断肢再植的护理概述

断肢再植的护理概述 断肢再植的护理1、概述 断肢(指)再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢(指)体获得再生的手术。 ?按肢体离断的程度分类: ?完全断离。断离的肢体完全与人体分开、无任何组织相连，或断肢(指)上有少许组织相连，但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。 ?不完全断离。断离的远端肢(指)体虽有少量皮肤与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存后。 ?按肢体损伤的性质分类: ?整齐损伤。如锐器切割锯伤的离断肢体、创面整齐，没有严重的软组织挫伤和缺损。 ?不整齐损伤。多由于机械的搅拌、冲压、辗轧而致绞伤、挤压伤或撕脱伤，组织损伤严重而广泛切除挫伤组织后仍能再植肢体。 ?急救处理 ?病人的护理:首先注意病人的全身情况，根据神志、脉搏、呼吸、血压等判断有无休克或合并颅脑、胸、腹部等重要脏器损伤，应以抢救生命为主。肢体完全离断者，一般血管回缩后可自行闭塞，采用加压包扎夹板固定就能止血，如断肢(指)残端有搏动性出血，现场如有条件，可用止血钳夹住血管断端，但不可钳夹血管过多，以利血管吻合，用止血带应记录应用的时间，每小时放松 1次，肢体如有多希骨折，应固定好患肢，防止造成附加的血管损伤，保持离断肢体干燥，切忌用任何液体浸泡。较大的肢体断离，失血量多，现场补步处理后要迅速转送到有条件进行肢体再植的医院，途中应注意平卧、保暖，给热饮料等抗休克措施，并要建立静脉通路，必要时可输血、右旋糖酐、葡萄糖盐水等，继续观察伤员的全身情况和局部渗血情况。 ?断离肢体的保存:断离肢(指)应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用塑料袋馐，周围置冰块，断离肢(指)禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。 ?断肢(指)再植的时限:指在常温下，肢(指)断离至重建血循环的时间，即热缺血时间，热缺血时间一般不超过 6 小时，如气温低或经过冷藏，则相延长时限，所以再植的时限与肢体损伤的程度、环境温度、断肢(指)保存等条件有关，护士应了解上述因素以便主动配合医生进行工作。 ?术后护理 术后病人应置于单人病室，以便于消毒膈离，防止交叉感染，室温保持在2025?，湿度 60?，房间定时通风消毒，紫外线每日照射 2 次，地板家俱用 1:1000 新洁尔灭溶液或 0.51消毒灵溶液擦拭。 ?全身护理:病人经过长时间的创伤和手术，失血较多，术中应补充足量的全血，术后严密观察伤员的皮肤色泽、血压、脉搏及周围静脉的充盈程度，初步判断有无贫血现，并做血的常规化验和血细胞压积，必要时用中心静脉压测定，以便及时采取措施，高位断肢者，应注意有无急性肾功能衰竭及毒血症的产生。 ?局部的护理: ?搬动病人要慢而轻，平卧位，患肢适当提高，略高于心脏水平，可将再植肢体置于床边特别小木桌，上铺无菌巾，用护架遮盖。 ?患肢用敷料或石膏托妥善固定，包扎不宜过紧，指(趾)端暴露，覆盖无菌巾或纱布，以便观察血液循环，注意防止伤员入睡后移动肢体，使血管受压痉挛。 ?