石家庄市区职工生育保险备案表石家庄市区职工生育保险备案表
附件1
石家庄市区职工生育保险备案表
用人单位名称: 编号:
姓 名 民族 出 生 年 月
家庭住址 联 系 电 话
身份证号 医疗保险卡号
怀孕日期 年 月 日 生育胎次 第一胎 第二胎 多胎 生
生育证件编码 预产期 年 月 日 育 1、孕妇既往病史及健康状况、胎儿情况:
有
关
2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育措施:
情
况
生 育 定 点 医 院 (盖章)
主治医生: 年 月 日 用人
单位
意见 (盖章)
经办人: 负责人: 年 月 日
医保 备...
石家庄市区职工生育保险备案
附件1
石家庄市区职工生育保险备案表
用人单位名称: 编号:
姓 名 民族 出 生 年 月
家庭住址 联 系 电 话
身份证号 医疗保险卡号
怀孕日期 年 月 日 生育胎次 第一胎 第二胎 多胎 生
生育证件编码 预产期 年 月 日 育 1、孕妇既往病史及健康状况、胎儿情况:
有
关
2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育措施:
情
况
生 育 定 点 医 院 (盖章)
主治医生: 年 月 日 用人
单位
意见 (盖章)
经办人: 负责人: 年 月 日
医保 备案号:
中心
意见 (盖章)
经办人: 负责人: 年 月 日
说明:1、职工怀孕90日内到用人单位登记,用人单位30日内向医保中心备案;生育后,
用人单位凭本表
格和生育保险审核表到医保中心审核。
2、本表一式三份,市医保中心、用人单位和职工各一份。
附件2
石家庄市区职工生育保险待遇审核表 用人单位名称: 编号: 姓 名 民 族 出 生 年 月 身份证号 医保卡号 生育证件编号 家庭住址 联 系 电 话
怀孕日期 年 月 日 生育胎次 第一胎 第二胎 多胎
生 年 月 日 育 分娩或流产 生育情况 流产 顺产 难产 剖腹产 情 多胞胎数 怀孕天数 生育医院 况 生育医疗费 定额报销 是否晚育 是 否 当年平均缴费基数 休假天数 津贴总额 元
休假起止时间 年 月 日至 年 月 目 孕前工资
职工
意见
职工签字: 年 月 日
用人
单位
意见 (盖章)
经办人: 负责人: 年 月 日 医保
中心
审核 (盖章) 意见
经办人: 负责人: 年 月 日
说明:1、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请,用人单位30日内持本表
和备案表到医保中心审核;
2、本表一式三份,市医保中心、用人单位和职工各一份。
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