对1例慢性阻塞性肺疾病患者治疗的药学监护_339

对1例慢性阻塞性肺疾病患者治疗的药学监护_339 对1例慢性阻塞性肺疾病患者治疗的药学监护 1,21*111111,21,2 (易利丹，彭六保，谭重庆，李健和，万小敏，崔巍，罗霞，曾小慧，阳巧凤) (1. 中南大学湘雅二医院药学部，湖南长沙410011;2. 中南大学药学院，湖南长沙410013) 【摘要】 目的:通过临床药师参与慢性阻塞性肺疾病,COPD,的治疗实践～探讨药师在临 床治疗中发挥的作用。方法:临床药师协助医师为患者制定个体化治疗～并为患者建立 药历～关注患者用药期间所出现的不良反应～提供合理的药学服务和健康教育。 结果: 通过临床药师参与COPD药物治疗实践～避免了潜在的治疗风险～提高了患者用药的疗效。 总结:药师参与临床药物治疗实践～有利于提高临床药物治疗水平。 【关键词】 临床药师,慢性阻塞性肺疾病,COPD,,药学服务, 【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】 Pharmaceutical care of treatment on a patient with Chronic Obstructive Pulmonary Diseases 1,2111111YI Li-dan, PENG Liu-bao, Tan Chong-qing, Li Jian-he, WAN Xiao-min,Cui wei, LUO Xia, 1,21,2ZENG Xiao-hui, YANG Qiao-feng (1.Department of Pharmacy, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha HU-NAN 410011, China2.Pharmacy of Central South University, Changsha, Hunan 410013) ， 【Abstract】 Purpose: The objective of this essay was to investigate the practice and role of clinical pharmacists in the treatment for patients with COPD. Method: The clinical pharmacists assisted physicians in making individual treatment planning and established medication record for patients. Also the provided reasonable pharmaceutical services and health education programs with the attention of adverse reactions during the medication in patients. Results: By the involvements of clinical pharmacists in the treatment, the therapeutic efficacy was increased and the potential risk of drug therapy for COPD was decreased. Conclusion: Involvement of clinical pharmacists in therapeutic practice could improve the safety and efficacy of pharmacotherapy. 【Keyword】Clinical Pharmacists;COPD;pharmaceutical care 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气道气流受限为特征的全身性疾病，气流受限不 完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 [1]COPD主要累及肺脏，也可引起全身(或称肺外)不良效应。由于COPD患者大多需终身 治疗，且治疗方案特殊，多采用吸入装置，使得在整个治疗过程中选用合理、安全、经济、 有效的治疗方案就显得极为重要。故临床药师利用自身的药学知识配合医师，针对患者提出 合理的药学服务和健康教育计划，有助于对患者病症的治疗和控制。 [作者简介] 易利丹，女，硕士，药师，主要从事临床药学和药物经济学研究。Tel:86-0731-8529-2093。 E-mail:yilidan229@163.com. [通讯作者] 彭六保，女，教授，主任药师，主要从事药剂学、临床药学和药物经济学研究。Tel: 86-0731-8529-2128。E-mail:pengliubao@126.com. 1 病例摘要 患者，男，67岁，身高172cm，体重70kg。患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解(用药不详)。此后以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续2-3月。3年前出现活动后气促。1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水肿。吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。