定时观察皮肤颜色、温度指甲毛细血管充盈情况并做记录，动脉供血不足时表现为再植的肢体末端苍白，指腹瘪陷，皮肤弹性消失，皱纹加深，皮温下降，动脉搏动减弱或消失，指甲毛细血管充盈时间延长，静脉回流受阻时则表现为末端皮肤色泽青紫、肿胀，皮肤水疱，皮温下降，指甲毛细血管充盈时间变短，针刺指端出血呈紫色，血循环障碍出现后应及时医生;分析判断发生的原因，检查肢体有无包扎过紧，皮肤综合张力是否过大，皮下有否血肿等，一般可拆除缝线，引流积血，降低肢体内张力，同时给予低分子右旋糖酐、罂栗碱、妥拉苏林等搞凝解痉药物，局部保温，经过处理未见好转，必需尽量做手术控查，肢体肿 胀时可将肢体抬高，用 50硫酸镁溶液湿热敷，中药皮硝外敷，白蛋白静脉滴注，高压氧对改善肢体的供氧状况，促使静脉回流也有较好的效果。 ?定时定点皮温测定。术后可用半导体皮温计测量肢体温度，一般术后 10天内每小时测皮温 1 次，测温应在烤灯关闭后 15 分钟进行，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的相应部位，记录对照，断肢再植后一般患侧皮温高于健侧1?左右，若低于健侧或皮温突然下降则表明有血管危象存在，应及时报告，采取措施。 ?烤灯的应用:术后用 60100W 的照明灯照射再植肢体，灯距为 3350cm，使局部血管扩张，使用烤灯一般需 710 日左右时间。 ?抗生素的应用:伤口感染可致血管吻合口的爆裂、出血，影响再植肢(指)体的成活，严重者可危及病人的生命，预防感染的主要措施是严格无菌操作、彻底清创，并在术前术中给广谱抗生素预防感染，经常作伤面渗液培养及药物敏感试验，以提示有效抗生素的应用。 ?有关抗凝药物的应用:近年来，由于显微外科技术水平的提高，在断指再植手术后，一般已不再应用抗凝治疗。肝素常补用作吻合血管时的局部冲洗抗凝药，将肝素 50 ml 稀释入 2利多卡因 20ml 及生理盐水 200ml 中组成溶液，供局部冲洗抗凝用。 ?再植肢(指)体的功能恢复:再植肢体神经功能恢复前，护士应帮助做伤肢关节被动活动和按摩，神经功能恢复后，尽量鼓励病人做主动活动，再结合使用微波照射、超声波等理疗以达到恢复伤肢最大功能的目的。 踝关节解剖 骨性结构: 主要由胫骨远端、内外踝和距骨组成。内踝为胫骨内侧向远端的延伸部分， 其关节面与胫骨远端的关节面相延续。外踝为腓骨远端延伸形成。距骨位于踝穴中，距 骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，距骨体的表面与胫骨远端、内外踝构成关节，其表面 有称为滑车面。 韧带系统: 踝关节的韧带对其稳定性有举足轻重的作用。内侧韧带:又称三角韧带。 外侧韧带由距腓前韧带、距腓后韧带和距腓韧带组成。胫腓下联合韧带由胫腓下联合前 韧带、胫腓下联合后韧带、骨间韧带及胫腓横韧带构成。 踝关节外侧韧带损伤 踝关节韧带损伤，在整个运动损伤中约占 8，在关节韧带损伤中占首位。球类、田径、体操、滑雪运动中都可发生，其中以外侧副韧带损伤为多见，尤以距腓前韧带损伤更为常见。 踝关节外侧副韧带分为三束，即距腓前前束、跟腓中束及距腓后后束。距腓前韧带的部分纤维参与组成关节囊，当其发生撕裂时，一般都引起关节囊和滑膜的损伤，从而出现关节积血。由于外踝比内踝约长 1cm，且靠后方，内侧韧带比外侧韧带坚强。因此，足的内翻活动比外翻活动大。又因距骨体前宽后窄，当足背伸时，较宽的距骨体前部进入踝穴中，踝关节较稳固;当足跖屈时，较窄的距 骨体后部进入踝穴内，允许有一定的侧向运动和较大的内翻运动，踝关节显得较不稳定。