丘脑、基底节区卒中后认知损害的研究（可编辑）

丘脑、基底节区卒中后认知损害的研究（可编辑） 丘脑、基底节区卒中后认知损害的研究 , 丘脑、基底节区卒中后认知损害研究 妻 、. 爹 ? 作者签名: 指导教师签名: 叮龋 院 论文评阅人:王毅教 评阅人: 评阅人: 评阅人: 评阅人: 。未?驽参童.。. 答辩委员会主席:陈眉教授浙江省中医院 委员:张宝荣教授浙江大学医学院附属第二医院 委员:宋水江教授浙江大学医学院附属第二医院 委员:罗巍副教授浙江大学医学院附属第二医院 委员:楼敏副教授浙江大学医学院附属第二医院 委员: . 答辩日期: ?,雩?.?’,譬,九?舢删删??四浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果,也不包含为获得逝姿盘芏或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名.埒 签字醐:沙年堋日 学位论文版权使用授权书 有权保留并向国家有关部门或机构 本学位论文作者完全了解逝’江盘堂 送交本论文的复印件和磁盘,允许论文被查阅和借阅。本人授权逝鎏盘堂可以 将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播,可以采用影 印、 钿 缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 保密的学位论文在解密后适用本授权书 学位沦文作 : 桩 新躲坐碑 签叫卅 : 名?,, 前参,月 签字日期 年 鬻坼 签字日期:少胗年二\月日浙江大学硕士学位论文 致谢 致 谢 在次论文完成之际,我要向三年来给过我关心帮助的老师、朋友和家人表示 感谢。 特别要感谢丁美萍导师,感谢她几年来给予无私的关怀,在课题的选择、实 施和论文写作中给我巨大的帮助,在我困惑迷茫的时候给我鼓励,她的言传 身教 给我的影响是巨大长远的。 感谢黄鉴政教授、张宝荣、宋水江教授、楼敏副教授,长久以来给予的关心, 无私地传授我知识和经验,他们精湛的医术、高尚的医德永远是我学习的榜 样。 感谢嵊州人民医院内科副院长,神经内科主任裘林秋在我做课题的时候,给 了我无私的帮助,并提出了很多建议;感谢神经内科的各位同事对我工作的 支持, 在我忙碌的时候,他们帮我一起做临床工作,还经常鼓励我。 感谢论文中提及的先辈们的研究成果,正因为有了你们的发明发现,我的研 究才得以进行,感谢华山医院的郭起浩副教授无私地传授我知识和经验。 感谢父母、文夫和女儿多年来给予的无私的爱和竭尽全力的帮助。 编 摘要 浙江大学硕士学位论文 丘脑、基底节区卒中后认知损害研究 浙江大学医学部 神经病学 硕士研究生 龚文苹 导 师 丁美萍教授 中文摘要 背景: 卒中后认知损害为当前研究热点,不同部位卒中引起的认知改变模式仍在不 断探索和争议中。脑卒中后除了有躯体功能缺损,往往还伴有认知功能改变。以 往认为皮层为主要大脑功能结构区,但是近年来发现皮层下结构也参与脑高级功 能的形成。国内外对丘脑及基底节区卒中后各认知领域改变的研究仍较少。本课 题拟从不同病灶部位认知损害比较的角度研究皮层下关键部位丘脑及基底节区卒 中的神经心理特点,为早期识别血管性认知损害患者提供依据,也为卒中 后康复措施的制定提供依据。 “ 目的: 本课题使用成套神经心理量表研究丘脑及基底节区卒中患者的认知改变特 点,以推测皮层下结构与大脑高级功能的关系。本课题的意义在于认识非皮层结 构损害后脑高级功能的改变模式,推测大脑深部结构的高级功能分化,从而在临 床上为建构合理的认知评估提供实证依据,同时,也便于早期识别患者, 并进行有效干预从而降低血管性痴呆扣发病,减轻社会负担。 ?摘要 浙江大学硕士学位论文 方法: 年月至年月之间,连续收集浙江省嵊州市人民医院神经内科 门诊和住院的丘脑或基底节区单病灶卒中病人例为病例组做横断面研究左侧 卒中例,右侧卒中例,其中男性例,女性例。分为以下四组:左侧 丘脑卒中组.、右侧丘脑卒中组、左侧基底节区卒中组、右 侧基底节区卒中组;并入选健康老人名为正常对照组,其中男性名, 女性名。以上研究对象年龄均在一岁,教育年限,性别、年龄和抑郁自评 量表差异无统计学意义。全部对象均完成成套认知功能检查,包括总体认知水平、 记忆、语言、执行、注意和空间功能等各个认知领域。用.统计软件对各 组认知指标进行分析。 结果: ?病例组与对照组比较:病例组在记忆功能、注意/执行功能、语言功能、空 间功能等存在广泛的认知损害,明显差于对照组。?