肌腱缝合技巧标准[新版]

肌腱缝合技巧标准[新版] 第一节 肌腱缝合技术 1( 肌腱端—端缝合 [适应证] 新鲜肌腱断裂和鞘管区内陈旧性肌腱断裂与移植肌腱的缝合 BUNNELL缝合法 [操作方法及程序] 采用3—0无创、尼龙或涤伦双直针，距肌腱断端6毫米处横穿一针，分别将肌腱缝 线的两针穿到肌腱的对侧缘，反复四次后，再从肌腱断端穿出。用同样的方法处理肌 腱的另一断端。将两断端对合结扎缝线(图—1) [特点] 缝合牢固，缝合处抗张力较强。 缝线反复穿越肌腱，易造成肌腱损伤及干扰肌腱血循环。 现在很少采用。 KESSLER法(包括改良KESSLER法) 操作方法及程序] [ 采用5—0无创线双直针，从肌腱断端进针，距肌腱断端5毫米处出针，再横行穿过 肌腱，然后再纵行从肌腱断端穿出。用同样的方法处理肌腱的另一断端。将两断端对 合，结扎缝线于肌腱断端内。 改良法是用一根连续的缝线，按上述方法处理一侧肌腱后直接穿入另一侧肌腱，抽紧 后按上述方法处理另一侧肌腱，将单一线结结扎在肌腱断端内。用7—0肌腱外膜无 创线间断缝合数针。(图—2) [特点] 结扎线埋入肌腱断端内，缝接点光滑。 缝合处抗张力强。 对肌腱血管的绞窄作用及血循环影响小。 目前常应用于采用肌腱早期功能练习的肌腱一期修复。 KLEINER法 [操作方法及程序] 采用3—0无创线双直针，距肌腱断端5毫米处横行进针，对侧穿出后，再斜行进针 从断面穿出。用同样的方法处理肌腱的另一断端。将双线结结扎在肌腱断端内。肌腱 外膜用7—0无创线连续缝合，保持缝接处光滑。(图—3) [特点] 操作简便，缝合处抗张力较强。 对肌腱血循环影响较小。 可抽出式缝合法 [操作方法及程序] 采用不锈钢丝做8字缝合，钢丝缝接远近端后穿出肌腱，用纽扣固定在皮肤外。4周 后拔出钢丝。(图—4) [特点] 此法可减少断端缝接后的张力，用于早期功能练习 操作复杂，目前很少用。 8字缝合法 [操作方法及程序] 采用3—0无创线，距肌腱断端5毫米处进针，呈8字缝合肌腱断端。(图—5) [特点] 操作简便，对肌腱创伤小。 抗张力较小，不能适用于肌腱早期功能练习。 斜行缝合法(BECKER法) 操作方法及程序] [ 将肌腱断端修剪成斜面，采用5—0无创线间断缝合。(图—6) [特点] 抗张力大，适用于肌腱早期功能练习。 影响肌腱的长度，未被推广。 埋入式缝合法 [操作方法及程序] 应用单针圈形无创线，从距肌腱断端1厘米处进针，断端出针。将线牵出后，留下圈 形线尾，用另一针线将其8字缝合固定。再将圈形针线穿入另一肌腱断端，距肌腱断 端1厘米处出针，将线剪断，用以在局部作8字缝合，将断腱拉合，将圈形缝线结扎 在8字缝合上。圈形缝线的两端均在腱外膜下，7—0无创线肌腱外膜间断缝合数针。 (图—7) [特点] 吻合口较牢固。 操作复杂，使用特殊缝线，临床上不经常使用。 TSUGE法(单套圈法、双套圈法) [操作方法及程序] 应用3—0或5—0圈形无创缝合线，距肌腱断端1厘米处横行穿针，出针后再套入圈 内，拉紧后锁住少量肌腱纤维，再将针纵向从肌腱偏掌侧穿入并从断端穿出。然后再 穿入对侧肌腱断端，距肌腱断端1厘米处穿出，拉紧对合好断端后，将线一边剪断， 打结固定。粗肌腱可用双圈形缝合线缝合。(图—8) [特点] 缝合处抗张力较强。 对肌腱血循环影响较小。 应用3—0或5—0圈形无创缝合线。 此法常用于屈肌腱缝合后早期功能练习。 2. 肌腱端侧缝合 鱼嘴型缝合(PULVERTAFT法) [适应证] 直径粗细不等的肌腱缝合 [操作方法及程序] 先将粗肌腱用刀片做切口，把细肌腱穿入裂隙并缝合，再于粗肌腱稍远端处与第一个 切口呈90度做切口，再将细肌腱再次穿入裂隙并缝合，如此穿缝3—4次，最终将细 肌腱断端埋入粗肌腱内。