此外，使足背伸外翻的第三腓骨肌较弱，而使足背伸内翻的胫前肌较强，因而，使足内翻的力量较大。当踝关节屈伸时，似乎有 15,20 度的沿足长轴的旋转活动，即当踝关节背伸时旋前，跖屈时旋后。这些解剖生理上的特点，使踝关节容易发生过度内翻而引起外侧副韧带的损伤。(一)损伤机制 在体育运动中，由于场地不平，以及跳起落地时身体失去平衡等原因，使踝关节发生过度内翻旋后，引起外侧韧带的过度牵扯、糠侄狭鸦蛲耆狭淹?7-45。外侧副韧带完全断裂，多有踝关节暂时性脱位或半脱位。由于外力作用的大小和受伤的姿势不同，可以引起不同的韧带损伤。足的旋后动作是一个足踝关节的联合动作，在发生外侧韧带损伤的同时，往往合并足踝部其他组织的损伤。踝关节的反复扭伤导致创伤性骨关节病。(二)症状与体征 有足突然旋后的受伤史。伤后踝关节外侧疼痛，迅速肿胀，并逐渐延及踝关节前部，若距腓前 韧带撕裂，关节出现普遍肿胀。韧带和关节囊撕裂后，局部皮下瘀血，伤后 2,3 天，瘀血青紫现象最明显。因组织撕裂，关节积血或撕裂的韧带嵌入关节内，致使行走时疼痛，足跖不敢着地，或只能用足的外缘着地，出现跛行。局部明显压痛，根据外侧诸韧带的解剖位置，压痛点既可帮助韧带损伤的定位诊断，又可帮助鉴别是单纯韧带损伤还是合并有骨折，前者压痛多在外踝下方，后者压痛多在外踝或外踝尖部。内翻痛，即握住患肢前足，被动使足内翻，在踝关节外侧相应的损伤部位出现疼痛;若内翻运动超出正常范围，外侧关节间隙增宽，距骨在两踝之间旋转角度增大，表示外侧韧带完全断裂。(三)处理 在现场急救时，立即用拇指压迫痛点止血，同时做强迫内翻试验和踝抽屉试验，检查有否韧带完全断裂。用氯乙烷喷射或用其喷湿的棉花团压迫以加快止血， 然后用较大的棉花块或海绵垫加压包扎，并抬高伤肢。绷带包扎时应注意行走方向，即内翻损伤应呈轻度外翻位固定，故苌俗橹谒沙圩刺以后，根据伤情可选用新伤药外敷、理疗、针灸、按固定，使受伤组织处于松驰状态。24h 以后，根据伤情可选用新伤药外敷、理疗、针灸、按摩、药物痛点注射及支持带固定等，并应及早练习踝关节功能。对较严重的韧带捩伤，也可采用石膏管型固定。韧带完全断裂的患者，经急救固定后送医院作进一步的治疗。如合并有关节骨折或关节不稳等后遗症时，可考虑手术治疗。 运动系统伤病的体育康复 本章介绍了运动系统常见损伤，包括软组织损伤、骨与软骨损伤、韧带损伤的主要原因、症状及其体育康复的方法。 第一节 概 述 随着现代社会的经济发达和繁荣的社会交往活动， 出现工伤、交通事故及文娱体育活动中受伤的人数增多，地震和战争带给人们的灾难也是难以避免的， 使创伤成为人们生活密切相关的常见病、多发病。 一、运动系统伤病的体育康复的意义 临床上对运动系统伤病的诊断和治疗并不困难，但对功能障碍的恢复效果却不尽如人意，这就需要及早实行体育康复锻炼。运动系统伤病的体育康复的意义有: 一促进伤病痊愈，缩短病程 一边临床治疗，一边进行体育康复锻炼，可以促进机体抗病能力提高，加强机体代谢过程，使伤病能尽早痊愈，大大缩短了病程。 二预防功能障碍的出现和得到最大程度的功能恢复 功能锻炼进行的时间早晚， 与预后有直接的关系，功能锻炼是运动系统伤病最主要的治疗手段之一。其对关节 ROM、肌肉力量、心血管功能的提高具有独到的作用。 三预防伤病后的并发症出现 伤病导致机体相对静卧休息， 可因体内神经内分泌、机能代谢的改变引起体重增加或出现褥疮、骨质疏松、肌肉萎缩、坠积性肺炎等并发症。体育康复的介入可以预防或减少这些并发发症的出现。 