组病例在相似性测验分析均 有明显下降,其中左侧丘脑卒中组患者表现最差,左侧丘脑卒中组和右侧丘脑卒 中组患者明显差于左侧基底节区卒中组和右侧基底节区卒中组患者,说明相似性 测验得分与左右丘脑关系密切。?左侧丘脑卒中组和其他卒中组相比较:在言语 功能、抑制干扰能力、信息处理速度和准确性、听觉词语延迟回忆、注意/ 执行功 能、空间功能具有显著差异,与其他个卒中组患者相比,左侧丘脑卒中组患者 对认知功能影响最严重。?左侧基底节区卒中组和其他组比较:左侧基底节区卒 中组患者的特点是与右手操作相关的项目如、表现优于其他个 卒中组患者,而接近正常对照组。?右侧基底节区卒中组和其他组比较:. 正确数右侧基底节区卒中组患者表现最好,显著优于左侧丘脑、左侧基底节区卒 中组患者,但与正常对照组比较,仍有明显下降。 浙江大学硕士学垡笙塞??????????.堕墨 结论: ?丘脑、基底节区卒中患者的认知损害较全面,包括记忆功能、执行功能、 注意功能、语言功能和空间功能都受到显著影响,但损害模式各有不同,损害部 位不同,认知损害表现不同。?左侧丘脑卒中患者的认知损害相对最为严重? 岔 关键词:认知功能;卒中;丘脑;基底节区摘要 浙江大学硕士学位论文 酉 . . : ? 册 硫. ,汜 血 “ .世 仃.胁 , : 嬲弱 协,. 洫删讯, 鹏 商 仃.吐 啪 嘁血 印 四 吐锄 廊】 . ;盯 印 “. :浙江大学硕士学位论文 摘要 曲锄仰.龇 鲥弘 印 她, ~ 如 锄矗:锄 嬲 锄 五 .砌. 删奶 籼八 : 协 锄 舔 仃 砌,. 印加 ’ ,办 俺自 、? , 锄 .、?, 陀政 哆 .笋 硪锄 出硒 ,砌她 舯, 斟 仃锄 仃 印, 曲 , 曲 锄 ?. 觚 衄 廿 印 ,疵 . .. , 锄 . ,弱 ? 鹏? 嘶, . . , 觚 . 知铸九 :, 盯 印?/细, . ,觚 ,甜 捌 胁 匝 嬲 疵 , ?摘要 浙江大学硕士学位论文 锄 .矾’ 咖 .锄锄 伊 , , 觚 , 觚 .倒 ,/胁锄也 锄 仃 锄 . 雒吮 黟. 硪孙 讯【 , 巾 ,锄 】曲优仃 .胁’ ,盯 嘶 狮 、阳,. 印 曲 哲. 刚,蜘 :锄田嬲 位伽/缸,,锄 锄 胞 硒. 疵 删,妇 .锄 仃 ‰ . ?曲 印: 衄;缸;血; 一 ?目 次 致谢.. 中文摘要??.? 英文摘要??. 目次 引言??.. 资料与方法.. .研究对象? .研究方法.. .研究路线和知检查流程??.. .统计方法.. 结果??. . 丘脑、基底节区卒中患者组和正常对照组在性别、年龄,教育年限、流 行病学研究中心抑郁自评量表评分方面差异无统计学意义?. .总体认知功能水平.. . 各组记忆功能比较.. . 各组学习能力?、保留能力?和保留比率比较? . 各组语言能力比较.. .各组空间结构比较.. .各组注意/执行功能比较??. 讨论??. . 卒中后认知损害的认知评估量表?. . 丘脑、基底节区卒中患者认知改变的特点及可能机制??.. . 丘脑和基底节区的高级功能? 常用神经心理测验中英文对照表?. 神经心理学测验所反映认知领域?. 参考文献综述. 作者及在学期间所取得的科研成果??.毒 叠浙江大学硕士学位论文 引言 丘脑、基底节区卒中后认知损害研究 浙江大学医学部 神经病学 硕士研究生 龚文苹 导 师 丁美萍教授 引言 卒中后认知损害为当前研究热点,不同部位卒中引起的认知改变模式仍有不 同观点,以往认为皮层为主要大脑功能结构区,但是近年来发现皮层下结构 也参 与大脑高级功能的形成。脑卒中后除了有运动、感觉与反射等初级躯体功能 障碍, 往往还伴有各种认知功能改变。有研究发现卒中后的认知损害发生率很高, 【】 等学者的研究中发现卒中后认知障碍发生率高达%,短暂性脑缺血发作后认知 障碍发生率为%。国内外对丘脑、基底节区卒中后各认知领域改变的研究仍较 少见。 随着近年来血管性认知损害越来越受到重视【七,【在年提出血管 性痴呆勰 ,.和非痴呆血管性认知损害硒 弘 ,小的诊断。血管性认知损害 朗 加舱,是指所有由血管性因素导致的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综 合征。它最先由和于年提出闸。脑卒中后认知损害 ,系指急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知损 印 害。许多研究提示卒中后认知损害以执行功能损害突出,而记忆能力相对保留‘卅。 但也存在不少相反的结果,一些研究提示卒中后认知损害患者存在包括记忆障碍 在内的多认知域损害‘培】。