粗肌腱断端修剪成鱼嘴壮，包绕细肌腱，使细肌腱位于粗肌 9) 腱中央。(图— 一条与多条肌腱端侧缝合法 [适应证] 一条肌腱移位带动多条肌腱时采用 [操作方法及程序] 用刀片在多条肌腱适应部位纵向戳成裂隙，将要移位的肌腱劈开后穿过多条肌腱的裂 隙并缝合。用同样方法穿插两次缝合。最后将移位肌腱断端部分切除，用多条肌腱包 埋之。(图—10) 单条肌腱端侧缝合法 [适应证] 适用于肌腱移植 [操作方法及程序] 在被移植的肌腱上用刀戳一个小孔，用血管钳将移植肌腱断端从孔内拉出并缝合;再 于稍远侧用刀片戳一个孔，方向与前一孔垂直，将移植肌腱断端从孔内拉出并缝合， 剪去多余部分，将移植肌腱埋入被移植肌腱内。最后在被移植肌腱近端戳一个孔，将 被移植肌腱断端穿入移植肌腱内并缝合。(图—11) 3(骨—肌腱缝合法 [适应证] 适用于肌腱止点重建。 [操作方法及程序] 用骨刀在固定肌腱处掀起骨皮质，或用骨钻钻孔以接纳肌腱;用细钢丝在肌腱端做8字缝合，然后将钢丝分别从骨创面两侧或骨孔中穿出，拉紧钢丝使肌腱端嵌入骨创面或骨孔中。穿出的钢丝在指背侧用纽扣后纱布卷固定。 第四节 肌腱移位术 [适应证] 1( 肌腱断裂或肌腱缺损，不能采用肌腱缝合或肌腱移植者。如拇长伸肌腱断裂或肌腱 缺损，用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能。 2( 肌腹缺损或肌腹无收缩功能时，利用其他正常动力肌腱代替其功能者。如Volkmann 缺血性肌挛缩，指浅屈肌移位代替指深屈肌功能。 3( 神经损伤后无法一期进行神经修复或神经修复效果不佳，需进行晚期功能重建者。 如正中神经损伤后用尺侧腕屈肌腱移位重建拇对掌功能。 [操作方法及程序] 具体肌腱移位术的方法见各章节，此节仅叙述总原则。 首先选择可以替代原有功能的最佳动力。应选择肌力好，作用协同、滑动范围相近的肌 肉作动力。 选择移位肌腱通过的最佳途经。肌腱通路要有利于肌腱滑动，使其充分发挥作用。 选择最佳的肌腱止点。应尽可能与原止点一致，使移位肌腱充分最佳效果。 [注意事项] 1( 移位肌腱或肌肉应选择肌力好，作用协同、滑动范围相近的肌肉作动力。应选择肌 力4级以上者为动力。肌腱移位后不能影响原关节活动的动力需求。 2( 移位肌腱或肌肉的走行方向是影响手术效果的重要环节。一般要与原肌腱走行一 致，走向应取直线，不能穿越骨间膜及弯曲成角。如果必须成角，则须重建滑车。走行 通道内不能有阻碍肌腱滑动的因素存在，皮肤覆盖和软组织床条件要好，关节被动活动 应正常。 3( 移位肌腱的止点应尽可能与原止点一致，尽可能加大关节活动的力矩，以实现最佳 效果。 4( 移位肌腱张力的调整十分重要。应根据具体情况调节移位肌腱的张力。如移位肌腱 的滑动范围较小，，重建屈指功能时移位肌腱的张力应加大，这样才能发挥屈指作用。 5( 术后制动方式、时间及术后功能练习方式十分关键。应具体问题具体，如斜方 肌移位重建肩外展功能，术后最大肩外展位制动8—10周，然后在外展架上逐渐减小外 展架外展角度，进行肩外展练习。 第五节 屈肌腱滑车重建术 [适应证] 指屈腱鞘缺损，尤其是重要滑车如A1、A2和A4同时缺损，手指屈曲时造成肌腱的弓弦 效应，需要重建滑车。 [操作方法及程序] (1) 指浅屈肌腱重建滑车法 将远断端指浅屈肌腱一束保留一定长度，切断近端，与对侧A2滑车残留缘缝合。重建 A2滑车。(图— ) (2) 利用残存鞘管壁，游离肌腱移植重建滑车法 在残存的A2、A4鞘管壁上做相应的几个小孔，取掌长肌腱，将其纵行劈开，取其一半 交叉穿过残存鞘管壁的小孔，调整松紧后缝合固定。术后制动4周，开始主动屈伸练习。 (图— ) (3) 游离肌腱移植环绕指骨重建滑车法 当鞘管无残壁可利用时或无指浅屈肌腱可利用时采用此法。 