四提高伤病者的自信心 运动系统伤病残者通过体疗方式，主动参与康复治疗过程，能提高其自信心，培养情操，尽早回归社会。 二、运动系统伤病的体育康复的原则 一运动系统伤病病者在进行体育康复之前，需对其进行康复评定并制定运动处方。 二对受伤部位进行固定制动后，尽量保持全身及未伤部位的活动，以避免健侧肢体活动能力的减退。 三尽早施行受伤部位的体育康复锻炼。不论是急性或是慢性损伤均适用体育康复治疗。急性损伤一旦症状减轻一般急性闭合性软组织损伤后 24-48 小时后可开始进行功能锻炼;骨折伤后 1-2 周内可开始进行患肢肌肉的舒缩活动，两周以后可进行关节活动就应进行康复锻炼。对运动员尚应适当加大运动量。 四体育康复锻炼以循序渐进为原则。 活动范围由小到大，次数由少到多，动作由简到繁，先健侧后患侧，以恢复肢体的固有生理功能为中心，由被动到助力最后到主动运动，不可操之过急及超量锻炼。 五体疗过程中定期进 行康复评定，判断疗效，修改运动处方以及鉴定劳动力重返工作岗位。 第二节软组织损伤的体育康复 软组织损伤指的是皮肤、皮下组织、肌肉、关节韧带和关节囊、肌腱腱鞘和滑囊损伤等分为开放性和闭合性软组织损伤两个大类。 闭合性软组织损伤是较常见的伤病， 其中膝踝关节韧带损伤及肩周炎、腰背痛等尤为多见，严重影响人们的身心健康及运动能力。 一、膝关节韧带损伤 膝关节是人体中运动量大、负重多的关节。为了保持膝关节的稳定，其周围包绕较多的韧带，在关节腔中部有前后十字交叉韧带，在膝关节的内外侧有侧副韧带。 一病因发病机理 膝关节无论在任何位置状态下， 受到外界强烈暴力作用引起过度牵伸导致不同程度的韧带纤维或其附着处的断裂。 膝关节的内外侧副韧带能避免关节过度明显的内外翻。 如果外力所致的关节异常活动超越韧带所能承受时就会发生韧带损伤。例如，体育运动中足球、摔跤、滑雪、跳箱、橄榄球、摩托车、越野赛等项目膝外翻或内翻导致侧副韧带的损伤。由于正常人的膝关节存在一定的生理外翻角， 且活动中来自外侧的暴力较多，故膝外翻损伤内侧副韧带更为多见。膝内侧由于有强大的骼胫来保护，单独内侧副韧带损伤很少见。一旦损伤多较严重，可合并交叉韧带、半月板联合损伤或伴有骼胫束、股二头肌腱的撕裂及撕脱骨折。膝内翻或外翻扭伤，除了损伤侧副韧带还可单独损伤交叉韧带。膝关节过伸例如足球的“踢漏脚”或膝前被撞可损伤前交叉韧带。运动中突然跪地，这一位置便利〖HT5，6”〗月〖HT5，6”〗国〖HT〗蝇肌的收缩，〖HT5，6”〗月〖HT5，6”〗国〖HT〗绳肌的强力收缩也有拉胫骨后移的作用以致后交叉韧带损伤。 二临床表现 1.外伤病史 大多数有膝关节遭受内翻、外翻或旋转外力的外伤史。常见于球类、滑雪、体操、田径等运动项目。损伤的程度与外力作用的强弱及时间长短有关。 2.损伤分度 根据损伤的程度将韧带损伤分为三度。 ?度轻度损伤:韧带只有部分纤维被拉断，局部有轻度出血，没有明显功能丧失，检查时韧带功能没有减弱，又称谓韧带扭伤。一般只需要对症治疗。 ?度中度损伤:韧带部分断裂并存在一定程度的功能丧失。如果韧带大部撕裂而形成永久性疤痕，容易再度损伤导致关节的退行性变或称创伤性关节炎。 ?度重度损伤: 韧带完全断裂并完全丧失其功能， 甚至可并发关节脱位或韧带撕脱骨折。需要手术治疗。 3.症状 1疼痛 外翻应力作用于小腿引起膝关节内侧疼痛;内翻应力作用于小腿外侧引起膝关节外侧疼痛;十字交叉韧带损伤时觉膝内裂帛声，膝有撕裂感，断裂的交叉韧带可嵌入关节间隙，出现典型的关节交锁。 