众多关于卒中后神经心理学的研究结果间存在分歧,可浙江大学硕士学位论文 引言 以说大脑功能有多复杂,卒中后认知损害就可以有相应的复杂表现。从评估 方法 看,目前虽然有众多认知测查工具,但仍没有公认的、适合所有卒中后认知损害 亚型的神经心理测查量表。不同研究中采用的量表各异,影响了卒中后认知损害 神经心理学研究结果的一致性和可比性。神经心理评估是识别和诊断卒中后认知 损害的重要手段,不同的方法评估了认知功能的不同侧面,同一种方法在测评时 评价的指标不同,所得结果也不同,所以发展不同的评估方法与对同一方法做不 同的评估要求是有意义的,建构可靠的评估方法是卒中后认知损害防治工作的重 要环节。 功能与结构的关系是神经病学的基本原则,定位是非常重要的研究手段,特 定部位的损害具有较一致的神经功能改变,尤其是初级的运动与感觉功能是如此, 高级功能中由于其功能的交叉与神经网络关系,结构损害与障碍之间的关系并非 必然的一一对应关系。因此本课题拟从病灶特点丘脑、基底节区的单一病灶 与功能的多样性的角度来探讨丘脑、基底节区脑卒中患者存在何种认知损害不同 病灶部位的认知损害有何种神经心理特点选择单一病灶的卒中患者,是因为其 具有同质性,可以排除不同部位间的交互影响。皮层下关键部位主要为丘脑和基 底节区,后者包括尾状核、豆状核和内囊。有小样本的研究表明丘脑在认知功能 中起重要作用】,可引起记忆、执行功能障碍;基底节区损害也可以引起记忆、 执行障碍,但是具体的损害模式仍不清楚。 本课题使用成套神经心理量表研究丘脑、基底节区卒中患者的认知改变特点, 以推测皮层下结构的高级功能,有助于进一步理解小的特征。本课题的临床 意义在于深入了解大脑深部结构的功能分化,为建构合理的认知评估方法提 供依据,便于早期正确识别小患者并进行有效干预,从而降低扣发病, 减轻社会负担。 资料与方法 .研究对象 研究对象的选择标准: 病例组来源:连续收集年月至年月之间在浙江省嵊州市人 民医院神经内科门诊和住院的丘脑或基底节区卒中患者的临床和神经心理学检查 资料。 ..病例组入组标准 年龄~岁,性别不限,教育程度为年以上; 右利手; 经病史和影像学证实,并至少有名副主任医师及以上级别医师确诊, 脑实质内有单一急性卒中病灶,病灶分布在丘脑或基底节区尾状核、豆状核、 内囊; 意识清楚,无严重失语或视听障碍; 卒中前日常生活能自理、社会适应良好,无先天智力发育不全,无明显 认知改变和精神症状; 取得患者及其家属同意,检查合作程度良好; 评定时间选择在卒中后月左右天一天,期间有康复锻炼; 排除血管性痴呆患者【不符合美国精神疾病诊断和统计手册第四版 .?有关的诊断标准】【】。 ..病例组排除标准 卒中发病以前有明显认知障碍; 溶栓治疗后; 浙江大学硕士学位论文 资料与方法 有心肺衰竭等严重疾病; 血、叶酸指标明显异常; 甲状腺功能明显异常; 、、?指标阳性; 听力视力障碍; 优势肢体肌力低于度; 头颅腿证实有严重脑萎缩或白质疏松; 多发部位急性脑梗塞; 其他神经系统疾病,如多发性硬化、帕金森病、中毒性脑病等; 其他可引起脑功能衰退的系统疾病:肝性脑病、肺性脑病、糖尿病酮症 酸中毒、系统性红斑狼疮、中毒; 精神疾病史。 ..对照组入组标准 年龄?岁; 教育程度年以上; 右利手; 无神经系统疾病史; 无躯体疾病; 无明显焦虑抑郁; 检查合作; :小学文化程度者不低于分,中学及以上文化程度者不低于分。 ..样本特征 符合入组标准的病例组共例。按病变左右侧分为:左侧卒中组斟, 资料与方法 右侧卒中组讲;按病变结构分为:丘脑卒中组回,基底节区区卒中组 仁;按性别分为:男性组、女性组;按病变性质分为:脑出 血组,脑梗死组。 .研究方法 由经过统一培训的嵊州市人民医院神经内科医生一对一指导所有研究对象完 成涵盖总体认知功能、注意/执行功能、记忆功能、语言功能、空间功能等各方面 认知功能的成套测验量表。使用统一标准的指导语。测验安排在相对安静独立的 诊室。测验过程中允许受试者休息,以保证结果的可靠性。 选择以下神经心理测验及评分方法: ..总体认知功能 简明精神状态量表. ,:系等 年发表。是简要式的评估总体认知功能的方法,鉴于国内被试者的文化与教 育特点,我们采用张明圆教授年的中文修订版,总分分,小学教育程度 者以分作为划界分,初中及以上教育程度者以分作为划界分‘】。是 目前国内外最常用的反映总体认知功能的检测工具,它包括定向、词语即刻和延 迟回忆,计算、物品命名、空间结构、语言和应用能力。除了定向项目, 各个项目分并不能代表相应认知功能领域的功能水平,所以的分析指标采 用总分。 ..记忆功能 言语性记忆 ,【:根据渤 听觉词语学习测验 锄 词语学习测验改编,反映词语记忆功能【。