取掌长肌腱，将其纵行劈开，取其一半，用滑车钳夹住肌腱一端，在指伸肌腱的深面(在 近节指骨水平重建A2时)或浅面(在中节指骨水平重建A4时)环绕指骨，再环绕指屈 —4周，开始主动屈伸练习。(图— )肌腱，调整张力后缝合固定。术后制动3 [注意事项] 1(严格掌握适应证，避免造成重建滑车与屈肌腱相互粘连，影响肌腱滑动。 2(重建滑车的手指局部皮肤、骨关节条件要好。 3(重建滑车应首选A2和A4滑车，一般只能重建一个滑车。 4(重建滑车的松紧度很重要。既不能过紧，影响肌腱滑动;又不能过松，起不到滑车 作用。 5(重建滑车后不可能早期活动，不免造成新的屈肌腱粘连。术前应向患者交代清楚 6(肌腱与滑车同时缺损，一期可同时进行肌腱移植和滑车重建。 第六节 肌腱切断术 [适应证] 1( 肌腹瘢痕化而无滑动功能，影响关节活动者。如内在肌挛缩，行内在肌切断术 2( 指屈深、浅肌腱之间粘连，影响指深肌腱屈曲功能时，应行指浅屈肌腱切断术。 3( 中、环、小指其中1-2指截除时，应切断该指的指屈肌腱。 [注意事项] 肌腱切断之前应仔细辩认，避免错切正常肌腱。 第七节 肌腱延长术 [适应证] 肌腹有收缩功能，而肌腱存在轻度挛缩，可行肌腱延长术。 肌腱断裂缺损较少，可行肌腱延长术。尤其是拇长屈肌腱损伤，更适合行肌腱延长术。 [操作方法及程序] 沿肌腱纵轴Z形切开肌腱，将肌腱纵形分成两束，分别向两端牵拉肌腱，使肌腱纵向加 长，调整到适当位置后，将两腱束合二为一缝合。 [注意事项] 1( 肌腱延长的部位应选择在腱腹交界处，以减少肌腱粘连。 2( 沿肌腱纵轴Z形切开肌腱时应尽可能保证两腱束宽度平均，减少肌腱断裂。 第八节 指伸肌腱腱帽滑脱修复缝合术 适应证] [ 指伸肌腱腱帽反复滑脱，造成局部肿痛及关节活动不协调，影响功能者。 (1) 腱帽重叠缝合术 [适应证] 指伸肌腱腱帽尺侧挛缩而桡侧松驰者。 [操作方法及程序] 将挛缩的尺侧腱帽纵形切开松解，将松弛的桡侧腱帽重叠缝合。 (2)指伸肌腱腱帽滑脱修复术 [适应证] 腱帽桡侧组织已撕破或菲薄，局部组织不能利用者。 WHEELDON法 [操作方法及程序] 采用掌指关节背侧弧形切口，暴露损伤的伸肌腱帽及滑脱的指伸肌腱，切取滑脱肌腱尺 侧的联合腱或从脱位的伸肌腱帽尺侧掀起一横行的筋膜瓣，利用滑脱肌腱尺侧的联合腱 翻转到桡侧，与伤侧腱帽及掌指关节关节囊缝合，以控制伸腱向尺侧滑脱。关闭伤口， 术后掌指关节伸直位制动4周。 [注意事项] 缝合时注意检查缝合张力，以免影响掌指关节主动屈伸。 (3)CARROLL法 [操作方法及程序] 采用掌指关节背侧弧形切口，暴露损伤的伸肌腱帽及滑脱的指伸肌腱，将腱帽近端伸肌 腱桡侧半从近端切断，分离出掌指关节腱帽桡侧的侧副韧带，将伸肌腱片向远端返折， 从侧副韧带的深面穿过，再拉回到尺侧，与尺侧腱帽及掌指关节关节囊缝合。也可将腱 条穿经掌浅横韧带掌侧，再缝回原肌腱，起伸肌腱桡侧悬吊作用。(图— )术后掌指 关节伸直位制动4周。 [注意事项] 缝合时注意检查缝合张力，以免影响掌指关节主动屈伸。 (4) McCoy法 [操作方法及程序] 采用掌指关节背侧弧形切口，暴露损伤的伸肌腱帽及滑脱的指伸肌腱，将腱帽远端伸肌 腱桡侧半从远端切断，将伸肌腱桡侧的蚓状肌腱游离，伸肌腱片从蚓状肌腱的深面穿过， 将滑脱的指伸肌腱拉回到原位，再环绕蚓状肌后自身缝合固定。术后掌指关节伸直位制 动4周。 [注意事项] 缝合时注意检查缝合张力，以免影响掌指关节主动屈伸。 第九节 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术 [适应证] 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎反复发作，经多次局部封闭及其他保守治疗无效，症状严重者。 [操作方法及程序] 采用局部浸润麻醉，使用止血带。 在桡骨茎突处作2厘米横行切口或纵弧形切口，切开皮肤及皮下组织，保护桡神经浅支; 暴露拇长展肌腱和拇短伸肌腱腱鞘，在鞘管的尺侧缘纵形切开鞘管，使纤维骨性管沟完 全敞开;清除其中的纤维间隔、粘连带或肉芽组织，切除迷走肌腱。止血，缝合皮肤。 术后24小时开始活动。 [注意事项] 1( 顺皮纹作横行切口术后瘢痕小。 2( 注意保护桡神经浅支。 3( 彻底松解鞘管内的纤维间隔、粘连带或肉芽组织。术中活动拇指以确认松解程度。 4( 避免过多切除肌腱腱鞘而发生肌腱滑脱。 5( 检查肌腱有无变异。注意切除迷走肌腱，是手术成功的关键。 第十节 手指指屈肌腱狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术 [适应证] 1( 反复发作、病程较长的狭窄性腱鞘炎，经多次局部封闭及其他保守治疗无效者。 2( 先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎观察2年以上未能自愈或保守治疗无效者。 [操作方法及程序] 采用局部浸润麻醉。拇指在掌指关节掌侧皮纹的远端、手指在远侧掌指横纹的远端，作横行切口切开皮肤，将皮下组织和掌腱膜纵行分开，保护两侧神经血管束，暴露腱鞘;在肥厚而狭窄的腱鞘一侧作纵行切口切开腱鞘，并切除一部分腱鞘，充分松解肌腱。完全松解后令病人屈伸指，观察手术效果。止血缝合。 [注意事项] 1( 手术切口选用横切口。 2( 切开皮肤后注意保护两侧神经血管束，尤其注意拇指的神经血管束位于掌侧皮下。 3( 完全切除腱鞘，充分松解肌腱。 4( 术中检查手术效果。屈伸指(拇)时肌腱可不受限制的滑动。 第十四节 指屈肌腱损伤的修复技术(包括新鲜及陈旧) 新鲜指屈肌腱损伤的修复 1(?区指屈肌腱损伤的修复 肌腱前移术 [适应证] ?区指深屈肌腱损伤，断裂处距止点在1厘米或以内者。 ?区指深屈肌腱从止点处撕脱，末节指骨未骨折者。 [操作方法及程序] 延长手指掌侧伤口或在侧方做正中切口，暴露回缩的指深屈肌腱，用不锈钢丝缝合肌腱 断端，并将回缩的指深屈肌腱断端向远侧牵拉;将止点处残存的肌腱做鱼口状切开，或 用骨凿在指深屈肌腱止点处掀起一骨片;用针头将钢丝从指骨基底两侧引到指骨背侧， 并从背侧皮下穿出，指深屈肌腱断端嵌入残存肌腱的鱼口状结构中，或掀起的骨片下; 钢丝在指背用纱布和纽扣衬垫打结固定。术后石膏制动3—4周，功能练习，6周拆除 钢丝。 [注意事项] 1( 肌腱前移的距离不能过多，避免手指屈曲挛缩。 2( 肌腱止点固定要牢靠，防止肌腱从止点处断裂。 ( 重建止点时尽可能不造成局部过多的损伤，使远侧指间关节成为固定关节。3 肌腱端端缝合术 [适应证] ?区指深屈肌腱损伤，断裂处距止点在1厘米以上者。 [操作方法及程序] 见?区指屈肌腱损伤的修复——肌腱端端缝合术 2(?区指屈肌腱损伤的修复——肌腱端端缝合术 [适应证] 1) ?区指深、浅屈肌腱损伤，伤后24小时进行修复者。 2) ?区指深、浅屈肌腱损伤，伤后清创闭合创口，2—4周内进行延迟修复者。 3) ?区指深、浅屈肌腱损伤，伤后清创闭合创口，一个月以上探查见肌腱断端回缩不 多者。 [禁忌证] 1(?区指深、浅屈肌腱损伤，伤后清创闭合创口，一个月以上探查见肌腱断端回缩过 多者。 2(肌腱损伤较重，解剖结构难以修复或肌腱缺损者。 [操作方法及程序] 1( 清创后作延长切口。 2( 根据腱鞘创口和肌腱损伤水平决定腱鞘切开暴露方式。注意保护重要滑车，如A1、A2和A4。 3( 通过屈指或屈腕寻找肌腱近端，牵出后暂用针头固定，以利于减张与远端肌腱缝合。缝合后拔除针头。必要时手掌或前臂作切口寻找肌腱近端。 4( ?