健康情形及特殊体质调查表

健康情形及特殊体质调查 健康情形及特殊體質調查表 學生姓名, 班級, 未 已 治 已 治 未 疾 病 名 稱無 療 治 痊 疾 病 名 稱 無 療 治 痊 中 療 癒 中療 癒 1.早產,核黃疸 16.過敏性鼻炎 2.水腦 17.藥物過敏,請註名, 3.癲癇 18.食物過敏 4.腦膜炎 19.蠶豆症 5.顎裂、兔唇 20.貧血 6.麻疹 21. 糖尿病 7.德國麻疹 22. 腎臟病 8.腦性麻痺 23. 結核病 9.先天性心臟病 24.腸胃病 10.青蛙肢 25. 胃潰瘍 11.脊柱側彎 26. 疝氣 12.腮腺炎 27. 骨折 13.肺炎 28.曾經手術過 14.水痘 29. 熱性經攣 15.氣喘 30. 其他疾病 ?遺傳基因檢查 結果,請註明 , ?藥物過敏,請註明藥物名稱, , ? 看診醫院名稱, 在校需要特別注意之事項,