2肿胀:韧带损伤后发生内出血及组织反应引起关节肿胀或局部皮下淤血、水肿、血肿形成。 3活动障碍 韧带损伤产生反射性肌群痉挛以及疼痛导致关节活动障碍，使膝关节呈轻度屈曲位，被动伸直时抵抗及疼痛。重者感关节松动感、不稳、功能明显障碍，主要表现为屈伸障碍。 4.检查 1压痛 受损伤韧带的局部有压痛点，如韧带完全断裂时，往往还可在压痛点处扪及局部凹陷性缺损。 2侧方应力试验侧板试验是最重要的检查方法， 可确定损伤程度。检查者一手握踝关节，另一手抵患者膝关节内侧或外侧， 均匀用力向相反方向掰开膝关节间隙。检查内侧副韧带时，膝关节应处于伸直位或屈曲 30?位，施加外翻力。检查外侧副韧带时，方向相反，膝关节应处于伸直位，不然有假阴性。如果被掰开的侧副韧带疼痛，表示韧带已有损伤。如同时有松动，关节开口感，则为韧带断裂。为避免疼痛和肌肉的反射性保护，最好能在麻醉下或痛点封闭后再检查。检查时一定得嘱咐病人放松肌肉，以免出现假阴性。 3抽屉试验 屈膝 90?，下肢肌肉放松，固定患足，推或拉胫骨上端， 双侧对照，观察胫股之间前后错动情况及有无抵抗感。 存在抵抗感表示交叉韧带被拉长或仅部分断裂。 可用两种姿势，一为仰卧位，屈髋屈膝;另一为坐位小腿下垂，后者可较有效地放松股四头肌。90?前抽屉试验轻度阳性者可能为前内束单独损伤。 这是最基本的检查方法。 只要改变足尖的朝向，便可检查膝的旋转性不稳。 本试验对急性损伤的诊断正确率高，在麻醉下阳性率可提高。 4Lachmans 试验 是确定交叉韧带完整性最敏感可靠而无损害的试验。 患者仰卧位，屈膝 15?-20?，肌肉放松，检查者双手分别握持大腿下端和小腿上端，前后错动，胫骨前移为前交叉韧带损伤，反之则为后交叉韧带损伤。De Haven 报告麻醉下检查阳性率 100，无麻醉下 80。 5浮骼试验 关节内积液时呈阳性。 6X 线检查 对韧带断裂无大诊断意义，但可用来排除合并其他损伤及韧带止点的撕脱骨折。也可从抽屉位置 X 线摄片。还可在类似膝侧板试验条件下，两侧膝关节同时摄 X 线正位片，观察两膝关节在相同的应力条件下，关节间隙的开口情况，两侧对比。若伤侧内侧间隙在 4mm 以下为轻度捩伤; 5-12mm 为部分断裂;12mm 以上或开口角大于 15?为完全断裂。 7磁共振成象MRI是目前被认为最好的体外非侵入性辅助检查诊断手段，对交叉韧带成象的敏感性、特异性都很强。 三处理原则 韧带捩伤或部分断裂可予保守治疗。局部冷数、加压包扎，置膝关节轻度屈曲和内翻位，管型石膏固定制动，抬高伤肢休息，保护伤肢;如果韧带完全断裂应立即手术修补。配合辅助治疗及功能锻炼。 四体育康复 韧带急性断裂后无论手术还是保守治疗， 都必须进行正规系统的体育康复锻炼。 在体疗师指导下，按运动处方循序渐进进行锻炼。膝关节轻度损伤者，伤后 1-2 日即可用粘膏支持带保护练习;手术缝补术后患者应注意早期开始练习，尽量减轻膝关节 ROM 下降、肌肉萎缩等并发症。 早期:指术后或伤后 24 小时至拆除固定约 4-6 周，可采用以下练习: 1.股四头肌抽动练习 或称绷劲练习，不引起膝关节运动的收缩—放松练习。每日练习两次，每次做 30 次以上。此种练习能促进血液循环，有利于消肿、防止肌肉萎缩、避免关节僵硬。 2.直抬腿练习 数日后可练习直抬腿带固定装置。可由助力练习到主动练习最后负重练习。 3.小幅度的膝关节屈伸练习，介绍几种简易练习方法: 1俯卧。用健侧足在患侧足上加力，帮助患侧膝关节屈曲见图 3-1-a; 2跪立位。