区指深、浅屈肌腱损伤，一般只缝合指深屈肌腱，而切除指浅屈肌腱。或深、浅取肌腱同时修复，早期功能练习。 5( 腱鞘的处理应根据损伤程度、修复时间和浅腱处理方式三方面综合考虑，一般不主张与肌腱同水平同时修复。 6( 术中止血，缝合皮肤。术后屈腕屈掌指关节伸指间关节制动。 7( 早期功能锻炼 (1) 应用KLEINERT支具:屈腕30-40度、屈掌指关节40度、伸指间关节位，橡皮筋牵引手指被动屈指与主动伸指相结合进行功能锻炼。 (2) 采用DURAN和HOUSER法:屈腕20-30度，掌指关节和指间关节处于正常张力平衡位，术后有控制的被动屈伸活动。 (3) 改良KLEINERT法:在KLEINERT支具基础上增加一个或两个掌侧滑车，增加指间关节的活动幅度。 注意事项] [ 1( 加大肌腱缝接处的抗张强度。如双KESSLER法、双津下法等。 2( 减少对肌腱血循环的影响，缝合线尽可能走行于肌腱的掌侧。 3( 缝接处对合良好，面要求平滑。 4( 切除指浅屈肌腱时远端应保留一定长度，以保护指深屈肌腱的腱纽血液供应，防止近侧指间关节继发过伸畸形。 5( 注意保护重要滑车，如A1、A2和A4。 6( 术后早期功能锻炼应由有的理疗师根据手术情况进行，保证手指关节活动度(即较大的鞘内肌腱滑动幅度)，而不强调活动频率，防止肌腱断裂。 [并发症] 1( 肌腱断裂。 2( 肌腱粘连。 3( 指间关节屈曲挛缩。石膏制动方式不正确或术后使用橡皮筋牵引不当。 4( 近侧指间关节过伸畸形。指浅屈肌腱切除过多。 5( 伤口感染。 3(?区指屈肌腱损伤的修复——肌腱端端缝合术 [适应证] 1( 早期、延迟早期肌腱修复。 2( 晚期修复。指深屈肌腱因有蚓状肌附着而不能回缩过多，可直接缝合。 [操作方法及程序] 原切口进入或延长切口，暴露肌腱断端。用5-0无创线作改良KESSLER法、津下法等其 他方法缝合指深、浅屈肌腱。止血，缝合皮肤。术后制动3周，开始功能锻炼。也可以 早期功能锻炼。 [并发症] 1( 肌腱断裂。 2( 肌腱粘连。 3( 伤口感染。 4(?区指屈肌腱损伤的修复——肌腱端端缝合术 [适应证] ?区内的指屈肌腱损伤。 [操作方法及程序] 腕掌侧弧形或Z字切口，寻找肌腱远、近端，选择改良KESSLER法和津下法逐一缝合断 裂肌腱。术后处理同?区指屈肌腱损伤修复。 [注意事项] 1( 腕管内空间狭窄，指深、浅屈肌腱损伤水平相近时，只须修复指深屈肌腱。 2( 注意区分肌腱与正中神经，以免错接 [并发症] 同?区指屈肌腱损伤修复。 5(?区指屈肌腱损伤的修复——肌腱端端缝合术 [适应证] ?区内的指屈肌腱损伤。 [操作方法及程序] 彻底清创，去除污染严重或失活的组织;用3-0无创线作改良KESSLER法、BUNNEL法 或津下法缝合;同时修复神经、血管损伤。术后长臂石膏托屈腕20度位制动3周。也 可以早期功能锻炼，但腕关节屈伸幅度不宜过大。 [并发症] 同?区指屈肌腱损伤修复。 陈旧指屈肌腱损伤的修复 1(?区指屈肌腱损伤的修复 (1)肌腱端端缝合术 [适应证] 指深屈肌腱损伤后回缩不多，且断裂处距止点在1厘米以上可直接缝合者。 (2)肌腱前移术 [适应证] 指深屈肌腱损伤后回缩不多，且断裂处距止点在1厘米以内不可直接缝合者。 [操作方法及程序] 同?区新鲜指屈肌腱损伤的修复 (3) 远侧指间关节融合术 [适应证] 指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损，指浅屈肌腱功能正常，远侧指间关节被动活动不 良，或关节已损伤者。 [操作方法及程序] 见“远侧指间关节融合术”一节 (4)肌腱固定术 [适应证] 指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损，不可直接缝合，断裂处距止点在1厘米以上者。 [操作方法及程序] 应用BUNNELL法，用钢丝将断腱的远端行8字缝合，远侧指间关节屈曲30度位，将肌 腱固定在中节指骨上。用克氏针将远侧指间关节固定在轻度屈曲位。 (5)肌腱移植术 [适应证] 远、近侧指间关节被动活动正常，手指皮肤条件好者。 [操作方法及程序] 见“肌腱移植技术”一节。 [注意事项] 由于指浅屈肌腱完好，移植肌腱应穿过鞘管内;如远侧鞘管已塌陷，则在鞘外移植并 做滑车。 2(?区指屈肌腱损伤的修复 单一指浅屈肌腱损伤:不必修复。 单一指深屈肌腱损伤:同?区指屈肌腱损伤的修复 指浅、深屈肌腱同时损伤，且不能直接缝合:游离肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。 3(?区指屈肌腱损伤的修复 伤后时间较短，肌腱回缩不多:直接缝合指浅、深屈肌腱。 伤后时间较长，肌腱回缩较多:游离肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。 4(?区指屈肌腱损伤的修复 肌腱移植术 [注意事项] 1) 只须修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱。 2) 游离肌腱移植时应将肌腱缝接点置于?区和?区内。 5(?区指屈肌腱损伤的修复 断裂的肌腱无缺损时:直接缝合 断裂的肌腱缺损且肌腱断裂不在一个水平时:将指浅屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位缝 合。拇长屈肌腱可行肌腱延长术。 6( 拇长屈肌腱损伤的修复 (1)任何区域损伤，张力不大时均可直接缝合; (2)受伤时间短，肌腹挛缩较轻，可屈曲腕关节后直接缝合，术后牵引锻炼以达到正常; 肌腱缺损，应行肌腱延长术、肌腱移植术或肌腱移位术。 (3) 第十五节 指伸肌腱损伤的修复技术(包括新鲜及陈旧) 一(新鲜指伸肌腱损伤的修复 1(?区指伸肌腱损伤的修复—锤状指的修复 (1)手术治疗—伸肌腱缝合术 [适应证] 开放性指伸肌腱损伤而无肌腱缺损者。 闭合性锤状指，不愿意接受保守治疗者。 [操作方法及程序] 清创后扩大创口，修整肌腱边缘，4-0无创线作8字缝合肌腱。缝合皮肤后用指托支具 或石膏托制动患指6周，于远侧指间关节过伸，近侧指间关节屈曲位。 [注意事项] 1) 剪肌腱边缘不能过多，以免肌腱缺损。 2) 术后制动一定要牢固，以免造成肌腱断裂。 3) 术后制动时间不能少于6周，否则手术可能失败。 (2)手术治疗—撕脱骨片切开复位伸肌腱修复术 [适应证] ，且远侧指间关节半脱位者。锤状指畸形，伴有撕脱骨折超过关节面1/3 [操作方法及程序] 采用背侧Z字切口，暴露远节指骨及远侧指间关节;将背侧撕裂的骨片复位后作拉出式 缝合，用纽扣固定于掌侧指腹处;远侧指间关节用克氏针贯穿固定。术后制动患指6 周。 (3)非手术治疗—石膏制动(包括支具制动) [适应证] 闭合性锤状指，不伴有撕脱骨折者。 闭合性锤状指畸形，伴有撕脱骨折不超过关节面的1/3者。 [操作方法及程序] 将伤指远侧指间关节过伸，近侧指间关节屈曲，使断腱两端自行靠拢。制动6周。 注意事项][ 1) 指石膏管型的制作方法较难，制动一定要牢固，否则影响制动疗效 2) 动6周内要经常复查，如石膏管型松软，应及时更换石膏管型。 (4) 非手术治疗—克氏针贯穿固定术 [适应证] 闭合性锤状指，不伴有撕脱骨折者。 闭合性锤状指畸形，伴有撕脱骨折不超过关节面的1/3者。 [操作方法及程序] 将伤指远侧指间关节置于过伸位，在C型臂X线机监视下，穿入克氏针，固定远侧指间 关节于过伸位。此法目前很少应用。 2(?