检查者读出个 浙江大学硕士学位论文 资料与方法 双字组成的名词性词语。个词语均为具体名词而无抽象名词,均由个汉字组 成 避免记忆的字数编码;均为名词避免词性编码;无同音字避免语音编码; 无同形汉字避免字形编码;每个名词既不能冷僻也不能过于熟悉避免陌生化 编码和内隐编码;无假词;词语难度在小学课本范围内。选择的个词语可分为 、 、 类,每类个。请受试听完后立即回忆,连续学习并回忆次 ,次回忆总和为即刻记忆;予非言词测验间隔约分钟后,回忆刚才的 个词语称为“短延迟回忆”,即 ,予非言词测验间隔约分钟后,对个 词语作自由回忆称为“长延迟回忆”,即 。每次回忆记下词语次序和错误 词语,可以告诉受试每次回忆的词语数量并鼓励之,耗时不超过分钟。听觉词 语 回忆测验的信度和效度见参考文献所附文章蜘。分析指标:每次回忆正确数 .,不包括重复数个分析指标;保留能力一 为第次回忆正确数与第次回忆正确数的差值;保留比率纠/ ,为第次回忆正确数与第次回忆正确数的差值与第次回忆正确数的比 值,提示随时间消耗而消失的分散听觉信息记忆量;学习能力. 为第次回忆正确数与第次回忆正确数的差值。 视觉性记忆: ,四: .复杂图形测验.朗请受试者临摹图形第一部分,临摹部分,并不提示需要回忆,间隔约.分 钟后请受试者回忆并画出第二部分,回忆部分,分别记录两次画图的时闻。采 用年制定的评分标准,严格地要求细节和它们的位置精确,因为轻微 的描绘错误对区别各种脑损害病人有重要意义。没有尺要画一条直线事实上是很 困难的,因此,如果直线上有小波浪或直线轻微上斜或下斜不应扣分,摹仿和记 忆测试按相同的方法记分。图形被划分为个记分部分,每个部分给予.分: 形态正确且布局合理的记分;形态正确但布局差劲和布局合理但形态有错的均 料与方法 记分;布局差劲且形态错误,没有画或无法辨认的均记分。满分为分。临 摹得分,反映了最初摹仿的准确性和评定视觉构造能力;回忆得分,用来评估保 存的信息量,即患者的空间结构记忆能力。回忆得分与临摹得分的差值提示随时 间消耗而消失的空间结构记忆量,仃血复杂图形测验更多与空间的记忆 相关,较少言语功能的参与。 ..执行功能劬是人们成功从事独立的、有目的的、自我负 责的行为的能力,【】,它包括行为始动力;程序模式识别、次序识 别、交替选择;注意分割、抑制错误反应、认知速度、灵活性与性;演绎推 理、认知表达控制、反馈运用和预期能力。分为信息处理速度、推理和转换能力 定势转移、干扰抑制能力、抽象概括能力、工作记忆和注意力。 连线测验 ,:连线测验是?成套神 经心理测验中的一个分测验,要求将数字.强和. 按顺序连起来,记录使用时间和错误数错误连接提醒次数连接不能提醒次数。 的原版本譬是要求数字和字母交替排列。考虑到中国老年人对 于字母不熟悉,我们使用的修订版陆骏超等,【是将数字包含在正方形 和圆形两种图形中,要求被试连接数字时两种图形交替进行,分别记录使用时间 和错误数。主要反应执行功能中的信息处理速度和准确性, 主要反 应推理、注意力和转换能力定势转移。 . 色词测验 ,:啪色词测验是 年仃首先使用,版本极多,我们采用的是适合老年人使用的版本郭起浩, 【,难度中等偏低,由张卡片、每张字、种颜色组成。 要求 读字本身蓝、红、黄,绿,要求读单纯的颜色,要求读字的颜色 而不是字本身,记录正确数和耗时。、胛主要反应执行功能中的信息处理速度 浙江大学硕士学位论文 资料与方法 和准确性,?,主要反应抑制干扰能力。 语义相似性测验砌斌瓯:模仿韦氏成人智力测验【】 的相似性分测验并编制。要求被试说出两样物品如“斧头”和“锯子”问的 相似性 或属性,记录正确数。该测试反应抽象概括能力。 ..空间功能 仃复杂图形测验:临摹得分反应视空间功能,评分同上。 画钟测验 ,:要求受试者在空白的纸上画一个 指着“点分”的钟,并记录是否锚定“,,,”四点。该测验分另进行两种评分 方法,分制和分制‘,盈】。我们采用分制,满分分。该测验反应空间 结构功能。 ..语言功能 言语流畅性测验 啪,可:最早出现在和 于年编制的失语综合检查法中,我们使用的版本是要求被试分别在分钟内 尽可能多地列举“动物”、“水果”和“蔬菜”的名称。分另记录.、.,.、 .之间说出的正确数不包含重复数。 波士顿命名测验 蛐,,:命名障碍是痴呆患者和 失语症患者的常见症状,是目前最常用的检测命名障碍的方法之一,由 印觚、,她编制嘲,年发表时包括幅线条图,年 被分为难度相等的个版本,各有幅图片,作为治疗前后随访对比,后来韩国 学者选取其中幅图片做修订版,可行性良好。我们采用张图片版本。 ..注意力 符号数字转换测验 ,:表格上方有图解, 浙江大学硕士学位论文 资料与方法 每个方格有一个小记号,记号下面有与之匹配的数字。受试者根据图解,在每 个 小记号下面的空格上填上与之匹配的数字,不能跳格。计算秒钟填写正确数 字 的个数,错误数字的个数,以及跳格提醒次数。 .研究路线和知检查流程 回 差葛 一回一回 回一回 竺:兰?竺二 回一回一团 图.认知检查流程 . 统计方法 所有数据输入电脑,采用.软件进行分析。 对各测验主要变量按年龄、性别、文化程度进行描述性分析,所得数据 采用均数?标准差表示。 多组间比较采用多重比较法,计数资料采用卡方检验。 以上检验以.为检验水准,以.为差异有统计学意义。 结果 浙江大学硕士学位论文 结果 . 丘脑、基底节区卒中患者组和正常对照组在性别、年龄、教育年限、流行病 学研究中心抑郁自评量表评分方面差异无统计学意义见表.。 将丘脑、基底节区卒中患者分组及正常对照组: 左侧丘脑卒中组例组; 左侧基底节区卒中组例组; 右侧丘脑卒中组例组; 右侧基底节区卒中组例组; 正常组对照组名组。 . 总体认知功能水平:个卒中组患者的得分均有明显下降,左侧 丘脑卒中组、右侧丘脑卒中组和右侧基底节区卒中组患者与正常对照组比较 明显 下降.,左侧基底节区卒中组患者与正常对照组比较明显下降.。 见表. 表.各组的年龄、教育、性别、和抑郁自评量表评分分布状况 结果 .各组记忆功能比较 各组在坜次回忆中的表现比较见表. 在组之间比较差异无统计学意义。、、:与正常 对照组比较,个卒中组患者均有明显下降,差异有统计学意义;但是个卒中组 患者之间比较差异无统计学意义。:与正常对照组比较,个卒中组患者均 有明显下降.;左侧丘脑卒中组患者明显差于其他个卒中组患者.; 其他个卒中组患者间比较差异无统计学意义。 表.各组在历次回忆中的表现 . 各组学习能力筒心、保留能力尉心和保留比率 ?比较 与正常对照组比较,左右侧丘脑卒中组患者有明显下降,差异有统计 学意义,即左右侧丘脑受损后学习能力均有下降;右侧基底节区卒中组患者与正 常对照组比较差异无统计学意义;在个卒中组患者之间比较差异无统计学意义。 与正常对照组比较,左侧丘脑和右侧基底节区卒中组患者有明显下降, 浙江大学硕士学位论文 结果 差异有统计学意义,即左侧丘脑和右侧基底节区受损后信息保持能力有下降;左 侧基底节区卒中组和右侧丘脑卒中组患者与正常对照组比较差异无统计学意义; 在个卒中组患者之间比较差异无统计学意义。与正常对照组比较,个卒中组 患 者有明显下降.;在个卒中组患者之间比较差异无统计学意 义,提示随时问消耗分散听觉信息记忆量的消失个卒中组患者无明显差别。见 表. 表.各组学习能力、保留能力和保留比率比较 .各组语言能力比较 ..动物流畅性测验比较 总动物数:左侧丘脑卒中组患者明显差于右侧丘脑卒中组患者和正常对照组, 差异有统计学意义;左侧丘脑卒中组患者和右侧基底节区卒中组患者比较差异无 统计学意义;右侧基底节区卒中组患者差于正常对照组。见表. ..水果流畅性测验比较 总水果数:左侧丘脑卒中组患者明显差于左侧基底节区卒中组、右侧丘脑卒 结果 中组患者.和正常对照组.;左侧丘脑卒中组和右侧基底节区卒 中组患者比较差异无统计学意义;右侧基底节区卒中组患者明显差于正常对照组; 右侧丘脑卒中组患者和正常对照组比较,差异无统计学意义。 见表. ..蔬菜流畅性测验比较 左侧丘脑卒中组患者差于左侧基底节区卒中组、右侧丘脑卒中组患者. 和正常对照组之.,左侧丘脑卒中组和右侧基底节区卒中组患者比较差异无 统计学意义。见表. ..总言语流畅性测验?比较 与正常对照组比较,个卒中组患者均有明显下降?.;左侧丘脑卒中 组患者明显差于右侧丘脑卒中组患者、左侧基底节区卒中组患者.和正常 对照组..,左侧丘脑卒中组和右侧基底节区卒中组患者比较差异无统计学 意义;右侧基底节区卒中组患者差于正常对照组.;而右侧丘脑卒中组、 左侧基底节区卒中组患者和正常对照组比较差异无统计学意义。 见表. .. 波士顿命名测验比较 与正常对照组比较,个卒中组患者均有明显下降..;个卒中组患者 均差于正常对照组..;左侧丘脑卒中组患者差于左侧基底节区卒中组患者 .;右侧丘脑卒中组患者差于左侧基底节区卒中组患者..。见表 . 说明卒中组患者有显著的语言功能障碍,其中左侧丘脑卒中组患者言语功能 损害最为严重,而右侧丘脑和左侧基底节区卒中组患者言语功能相对较好。 结果 浙江大学硕士学位论文 .各组空间结构比较 模仿分析和画钟试验:个卒中组患者与正常对照组比较,均有 明显下降.;各卒中组患者之间比较差异无统计学意义。