身体重心向下压，借自身重力帮助膝关节屈曲见图 3-1-b; 3 俯 卧 。 两 手 握 毛 巾 两 端 ， 中 间 套 在 患 侧 踝 关 节 处 ， 手 拉 毛 巾 ， 帮 助 患 膝 屈 曲 4.膝关节力量练习，介绍几种简易练习方法: 1坐位。小腿下垂，在足部加负荷，负重伸膝，还原。踝关节尽量背屈，可做动力性练习，也可做静力性练习 2坐位。小腿下垂，两踝套像皮圈，一足踏在凳子上保持不动，另一腿尽量屈膝，停留5-10 秒钟放松，反复进行见图 3-2-b 3俯卧。两踝套橡皮圈，一腿用力下压，固定不动或将橡皮圈一端固定于肋木上，另一腿尽量屈膝。停留 5-10 秒，放松，反复进行。 4坐位，两腿平放，在患肢膝关节下面垫砂袋、毛巾等物，足部加负荷。尽力将膝关节伸直，慢慢放下，反复进行。 5.步行练习 使用双拐下地，伤肢足尖点地，缓慢步行训练。 6.Cybex赛白斯等动功能肌肉训练，可提供一系列不同的运动速度0-300?/s，令不同的肌群接受不同的力量训练。此仪器是目前最有效的肌肉训练设备。 后期:伤部基本愈合、拆除固定以后，按运动处方制订体育康复措施，有条件的定期通过 Cybex 肌肉测试仪客观评定康复疗效。使股四头肌及〖HT5，6”〗月〖HT5，6”〗国〖HT〗绳肌的力量都充分恢复并达到一定的比值。 五预后 侧副韧带急性 断裂修补较晚期修补效果好。术后可有松动感，稍不适，坚持康复锻炼，症状会明显改善，并能恢复参加体育竞赛。交叉韧带急性损伤后经积极康复锻炼，功能多可恢复到接近或达到伤前水平， 近期效果较好。 如果漏诊和治疗不当， 后期可遗留膝关节不稳定，并出现一系列的并发症，例如骨关节炎、半月板继发性损伤等。 二、踝关节韧带损伤 踝关节韧带损伤十分常见，尤其是外侧韧带损伤屡见不鲜。据统计，外踝韧带损伤占踝关节韧带损伤 80。 一病因发病机理 踝关节内侧稳定性是高的，是由深、浅两层共五个部分所组成的内侧韧带三角韧带来维持，其中特别是韧带的深层—附着在内踝后丘部及丘部间沟至距骨内侧面之间，尤为重要。胫舟韧带、距胫前韧带、跟胫韧带和距胫后韧带组成三角韧带的浅层，单纯浅层破裂，踝关节的稳定性不受影响，而当同时伴有韧带深层结构损伤，距骨即出现不稳定倾斜，但距骨无侧向移位。然后，内侧韧带全层同时伴胫腓前、后韧带断裂，或外踝骨折，距骨必将移位，踝穴增宽，以致踝关节极不稳定。 踝关节外侧韧带是由距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带组成，对踝关节稳定性起重要作用。其前、后韧带，其后缘的横韧带，以及与胫腓骨连接相对面之间的骨间韧带。该韧带联合结构对踝关节稳定性有特殊作用。踝关节伸屈时，胫腓上下联合随之活动，踝穴宽度也随之变化，以适应踝关节活动的变化。由于上述踝关节的特殊性解剖结构，踝关节扭伤十分常见。当踝关节遭受猛烈的内翻、外翻、背屈、跖屈或旋转等不同方向的暴力，可导致韧带不同程度受损。内侧副韧带面积大，韧带纤维较细密而强韧，内侧稳定性较高，故单纯内侧副韧带损伤较少见。外踝比内踝长，距骨体前宽后窄，当跖屈时，踝关节有较大的活动度，足的内翻肌群的力量较外翻肌群弱， 在跑跳或走路时就会以足跖屈内翻的倾向而容易导致外侧副韧带的损伤。 二临床表现 1 足踝受伤病史，尤在腾空落地重心不稳向侧倾斜或踩球，陷入坑内等情况下受伤。多见于球类、体操、滑雪等运动项目。 2 轻度损伤 踝外侧韧带扭伤最多见，伤后患足尚可以持重、跛行。外踝局部肿胀、压痛，强迫内翻试验可使疼痛加重，踝关节稳定，无异.