需要,且经济条件较好者, 最好选用长效,保护心脑肾证据更好的降压药作为主药,如半衰期长的ARB,与较好的长效CCB(氨氯地平)合用, 为尽快达标,可据需要短期或长期合用利尿剂辅助疗效. 3)介于上述两种情况之间,从RAS系统拮抗剂或长效CCB中选择一个较好的主药,配合另一个便宜的国产药,费用也合理. 但注意选有循证证据的,信誉和质量好的大企业的药物,质量第一. 经过优胜劣汰,才能远离"三鹿牌降压片"的陷阱,明明白白吃放心药. (4)有钢用到刀刃上, 在危险因素阶段就使血压,血脂,血糖等高质,高效控制在理想水平; 不要坐等到了心梗,心衰,脑梗,瘫痪等疾病晚期,才大把大把花冤枉钱. 须知疾病晚期,"神仙"来了也无用啦,只能几百万买几天生活质量极差的痛苦生涯.文 - 汉语汉字 编辑词条 文，wen，从玄从爻。天地万物的信息产生出来的现象、纹路、轨迹，描绘出了阴阳二气在事物中的运行轨迹和原理。 故文即为符。上古之时，符文一体。 古者伏羲氏之王天下也，始画八卦，造书契，以代结绳(爻)之政，由是文籍生焉。--《尚书序》 依类象形，故谓之文。其后形声相益，即谓之字。--《说文》序》 仓颉造书，形立谓之文，声具谓之字。--《古今通论》 (1) 象形。甲骨文此字象纹理纵横交错形。"文"是汉字的一个部首。本义:花纹;纹理。 (2) 同本义 [figure;veins] 文，英语念为:text、article等，从字面意思上就可以理解为文章、文字，与古今中外的各个文学著作中出现的各种文字字形密不可分。古有甲骨文、金文、小篆等，今有宋体、楷体等，都在这一方面突出了"文"的重要性。古今中外，人们对于"文"都有自己不同的认知，从大的方面来讲，它可以用于表示一个民族的文化历史，从小的方面来说它可用于用于表示单独的一个"文"字，可用于表示一段话，也可用于人物的姓氏。 折叠编辑本段基本字义 1(事物错综所造成的纹理或形象:灿若,锦。 2.刺画花纹:,身。 3(记录语言的符号:,字。,盲。以,害辞。 4(用文字记下来以及与之有关的:,凭。,艺。,体。,典。,苑。,献(指有历史价值和参考价值的图书资料)。,采(a(文辞、文艺方面的才华;b(错杂艳丽的色彩)。 5(人类劳动成果的总结:,化。,物。 6(自然界的某些现象:天,。水,。 7(旧时指礼节仪式:虚,。繁,缛节(过多的礼节仪式)。 8(文华辞采，与“质”、“情”相对:,质彬彬。 9(温和:,火。,静。,雅。 10(指非军事的:,职。,治武功(指礼乐教化和军事功绩)。 11(指以古汉语为基础的书面语:552,言。,白间杂。 12(专指社会科学:,科。 13(掩饰:,过饰非。 14(量词，指旧时小铜钱:一,不名。 15(姓。 16( 皇帝谥号，经纬天地曰文;道德博闻曰文;慈惠爱民曰文;愍民惠礼曰文;赐民爵位曰文;勤学好问曰文;博闻多见曰文;忠信接礼曰文;能定典礼曰文;经邦定誉曰文;敏而好学曰文;施而中礼曰文;修德来远曰文;刚柔相济曰文;修治班制曰文;德美才秀曰文;万邦为宪、帝德运广曰文;坚强不暴曰文;徽柔懿恭曰文;圣谟丕显曰文;化成天下曰文;纯穆不已曰文;克嗣徽音曰文;敬直慈惠曰文;与贤同升曰文;绍修圣绪曰文;声教四讫曰文。如汉文帝。 折叠编辑本段字源字形 字源演变与字形比较 折叠编辑本段详细字义 〈名〉 1(右图是 “文”字的甲骨文图片，资料来源:徐无闻主编:《甲金篆隶大字典》，四川辞书出版社。1991年7月第一版。 “文”字的甲骨文字绘画的像一个正面的“大人”，寓意“大象有形”、“象形”;特别放大了胸部，并在胸部画了“心”，含义是“外界客体在心里面的整体影像、整体写真、整体素描、整体速写”。 许慎《说文解字》把“文”解释为“错画也”，意思是“对事物形象进行整体素描，笔画交错，相联相络，不可解构”，这与他说的独体为文、合体为字的话的意思是一致的。“说文解字”这个书名就表示了“文”只能“说”，而“字”则可“解”的意思。“文”是客观事物外在形象的速写，是人类进一步了解事物内在性质的基础，所以它是“字”的父母，“字”是“文”的孩子。