提示模仿得 分和下降不是目前个卒中部位的特异性损害表现。卒中组患者与正常对照 组在各项空间功能检查上均有显著差异。说明卒中组患者均有显著空间功能损害。 见表. 表.各组空间结构功能量表测定与比较 结果 .各组注意/执行功能比较 ?.正确数:与正常对照组比较,个卒中组患者均有明显下降.; 在个卒中组患者之间比较,右侧基底节区卒中组患者表现最好,显著优于左侧 丘脑、右侧丘脑、左侧基底节区卒中组患者,差异有统计学意义.。、. 耗时数:与正常对照组比较,个卒中组患者均有明显下降.;在个卒 中组患者之间比较,差异无统计学意义。连线测验:.耗时数、. 耗时数:左侧基底节区卒中组患者与正常对照组比较差异无统计学意义,而左侧 丘脑卒中组、右侧丘脑卒中组、右侧基底节区卒中组患者与正常对照组比较均有 明显下降.。相似性测验分析:与正常对照组比较,个卒中组患 者均有明显下降.;其中左侧丘脑卒中组患者表现最差,左侧丘脑卒中组 和右侧丘脑卒中组患者明显差于左侧基底节区卒中组和右侧基底节区卒中组患者 .,说明相似性测验得分下降与左右侧丘脑关系密切。不:与正常对 照组比较,个卒中组患者均有明显下降.;左侧丘脑组卒中组患者表现 最差,左侧丘脑卒中组患者明显差于其余个卒中组患者,差异有统计学意义 .。个卒中组患者和正常对照组在信息处理速度和准确度、抑制干扰能 力、推理转换能力上和抽象概括上有显著差异。说明卒中组患者在信息处理速度 和准确度、抑制干扰能力、推理转换能力和抽象概括上有显著损害。见表. 左侧基底节区卒中组和其他组比较:左侧基底节区卒中组患者的特点是与右 手操作相关的项目、表现优于另外个卒中组。既往研究发现左侧 侧基底节区损伤对执行功能的影响大于右侧基底节区损伤。而本研究发现左侧基 底节区区卒中组患者、优于其他组,特别是.耗时数、. 耗时数左侧基底节区卒中组患者接近正常对照组,与既往研究不同。浙江大学硕士学位论文 结果 表.各组注意/执行功能量表测定比较 讨论 讨论 .卒中后认知损害的认知评估量表评价 卒中后认知损害的神经心理学特征与不同,存在明显的异质性,认知损害 可以累及执行功能和记忆功能等多个认知域。所以一致认为目前使用的基于的 评估量表不适用于卒中后认知损害患者,目前还没有完善的卒中后认知损害评估 量表,临床需要制定基于卒中后认知损害神经心理学特征的认知评测工具。 建议对卒中后认知损害患者的各个认知域进行测查,而不是人为的强调某一认知 域,以期客观、全面的反映卒中后认知变化。目前卒中后认知损害的神经心理学 研究采用的方法与【的建议相符:测验应当包括对多个认知域的评估,针 对不同的认知领域选择评测项目,尤其要注意/执行功能、信息处理速度、词语的 提取、工作记忆等的检查,以利于和等进行鉴别,有时间限制的执行功能测验 可能更敏感。这一原则已经成为对卒中后认知损害神经心理评估的共识。本研究 针对卒中后认知损害神经心理学评估采用的方法与国际上的通行做法是一致的。 多数研究常进行以下个认知域的评测:记忆功能:包括言语性记忆和 视觉性记忆。前者常采用韦氏记忆量表逻辑记忆亚测验‘之引、加利福尼亚听觉词 语学习测验‘等;后者常采用.复杂图形测验唧。注意力多采用 韦氏成人智力量表数字广度顺背亚测验【。?删和符号数字转换测验进行评测。 语言能力采用命名测验、语义流畅性测验随?捌进行评测。执行 功能:包括多种能力,其中抽象概括能力常采用韦氏成人智力量表相似性亚测验 【’伽;信息处理速度常采用连线测验‘,’?、?测验‘,】;推理和转 换能力常采用连线测验;对干扰的抑制能力多采用哟测验;工作记忆多用 韦氏成人智力量表数字广度倒背亚测验。视空间结构能力常采用 .玎复杂图形临摹。还有研究采用反映总体认知功能的检查。另 浙江大学硕士学位论文 讨论 外有些研究附加对认知障碍的分级评定如痴呆量表,对日常能力和精神行 为的评定、对脑血管事件前认知功能的评定以及对神经功能缺损的评定。 .丘脑、基底节区卒中患者认知改变的特点及可能机制 本研究发现丘脑、基底节区卒中患者认知损害非常广泛,从记忆功能、注意/ 执行功能、语言功能到空间功能都呈现不同程度的损害,说明卒中组患者可能存 在非特异性、非选择性的损害。这种损害是卒中后应激反应还是广泛的神经网络 破坏所致,需要随访及进一步研究。 本研究中我们采用的’是由郭起浩等‘参考的设计原理编制而成, 适合于汉语语言和文化背景的特点,并能有效地识别。同样可以识别有记 忆损害但未达痴呆的患者【。丘脑、基底节区卒中患者在听觉记忆方面有显 著损害,这类患者本身的记忆能力和基础记忆存储量是低下的。