小儿化脓性脑膜炎护理体会

小儿化脓性脑膜炎护理体会化脓性脑膜炎是小儿较严重的中枢神经系统急性感染性疾病。本病预后不良,病死率高,神经系统后遗症多。要求护理人员在重视对疾病的护理的同时,重点加强患儿及家属的心理护理。通过对患儿的身心护理,减少并发症,提高治愈率,收到满意的效果。现将其护理体会总结如下。 1.临床资料 患儿,男,4岁,主因“发热嗜睡5d,抽撞1次”入院。入院前5d,患儿无明显诱因出现发热,体温39~40℃,无寒战,精神弱,嗜睡,伴呕吐,进食后明显,非喷射性,呕吐物为胃内容物,每日3或4次,无腹泻,无烦躁、激惹现,无抽搐,无咳嗽、气促,无皮疹,在当地诊所予“退热药、胃复安、先锋霉素”等对症抗感染治疗2d 后,患儿呕吐缓解,仍发热,随后继续予以上述治疗,入院前1d患儿出现轻咳,流涕,有痰,稍气促,无喘息,到当地医院查血常规白细胞18.4X 109/L,中性粒细胞0.808,淋巴细胞0.169,血红蛋白93g/L,血小板357×109/L,血电解质无异常,给予抗感染对症等治疗(具体不详),患儿咳嗽无缓解,发热明显,最高达40℃,仍嗜睡,呕吐2次,呈喷射性,为胃内容物,无咖啡样物,同时出现抽搐1次,表现为意识、丧失,双眼上吊,牙关紧闭,双手握拳,四肢阵孪抽动,口周发青,无大小便失禁,予“苯巴比妥(鲁米那) 0.1mg肌内注射,10%水合氯醛5.5ml灌肠,20%甘露醇30ml静推”等急救处理后约1h,患儿抽搐停止,转来我院急诊,检查脑脊液异常,以“化脓性脑膜炎” 收住入院。 患病以来,患儿精神、食欲较平时差,皮肤无皮疹及出血点,无尿便失禁及排尿困难,大小便外观正常。个人史及家族史既往体健,否认反复耳流脓及耳鼻流清亮液体病史。否认头颅脊柱手术史及头颅外伤史。否认结核等传染病接触史。否认误服药物、毒物史,否认不洁饮食史。否认癫痫、高热惊厥病史及家族史。己接种卡介苗,近1个月无预防接种史。 体格检查体温38℃,呼吸24/min,心率136/min,血压90/60mmHg,体重16.6kg,头围50.3cm,营养发育正常,神志清醒,精神反应差,嗜睡,面色略苍白,呼吸平稳,节律规整,皮肤无皮疹及出血点,卡介苗瘢痕阳性,头颅外观无畸形,前囱已闭,额纹对称,眼裂等大,球结膜无水肿,双侧睡孔对称等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,咽反射存在,双肺呼吸音糙,未闻及明显干湿啰音,心音有力,律齐,腹软,不胀,肝脾无肿大,四肢肌力、肌张力正常,脊柱中线皮肤未见皮毛窦及脊膜膨出,角膜反射、腹壁反射正常引出,肱二头肌、肱三头肌、跟膝腱反射正常引出,颈抵抗、布鲁氏斯基征(+),凯尔尼格征(-),双侧巴宾斯基征(+)。双侧踝阵挛(-)。 辅助检查: ( 1)血常规:白细胞24.6×109/L,中性粒细胞0.883,淋巴细胞0.086,血红蛋白104g/L,血小板458×109/L。 (2)血生化:C反应蛋白升高;红细胞沉降率增快:电解质、肝肾功、心 肌酶谱大致正常。 (3)血培养:经鉴定无细菌生长。 (4) Ig系列、CD系列、补体C3及C4:正常。 (5) PPD试验(5U):阴性。 (6)脑脊液检查:常规,外观浑浊,白细胞数12800×106/L,多核细胞占0.90;生化,氯化物108mmol/L(降低),糖0.38mmol/L(降低),蛋白质3350mg/L;脑脊液墨汁染色、抗酸染色、革兰染色均无异常:细菌培养,肺炎链球菌生长,对头孢曲松敏感,青霉素中度敏感,万古霉素敏感。 (7)胸部CT:肺血管纹理增多,右上叶后段、右下叶背后段肺野内可见絮片及条状高密度灶,肺门区未见明显病灶,心影不大。气管及隆突形态、位置正常,大血管形态、位置正常,腔静脉后软组织增埠,余纵隔内未见肿大淋巴结。 (8)头颅MRI:右侧基底节区点片状长T2信号,T2WI左颞叶内侧信号增强,神经垂体高信号不明显,左额额顶及右额颞少量硬膜下积液。MRA及MRV未见明显异常:眼底正常,无视盘水肿。 (9)脑电图:未见异常。 (10)听力检查:正常。 治疗经过入院后给予积极抗感染,控制惊厥,脱水降颅压,激素(地塞米松)抗炎减轻脑水肿及脑膜粘连,纠正电解质酸碱平衡紊乱,加强呼吸道管理及保护脏器功能等对症支持治疗。入院后患儿未再出现抽捕,颅高压症状渐消失,入院第3天患儿体温降至正常,复查脑 脊液渐好转,治疗2周肺炎吸收,治疗28d,脑脊液常规示白细胞恢复在常,脑脊液生化示:糖2.73mmol/L,蛋白质600mg/L,接近正常,连续复查2次脑脊液细菌培养阴性,复查血常规、CRP正常,停用抗生素,予以出院,门诊定期复查。 2.对症护理 2.1体温过高的护理 保持病室安静、空气新鲜,绝对卧床休息。 严密观察患儿体温变化,每4小时测体温1次,并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水,必要时静脉补液。出汗后及时更衣,注意保暖。