区指伸肌腱损伤的修复 (1) 手术治疗—肌腱缝合术 [适应证] ?区指伸肌腱开放性损伤。 [注意事项] 1) 意中央腱束和两侧侧腱束断裂情况，避免漏诊。 2) ?区指伸肌腱开放性损伤常伴有关节囊损伤，应注意修复。 3) 术后制动患指4周。开始主动活动。 (2) 非手术治疗—石膏制动(包括支具制动) [适应证] ?区指伸肌腱闭合性损伤。 [操作方法及程序] 腕关节于轻度背伸位，掌指和指间关节于伸直位制动4周，6周后增加活动强度。 (?区指伸肌腱损伤的修复 3 一期肌腱缝合术 [注意事项] 1) 意指伸肌腱腱帽的损伤，应同时修复，避免术后腱帽滑脱。 2) 意指伸肌腱断裂发生在联合腱近端，往往因为邻指指伸肌腱通过联合腱，带动伤指 伸直，而造成漏疹。 4(?区指伸肌腱损伤的修复 一期肌腱缝合术 [注意事项] 损伤水平在腕纤维鞘内，鞘内空间狭窄，缝接处附近的纤维鞘管应部分切除，以减少 肌腱粘连。 5(?区指伸肌腱损伤的修复 (1) 一期肌腱缝合术 [适应证] ?区指伸肌腱腱性部分的损伤 (2) 肌腱移位术 [适应证] ?区指伸肌腱腱腹交界部分的损伤，肌腱与肌腹不宜直接缝合者。 陈旧指伸肌腱损伤的修复 1(?区指伸肌腱损伤的修复—锤状指的修复 (1)肌腱重叠缝合术 [适应证] 远侧指间关节无损伤或创伤性关节炎，关节活动正常者。 [操作方法及程序] 于远侧指间关节背侧做Z字切口，暴露损伤部位。因断腱为薄的瘢痕连续，无明显断端， 在松弛的瘢痕部位作一H形切开，将远、近腱瓣重叠缝合。缝合皮肤后用铝片或石膏托 制动患指6周，于远侧指间关节过伸，近侧指间关节屈曲位。 [注意事项] 同?区新鲜指伸肌腱损伤的修复 (3) 侧腱束移位术 [适应证] 远侧指间关节无损伤或创伤性关节炎，关节活动正常，但断裂肌腱部位无可利用的组织 行肌腱重叠缝合者。 [操作方法及程序] 手指侧正中切口，显露侧腱束并从近侧指间关节的近端切断，向远端游离。在屈肌腱腱 鞘处作两平行切口，将切断的侧腱束穿经腱鞘与近侧指间关节背侧的伸肌腱腱帽缝合。 将张力调整为近侧指间关节屈曲时，远侧指间关节可伸直的位置(图— )。如牵拉侧 腱束时，远侧指间关节不能背伸，要利用切断侧腱束的远端作止点重建。 (3) 远侧指间关节融合术 [适应证] 远侧指间关节有损伤或合并创伤性关节炎，关节活动不正常;或年龄偏大者。 [操作方法及程序] 见“关节融合术”一节。 2(?区指伸肌腱损伤的修复 (1)中央腱束修复术 [适应证] 损伤时间短，单纯中央腱束损伤且缺损不多，被动伸指时两侧腱束仍可滑到手指背侧者。 [操作方法及程序] 手指背侧作弧形切口，将近侧指间关节被动伸直，中央腱束瘢痕处切断并将近端牵向远 端，与远端重叠缝合。同时将侧腱束与中央腱束的腱帽缝合，防止侧腱束滑脱。术后制 动4-6周。 [注意事项] 1) 前要求近侧指间关节被动屈伸活动正常活接近正常。 2) 合肌腱张力要适当，不可过紧过松，以免影响屈伸活动。 (3) 中央腱束翻转肌腱瓣修复中央腱束术 [适应证] 损伤时间短，单纯中央腱束损伤且缺损超过0•5厘米，被动伸指时两侧腱束仍可滑到 手指背侧者。 [操作方法及程序] 手指背侧作弧形切口，在近断端的中央腱束作一翻转肌腱瓣，其远端仍和伸肌腱中央腱束的侧方组织相连，伸肌腱瓣长度需2-3厘米和侧方组织相连的中央腱束部分约有0•5厘米以上。伸肌腱瓣翻转后和远端的中央腱束断端重叠缝合。切取肌腱瓣处作直接缝合，同时将侧腱束与中央腱束的腱帽缝合，防止侧腱束滑脱。术后制动4-6周。 [注意事项] 同中央腱束修复术 (4) 侧腱束交叉缝合术 [适应证] 两侧腱束轻度短缩，但近、远侧指间关节被动活动正常者。 [操作方法及程序] 将两侧腱束纵行切开各取一半，外侧半自远端切断，把切断的两侧腱条在近侧指间关节 -6周。背侧交叉，分别与对侧侧腱束远端缝合。