从本研究结果可 以看出丘脑、基底节区区单灶卒中患者存在广泛的记忆损害,不论是即刻回忆、 短延时回忆还是长延时回忆都有显著损害,尤其是延迟回忆损害更明显。即 刻回 忆反映瞬时记忆,延迟回忆反映学习后短时记忆的保持能力。因此在评估该类患 者的认知功能时延迟记忆是必不可少的项目。以往报道皮层下卒中患者记忆损害 以延迟回忆的下降幅度最为明显,本研究与以往报道相一致。表明丘脑、基底节 区卒中患者学习新事物能力下降的主要原因是信息保持能力的下降。左、右侧丘 脑卒中组患者均有听觉词语记忆损害,相比之下,左侧丘脑卒中组患者损害重于 右侧丘脑卒中组患者尤其是、,,说明左侧丘脑是负载语义网络记忆的关键 神经结构之一,在人类记忆活动中起重要作用。丘脑和基底节区核团可能有纤维 发至颞叶区海马杏仁核记忆结构而具有记忆功能;或者是丘脑基底节区核团可能 本身具有记忆调节功能。认为内囊膝部病灶导致记忆丧失可能是丘脑投讨论 一丘脑 一丘脑 一皮层构成“长环路”,皮层一下丘脑核一外苍白球一内苍白球一丘脑一皮层构 成“第个间接路”,皮层一纹状体一下丘脑核一外苍白球一丘脑一皮层构成 “第 个间接环路”。一般认为丘脑一些结构可能与记忆功能有关,包括前核和丘脑乳 头体束以及背内侧核和髓板内核,丘脑乳头体束对于记忆功能来说是很重要的部 位。等的研究里也表明皮层下结构参与记忆过程。此类患者出现记忆障碍, 一方面不排除潜在的情绪障碍的干扰;另一方面可能提示皮层下结构发出纤维与 额颞叶皮层尤其是海马,杏仁核等记忆结构相联结‘,血管性病变损害了该纤维 通路而导致记忆障碍;也有另一种解释认为与血管病变导致的海马和皮质萎缩相 关‘矧。我们的研究提示左侧丘脑卒中组患者仅在短延迟记忆差于另外 个卒中组患者,而即刻回忆、长延迟回忆,学习能力、衰退速率在个卒中组患者 中没有显著差异。这个结果与文献报道有差异。推测与以下原因有关系:可 能存在颞叶一丘脑记忆中心,因此,左侧丘脑.差于另外个卒中组;另外推 测丘脑和基底节区核团可能均有纤维发至颞叶区海马杏仁核记忆结构而具有记忆 功能,或者是丘脑基底节区核团可能本身具有记忆调节功能;卒中后认知损 害是一种异质性疾病,一部分病人能好转,一部分病人发展为,一部分病人进 展为,不同亚型患者认知损害相差很大,推测广泛记忆损害、保持能力和学习 能力在不同亚型之间也有区别。 执行功能是一种重要的高级认知功能,为实现一项特殊目标而将不同的认知 加工过程灵活地整合,协同操作的功能。完整的执行功能能够使人们独立完成一 件有目的的事情。皮层下卒中患者的执行功能在信息处理速度和准确度、抑制干 扰能力和推理转换能力方面有显著损害,且倾向于通过延长时间来提高执行的准 确性,但是对于较复杂的执行功能检查,患者即使通过延长时问也难以达到和健 浙江大学硕士学位论文 讨论 康人一样的执行正确率。因此在对这类病人进行认知评估时执行功能检查需强调 耗时或者增加执行难度,才能更好地发现患者存在的执行障碍。以往认为额叶是 执行功能形成的主要结构‘刀。然而大量研究表明皮层下损害的执行障碍非常突出 【。’】,本课题的结果与既往研究一致。执行功能是很复杂的功能,需要众多认知 领域的参与,推测皮层下有大量纤维与额叶皮质相互联系参与执行功能形成。 】,执行功能依赖 舢【和加吨【删等提出皮质下一额叶回路的学说‘ 于整个额叶一皮质下神经网络的完整性,而皮层下病变扰乱了这些通路,就会导 致执行功能受损。在这些病人中,右侧卒中患者通过延长作业时间可达到和正常 人一致的执行正确率,而左侧卒中患者虽也有执行速度减慢,但是仍然存在抑制 干扰能力障碍,可见左侧皮层下结构参与抑制干扰能力形成。而右侧皮层下结构 的完整可能可以保证正常的执行速度。? 等‘人的研究发现左侧丘脑卒中 的执行损害比右侧丘脑卒中差,这与本研究结果是一致的。许多研究提示侧重认 知损害患者有显著注意障碍‘罅】,本课题中亦发现该类患者注意损害明显。个卒 中组患者的符号数字转换测验均较正常对照组明显下降,左侧丘脑卒中组患者下 降更明显。此外急性卒中发生的早期可能注意障碍更明显,到稳定期有所恢复。 丘脑、基底节区卒中患者的空间构图能力、空间知觉有损害,且空间项目工 作耗时延长.提示皮层下结构也参与空间功能的形成。以往人们普遍认为空间功 能是顶叶本身所具备的能力。国外小样本研究发现皮层下结构也参与空间功 能, 支持本课题结果,故推测皮层下结构发出纤维与顶叶皮层相联结,一旦此通路被 破坏,则可出现与顶叶空间结构损害的类似表现。本文模仿分析个卒中组 患者均有明显下降,在个卒中组患者之间比较没有显著差异,说明模仿得 分下降不是目前个卒中部位的特异性损害表现,提示空间结构受损为皮层下结 构非特异性、非选择性的认知功能下降可能与卒中后应激反应有关。