尽量控制体温在38℃以下,当体温超过38.5℃时,及时给予物理降温或遵医嘱予药物降温,以减少大脑耗氧,预防高热惊厥,记录降温效果。 2.2颅内高压的护理 密切观察患儿的意识变化,双侧瞳孔是否对称和对光反射是否敏感。仔细观察颅内高压的表现,若患儿出现意识障碍、囟门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆,提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高,应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。经常巡视、密切观察、详细记录、及早发现,及时向医生报告,给予急救处理。 2.3惊厥的护理 患儿发生惊厥时,立即置患儿平卧位保持呼吸道通畅。给予吸氧 及氧雾化同时注意调节氧流量,防止氧中毒。静脉给予镇静、止惊药物,早期有效控制惊厥,可减少后遗症发生;患儿躁动不安或惊厥时防止坠床,保持患儿安静避免不必要的刺激。治疗护理操作应集中、动作轻柔、敏捷。密切观察生命体征的变化和惊厥缓解情况,抢救时做到及时、准确。 2.4呕吐的护理 保持呼吸道通畅,防止窒息。严密观察呕吐情况,将患儿头偏向一侧,及时清除口腔内分泌物,防止呕吐物误入呼吸道而引起窒息,必要时给予吸出,如能用湿棉签轻轻从口角沾出,最好不用吸痰管,用吸痰管刺激患者,易再度惊厥,致呼吸困难,加重病情。保持呼吸道通畅,并记录呕吐的颜色、性质、量,昏迷患儿定时吸痰。 3.静脉输液的护理 患儿应用大剂量抗生素抗菌治疗;激素治疗抑制炎性细胞因子释放,稳定血脑屏障;脱水剂直接减少脑组织的容量,达到降低颅内压的目的。 患儿输液时,应注意输液量和速度,避免发生脑水肿而加重病情。保证静脉输液通畅,记录24小时出入水量。 临床上应根据不同的致病菌(本例患儿应用大剂量青霉素抗菌治疗),选用不同的抗生素治疗,了解各种药物的使用要求及副作用(如静脉用药的配伍禁忌),青霉素现配现用,确保疗效。因治疗时间长,所以要有的选用血管,以避免后期静脉穿刺困难。选择粗直的血管,对患儿进行静脉留置针置管术,以减少静脉穿刺次数,减轻患儿 的痛苦。 建立良好的静脉通道,保证脱水剂的顺利使用。每次治疗时,密切观察穿刺处有无红肿、渗漏,出现异常应立即拔出针头,并用硫酸镁外敷,避免发生皮肤坏死。 4.腰椎穿刺的护理 本例患儿进行了腰椎穿刺术。术后嘱其去枕平卧6h,以免发生腰椎穿刺术术后不良反应。对哭闹、烦躁和不合作的患儿给予镇静剂。术后密切观察生命体征、穿刺处敷料是否清洁干燥、有无渗血、渗液,并予记录。 5.营养失调的护理 消耗增加和摄入减少是导致营养不良的主要因素。患儿神志不清、意识障碍、频繁呕吐都导致营养的流失。要保证机体能量需求,保证足够热量摄入,给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食,少量多餐,以减轻胃胀,防止呕吐发生。注意食物的调配,增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者,应注意观察呕吐情况并静脉输液,维持水电解质平衡。患儿处于意识障碍时期给予鼻饲,呕吐频繁时根据个体情况采取静脉补液的方式,以维持液体量与能量的摄入。 6.口腔及皮肤黏膜的护理 患儿昏迷时期应按时行口腔护理,意识清醒后协助用生理盐水或漱口液清洗口腔,保持口腔清洁;呕吐后帮助患儿漱口,及时清除呕吐物,减少不良刺激,以预防口腔炎、坠积性肺炎。患儿昏迷期及卧床时期做好皮肤护理,及时翻身,按摩受压部位,及时清除大小便, 保持臀部干燥,必要时使用气垫等,预防压疮的发生。 7.心理护理 该患儿起病急,症状较重,患儿家长极为焦虑、紧张、对孩子预后十分担忧,同时,家长的不良情绪时刻影响患儿的治疗,会加重患儿的心理压力。护理时应协助医生通过通俗易懂的语言,深入浅出的讲解,使家属了解疾病的发生、发展和转归,并使其认识到化脓性脑膜炎早期诊断、早期治疗、正规治疗对减少并发症的作用。例如,患儿家长对腰椎穿刺术有错误的理解,认为抽取脑脊液会影响患儿的智力,通过医护人员仔细的向他们讲解腰椎穿刺的目的和方法,使他们认识到腰穿对治疗疾病的重要性。 该例患儿正处于人格形成的重要阶段,而住院的特殊环境及疾病给患儿带来的种种不适:如发热、头痛、呕吐,以及静脉穿刺、腰椎穿刺等一些侵入性操作,不仅给患儿带来了生理上的不适,还给患儿造成一定的心理负担。表现为:恐惧不安、逆反心理,甚至可能出现轻微的抑郁、自卑等心理反应。为了减少疾病对患儿人格发展的影响,要尊重患儿,爱护患儿,运用语言性和非语言性沟通与患儿进行交流,建立良好的护患关系。鼓励他们树立战胜疾病的信心,勇敢地面对挫折。减少患儿的恐惧心理和反抗情绪,消除抑郁、自卑的心理,尽可能减轻住院对患儿人格的影响。 8.出院指导 出院指导指导患儿注意保暖,避免感冒;加强体育锻炼,提高身体素质,增强机体免疫力,定期来院随防。