“文”生“字”举例(以“哲”为例):先对人手摩画，其文为“手”;又对斧子摩画，其文为“斤”。以手、斤为父母，结合、生子，其子就是“折”(手和斤各代表父母的基因)。这个“折”就是许慎所谓的“字”。“字”从宀从子，“宀”表示“独立的房子”，子在其中，有“自立门户”的意思。故“字”还能与“文”或其他“字”结合，生出新“字”来。在本例，作为字的“折”与作为文的“口”结合，就生出了新的字“哲”。 2( 同本义 [figure;veins] 文，错画也。象交文。今字作纹。——东汉?许慎《说文》 五章以奉五色。——春秋?左丘明《左传?昭公二十五年》。注:“青与赤谓之文，赤与白谓之章，白与黑谓之黼，黑与青谓之黻。” 美于黼黼文章。——《荀子?非相》 茵席雕文。——《韩非子?十过》 织文鸟章，白旆央央。——《诗?小雅?六月》 斑文小鱼。——明? 刘基《诚意伯刘文成公文集》 3(又如:文驾(彩车);文斑(杂色的斑纹);文旆(有文彩的旗帜);文绣(绣有彩色花纹的丝织品;刺花图案);文织(有彩色花纹的丝织品);文鳞(鱼鳞形花纹)。 4(字，文字(“文”，在先秦时期就有文字的意思，“字”，到了秦朝才有此意。分别讲，“文”指独体字;“字”指合体字。笼统地说，都泛指文字。) [character] 饰以篆文。——南朝宋?范晔《后汉书?张衡传》 分文析字。——东汉?班固《汉书?刘歆传》 夫文，止戈为武。——《左传?宣公十二年》 距洞数百步，有碑仆道，其文漫灭。——王安石《游褒禅山记》 文曰“天启壬戌秋日”。——明? 魏学洢《核舟记》 文曰“初平山尺”。 5(又如:甲骨文;金文;汉文;英文;文迹(文字所记载的事迹);文书爻(有关文字、文凭之类的卦象);文异(文字相异);文轨(文字和车轨);文狱(文字狱);文钱(钱。因钱有文字，故称);文状(字据，军令状);文引(通行证;路凭);文定(定婚)。 6(文章(遣造的词句叫做“文”，结构段落叫做 “章”。) [literary composition] 故说诗者不以文害辞。——《孟子?万章上》 好古文。——唐? 韩愈《师说》 属予作文以记之。——宋? 范仲淹《岳阳楼记》 能述以文。——宋? 欧阳修《醉翁亭记》 摘其诗文。——清? 纪昀《阅微草堂笔记》 7(又如:文价(文章的声誉);文魔(书呆子);文会(旧时读书人为了准备应试，在一起写 文章、互相观摩的集会);文移(旧时官府文书的代称);文雄(擅长写文章的大作家);文意(文章的旨趣);文义(文章的义理);文情(文章的词句和情思);本文(所指的这篇文章);作文(写文章;学习练习所写的文章);文魁(文章魁首);文价(文章的声价);文什(文章与诗篇)。 8(美德;文德 [virtue] 圣云继之神，神乃用文治。——杜牧《感怀诗一首》 9(又如:文丈(对才高德韶的老者的敬称);文母(文德之母);文武(文德与武功);文命(文德教命);文惠(文德恩惠);文德(写文章的道德);文薄(谓文德浅薄);文昭(文德昭著)。 10.文才;才华。亦谓有文才，有才华 [literary talent] 而文采不表于后世也。——汉? 司马迁《报任安书》 11(又如:文业(才学);文英(文才出众的人);文采风流(横溢的才华与潇洒的风度);文郎(有才华的青少年);文彦(有文才德行的人);文通残锦(比喻剩下不多的才华)。 12(文献，经典;韵文 [document;classics;verse] 儒以文乱法。——《韩非子?五蠹》 言必遵修旧文而不穿凿。——《说文解字?叙》 13(辞词句。亦指文字记载 [writings;record]。如:文几(旧时书信中开头常用的套语。意为将书信呈献于几前);文倒(文句颠倒);文过其实(文辞浮夸，不切实际);文义(文辞);文辞(言词动听的辞令);文绣(辞藻华丽)。 14(自然界的某些现象 [natural phenomenon] 经纬天地曰文。——《左传?