有研究认为 空间结构功能由涉及顶叶皮质负责空间信息的处理区域和颞叶皮质负责物 讨论 由双 此项 目的损害提示皮质下结构与广泛额叶区有纤维联结。本研究左右侧卒中组患者对 比中也发现在言语流畅性上有显著差异,左侧特别是左侧丘脑更差,左侧丘脑卒 中者具有显著的言语流畅性减弱,左侧基底节区卒中者相对较好,可以推测是左 侧丘脑参与言语优势组成部分。 左侧基底节区卒中组和其他组比较:左侧基底节区组患者的特点是与右手操 作相关的项目、表现优于另外个卒中组患者,而接近正常对照组。 既往研究发现左侧基底节区损伤对执行功能的影响大于右侧基底节区损伤‘】。而 本研究发现左侧基底节区卒中组患者、优于其他组,与既往研究不同, 显然需要做进一步的研究来明确这一观点。推测可能与住院期间对患肢活动能力 进行康复训练有关,运动训练可以增加相应大脑皮层的营养,促进大脑皮层在受 损后形成新的神经通路唧。而左侧基底节区卒中患者出现右手活动受损,对右手 的锻炼相对更多,从而有利于操作相关的认知功能检测成绩的提高,这个结果说 明卒中后康复锻炼的重要性和基底节区功能的可塑性,值得今后进一步研究其恢 复机理。 .丘脑和基底节区的高级功能 丘脑是间脑中的最大部分,对称性分布于第三脑室两侧,为卵圆形的灰色复 合体,是重要的感觉中继站。丘脑包含有多个核团,从位置上可将丘脑核群分为 前核群、内侧核群、外侧核群、中线核群、板内核群和网状核群。丘脑主要接受 外周和皮层的两方面的传入,前者带来由于机体内、外环境变化而引起的感觉冲 讨论 浙江大学硕士学位论文 动;而皮层投射又将大脑皮层高级活动机制和丘脑联系在一起,并将丘脑置于皮 层控制之下。因此丘脑不仅仅是各种感觉的中继站,它也参与语言、记忆、情感 和运动协调等功能,而这些功能可能是由丘脑的不同区域与大脑皮层、边缘系统、 网状激活系统、小脑和锥体外系等的往返纤维来完成的。不同区域的丘脑与大脑 不同部位有纤维连接,因此而具有不同功能【。 基底节区位于丘脑附近,由尾状核和豆状核组成,基底节区和丘脑间有内囊 结构,一般将基底节区和内囊统称为基底节区。长期以来,人们认为基底节区的 功能主要是调节运动,而认知和记忆等高级功能主要与皮层或间脑有关。但近年 一些研究‘支持这样的假说,认为基底节区广泛接受颞叶、前额叶,运动前区 和顶叶等皮层的纤维投射,并由苍白球通过两条通路直接和间接向丘脑中央 正中核、板内核和中线核发出传入纤维.丘脑纹状体纤维,再由丘脑向运动前区皮 层发出传出纤维。因此基底神经节存在参与或具有认知功能的物质基础。 综上所述,丘脑、基底节区卒中患者具有非常广泛的认知功能改变,包括记 忆、执行、空间和言语功能损害。丘脑、基底节区卒中均有显著记忆障碍, 且记 忆和执行障碍一样突出。但是不同部位的卒中具有各自不同的认知障碍特 点。 本研究的不足之处为病例数太少,而且没有对病例进行进一步随访。有待加 大样本量以及对其他卒中部位进行研究,摸索的认知特点,以便设计更合理 的评估方法。由于的异质性,提出了可能需要对其进行分类认知评估, 以期对皮层下结构参与认知功能及其机制有新的认识。浙江大学硕士学位论 文 常用神经心理测验中英文对照表 常用神经心理测验中英文对照表 英文简写 中文名称 英文名称 , 连线测验 【 、? ~ 色词测验 咖?盯复杂图形测验 仃 画钟测验 吨 语义相似性测验言语流畅性测验 越.删 曲 简明精神状态量表 听觉词语学习测验 ? 血管性认知障碍弧盯印 血管性痴呆如村 . 脑卒中后认知功能损害 印 砥 小 非痴呆血管性认知损害 兰兰印‘ . 阿尔茨海默病符号数字转换测验 弘曲 命名测验 血浙江大学硕士学位论文 神经心理学测验所反映认知领域 神经心理学测验所反映认知领域 认知领域 对应的测验名称 总体认知功能 记忆 听觉词语学习测验 注意/执行功能 连线试验和 色词测验,, 语义相似性测验 符号数字转换测验 视空间结构 盯复杂图形测验 画钟测验 语言 言语流畅性测验 命名测验浙江大学硕士学位论文 参考文献 参考文献【】 . , ,山, .心 . . .,: 【】 ,肌 , 一 .弘 吨仰舯 肌. ,,:. .【】 , , ,曲姗 巧. .:?. 缸 弧 , 【】 【】.’,:?, ?. 【】 . ,川 , 酉 盯 蛔 .’ :.. 瑚 .【】 , , ,培硒. 略?,:. . 【】 , , 儿, 笋 册 觚 弱: 】胁 掷. 孵.,,: 一 【】 , . ,勰,锄 ’ 锄 .?. , : . 只【】 印 :仃 印 .锄 .,,:?. . 【】 址【 , 船 :珊.觚