交叉处缝合固定2针。术后制动4 [注意事项] 同中央腱束修复术 (5) MATEA修复法 [适应证] 侧腱束已有滑脱并挛缩，限制了近侧指间关节主、被动伸直者。 [操作方法及程序] 在两侧腱束远端的不同水平切断侧腱束，将较短的腱束穿过中央腱束近断端，缝合到中 央腱束的远断端，并与关节囊缝合。较长的腱束，与对侧侧腱束较长的远断端缝合。双 侧侧腱束，一侧移位加强伸近侧指间关节，另一侧延长伸直远侧指间关节。 [注意事项] 同中央腱束修复术 (6) LITTER—EATON修复法 [适应证] 侧腱束已有挛缩，指间关节活动受限者。 [操作方法及程序] 将滑脱的侧腱束纵行切开并从远端切断，适当游离后，移至中节指骨背侧，手指伸直位 与原中央腱束止点处的残腱或瘢痕组织缝合。 [注意事项] 同中央腱束修复术 (7) 游离肌腱移植修复法(Fowler法) [适应证] 侧腱束损伤已不能利用者。 [操作方法及程序] 取掌长肌腱纵行劈开三条用其一条作移植。将移植肌腱从中节指骨中部背侧中央腱束止 点下方横行穿出，将移植肌腱两端在近侧指间关节背侧交叉，分别缝到近节指骨背侧伸 指肌腱上。交叉处缝合固定2针。 [注意事项] 同中央腱束修复术 (8) 伸指肌腱止点切断术 [适应证] 侧腱束完整，但有严重挛缩者。如指背烧伤畸形者。 [操作方法及程序] 在伸指肌腱终腱止点近端切断该腱，并保留斜束，被动伸直近侧指间关节，使断腱近端 后移，侧腱束随之松弛，挛缩改善。回缩的断腱可使近侧指间关节伸直，通过伸指肌腱 斜束的作用，远侧指间关节仍能被动伸直。 (9) 掌指关节背侧腱帽损伤，指伸肌腱滑脱修复术 见第二十六节 3(?区指伸肌腱损伤的修复 肌腱缝合术:适用于损伤时间短，回缩缺损较少者。 肌腱移植术:适用于缺损较多者。 肌腱移位术:适用于缺损较多者。 一般选用示指、小指固有伸肌腱作动力。 4(?区指伸肌腱损伤的修复 肌腱移植术 [注意事项] 1) 植肌腱吻合点应避免在腱纤维鞘管内。必要时应切除部分腱纤维鞘管 2)腕背支持带毁损，要重建腕背支持带。 3)数条肌腱缺损时，不宜移植修复多条肌腱。可将中、环、小指合为一组移植，拇、 示指应单独移植。 5(?区指伸肌腱损伤的修复 (1)肌腱移位术 [适应证] ?区指伸肌腱损伤缺损较多，或肌腹纤维化者。 [操作方法及程序] 用尺侧腕屈肌移位重建示中环小指伸指功能。前臂掌侧直切口，暴露尺侧腕屈肌，从止 点处切断该肌腱，将该肌腱从前臂尺侧皮下穿至前臂背侧。前臂掌侧弧形切口暴露指伸 总肌腱，采用一条肌腱与多条端侧缝合法编织尺侧腕屈肌腱指伸总肌腱，调整适当张力 缝合。关闭切口后，石膏托制动与伸腕伸指位，制动4周。 (2)肌腱编织术 [适应证] 适用于单一肌腱缺损者。 [操作方法及程序] 将缺损肌腱的远端编织到功能正常的指伸肌腱上。 (3)肌腱移植修复术 [适应证] ?区指伸肌腱损伤缺损较少，肌腹的收缩和滑动功能正常者。 [操作方法及程序] 采用短段自体或异体肌腱移植。 ( 拇长伸肌腱损伤的修复 7 (1)?区 肌腱断端回缩不多，一般可直接缝合。如瘢痕连续，可将瘢痕重叠缝合 (2)?—?区 肌腱近断端回缩较多，肌腹常出现挛缩。不可直接缝合。可将拇长伸 肌腱从纤维鞘管中抽出置于皮下走直线，以可服肌腱长度不足。也可采用示指固有伸肌 腱移位重建伸拇功能。 示指固有伸肌腱移位术 [操作方法及程序] 示指掌指关节背侧横切口。示指固有伸肌腱位于指总伸肌的尺侧偏深面。找到示指固有 伸肌腱止点并切断。在腕背偏桡侧作横切口，将示指固有伸肌腱近端从此处抽出。在原 拇长伸肌腱损伤处作弧形切口，显露拇长伸肌腱断端。将示指固有伸肌腱从皮下隧道穿 至损伤部位，在腕背伸、拇指外展、指间关节伸直位下将两肌腱作编织缝合。术后制动 3-4周。 (3)?-?区 可行肌腱移位或肌腱移植术。