昭公二十八年》 15(又如:天文;地文;水文;文象(日月星辰变化的迹象);文曜(指日月星辰;文星);文昌(星座名)。 16(文治;文事;文职。与“武”相对。 [achievements in culture and education;civilian post] 文能取胜。——《史记?平原君虞卿列传》 文不能取胜。 文武并用。——唐? 魏征《谏太宗十思疏》 精神折冲于千里，文武为宪于万邦。――明《袁可立晋秩兵部右侍郎诰》 17(又如:文臣，文吏(文职官吏);文席(教书先生的几席);文品(文官的品阶);文帅(文职官员出任或兼领统帅);文烈(文治显赫);文员(文职吏员);文阶(文职官阶);文道(文治之道);文业(文事);文僚(文职官吏)。 18(法令条文 [articles of decree] 而刀笔吏专深文巧诋，陷人于罪。——《史记?汲黯列传》 19(又如:文劾(根据律令弹劾);文法吏(通晓法令、执法严峻的官吏);文丈(规矩;);文移(官府文书);文牓(布告;文告);文宪(礼法;法制)。 20(文言。古代散文文体之一;别于白话的古汉语书面语 [literary language]。如:半文半白;文语;文白(文言文和白话文)。 21(文教;礼节仪式 [rites] 则修文德。——《论语?季氏》 22(又如:文丈(崇尚礼文仪节);文俗(拘守礼法而安于习俗);文致(指礼乐);文貌(礼文仪节);文绪(文教礼乐之事);文仪(礼节仪式) 23(指表现形式;外表 [form;appearance]。如:文服(表面服从);文榜(告示、布告之类);文诰(诰令) 24(指鼓乐，泛指曲调 [music;tune]。如:文曲(指乐曲);文始(舞乐名) 25(谥号，谥法:勤学好问叫文 [study deligently] 何以谓之文。——《论语》 是以谓之文。 26(姓 〈动〉 1(在肌肤上刺画花纹或图案 [tatto (the skin)] 被发文身。——《礼记?王制》。注:“谓其肌，以丹青涅之。” 文绣有恒。——《礼记?月令》 2(又如:文笔匠(在人身上刺花的艺人);文身断发(古代荆楚、南越一带的习俗。身刺花纹，截短头发，以为可避水中蛟龙的伤害。后常以指落后地区的民俗);文木(刻镂以文采之木) 3(修饰;文饰 [cover up] 身将隐，焉用文之?——《左传?僖公二十三年》 饰邪说，文奸言，以枭乱天下。——《荀子?非十二子》 4(又如:文过饰非;文致(粉饰;掩饰);文冢(埋葬文稿之处) 5(装饰 [decorate] 舍其文轩。——《墨子?公输》 此犹文奸。 文车二驷。——明? 归有光《项脊轩志》 文马四百匹。——《史记?宋世家》 若将比予文木邪。——《庄子?人间世》 6(又如:文巧(文饰巧辩);文竿(以翠羽为饰之竿);文舫(装饰华丽的游艇);文饰(彩饰);文榭(饰以彩画的台榭);文舟，文艘(装饰华丽的船);文剑(装饰华丽的剑);文舆(饰以彩绘的车) 7(撰写文章 [write]。如:文匠(写文章的大家);文祸(因写文章而招来的灾祸);文雄，文杰(指文豪) 〈形〉 1(有文采，华丽。与“质”或“野”相对 [magnificent;gorgeous] 其旨远，其辞文。——《易?系辞下》 晋公子广而俭，文而有礼。——《左传?僖公二十三年》 2(又如:文巧(华丽奇巧);文朴(文华与质朴);文服(华美的衣服);文砌(华美的石阶);文背(不文雅，粗俗);文轩(华美的车子);文质(文华与质朴) 3.柔和，不猛烈 [mild;gentle]。如:文烈(指火候温猛) 4(美，善 [fine;good]。如:文徽(华美);文鸳(即鸳鸯。以其羽毛华美，故称);文衣(华 美的服装) 5(通“紊”。紊乱的 [disordered] 惇宗将礼，称秩元祀，咸秩无文。——《书?洛诰》 天子祭天下名山大川，怀柔百神，咸秩无文。——《汉书?郊祀志上》 王者报功，以次秩之，无有文也。——庆劭《风俗通义?山泽》 〈量〉 1(用于旧时的铜钱。如:一文钱 2(用于计算纺织物 五扶为一首，五首成一文。——《后汉书》