既往无高血压、冠心病、糖尿病、结核史，否认药物过敏和药物不良反应史。 入院查体:体温:36.2?，呼吸:22次/分，脉搏88次/分，血压120/70mmHg，神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，颈静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。 )慢性阻塞性肺疾病急性加重期;(2)?型呼吸衰竭呼吸性酸中毒(失入院诊断:(1 代偿);(3)肺源性心脏病(失代偿期); 医生初诊治疗方案:入院后完善三大常规、肝肾功能、肺功能、电解质、心电图、血气分析(未吸氧)、胸片、C反应蛋白(CRP)、痰图片等各项检查。根据病情的变化制定治疗方案:通过改善缺氧、抗炎，扩张支气管、祛痰、护胃及使用糖皮质激素来缓解症状，改善肺功能。 2 患者用药情况 (1)根据病情的变化，先后使用哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星抗感染;(2)在抗感染的基础上雾化吸入布地奈德(普米克令舒)及特布他林(博利康尼)扩张支气管，缓解COPD的急性症状;(3)静脉滴注氨茶碱注射液及静脉推注氨溴索祛痰镇咳;(4)先后给予泮托拉唑、磷酸铝凝胶护胃治疗;(5)阿米三嗪萝巴新片改善缺氧症状;(6)氢氯噻嗪、氨苯蝶啶治疗双下肢水肿;(7)吸入沙美特罗氟替卡松(舒利迭)，有效控制COPD症状，改善肺功能并预防病情恶化。 3 药学监护 3.1 抗感染药物的用药指导 患者咳嗽，咳黄色粘痰，呼吸困难，血常规中性粒细胞百分数高，CRP高，胸片示慢性支气管炎伴感染，可以判断患者为细菌感染。常见细菌为:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。医生给予静脉滴注哌拉西林/舒巴坦4.5g，bid，氯化钠注射液做溶媒，;左氧氟沙星0.4g，qd，5% 葡萄糖注射液做溶媒。两种药物覆盖了致病菌和产β-内酰胺酶、青霉素耐药的肺炎链球菌和肠杆菌科。但由于哌拉西林/舒巴坦为时间依赖型抗菌药物，临床药师建议哌拉西林/舒巴坦剂量改为3.0g，Tid 可能会有更好的抗菌效果。哌拉西林/舒巴坦为β-内酰胺类酶抑制剂复合制剂，哌拉西林属于广谱青霉素类，因此临床 药师提醒护士在注射前或在更换其批号后要以青霉素钠做皮内敏感试验。 3.2 支气管扩张剂及祛痰药的选用 松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限是控制COPD症状的主要措施。患者入院时呼吸困难，医生首选使用布地奈德及特布他林联合雾化 [2]吸入，有研究结果表明特布他林联合布地奈德雾化吸入治疗COPD急性加重期较单用特布他林雾化吸入可更快地缓解患者的症状，改善肺功能，延缓病情的恶化。而且局部雾化吸入，药物直接作用于气道，局部药物浓度高，全身不良反应少，患者依从性好，值得临床常规应用。同时静脉滴注氨茶碱注射液，吸收迅速，可以很快的产生松弛支气管平滑肌作用，使呼吸困难症状缓解。患者有脓痰不易咳出，依据镇咳祛痰药物应用的一般，医生不宜选用镇咳药，尤其是中枢性的镇咳药，因其可使呼吸中枢受到抑制而阻断咳嗽反射，导致痰液滞留于气道，既影响呼吸及易继发感染。因此医生选择给予黏痰溶解剂氨溴索雾化吸入，降低了痰液黏度，使痰液易于咳出，从而减轻呼吸道阻塞，改善通气，减轻缺氧和CO 潴留，2纠正呼吸衰竭，加速了临床症状和体征的缓解以及疾病的恢复过程。这对估计疗效和不良反应有一定意义。患者为老年、有吸烟史，COPD急性发作、合并用左氧氟沙星都会影响氨茶碱代谢，临床药师建议做茶碱浓度监测。血茶碱浓度>5 mg,L即有治疗作用;>15 mg,L时不良反应明显增加。临床药师还嘱咐患者每次雾化吸入布地奈德和特布他林时间不应超过20分钟，由于容易出现口腔霉菌，告知患者雾化后要彻底漱口以及口腔护理。 3. 3 抑酸药的选用 由于糖皮质激素可防碍组织的修复，延缓组织愈合，还可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，又减少胃液的分泌，降低胃黏膜的抵抗力，诱发或加重消化道溃疡，为防止这一反应要同时加用抑酸药。临床医师选用质子泵抑制药奥美拉唑肠溶胶囊口服，每次20 mg，bid。由于奥美拉唑在体内几乎完全被肝微粒体P450酶以氧化代谢方式进行消除，因此奥美拉唑会抑制P450酶系的底物(如茶碱类、他汀类、抗血小板类药物等)的代谢，为了避免由于药物相互作用引起的不良反应，临床药师建议医生选用对P450酶系影响较小的泮托拉唑或几乎无影响的H受体阻断药，其不与同时服用的茶碱发生相互作用。医师综合考2 虑，认为质子泵抑制药可使胃内p H 迅速上升至4 以上，预防溃疡的作用强于H2受体阻断药，因此医生最后选用泮托拉唑肠溶胶囊，每次40 mg ，qd 。 3.4 利尿剂的应用 利尿剂是通过作用于肾远曲小管或Hen1e袢，抑制钠的吸收达到利尿效果，减轻心脏负荷。但仅用利尿剂往往不能完全控制COPD合并肺心病的心力衰竭和水肿，因右心衰竭所致静脉压增高并不是引起肺心病水肿的唯一原因，低氧和高碳酸血症导致肾功 [3]能不全，并进一步引发继发性高醛固酮血症，在水肿发生中也起着重要作用。故处理肺心病水肿应着重改善通气和换气功能。随着低氧血症和高碳酸血症的纠正，可产生自发性利尿， 右心衰竭和水肿会迅速缓解，一般无需用利尿剂。入院时医生未予使用利尿剂，但是该患者呼吸功能改善后右心衰竭改善还是不明显，故医生采用小剂量联合应用保钾和排钾利尿剂， –– 1 1如氢氯噻嗪25 mg?d 和氨苯喋啶50~100 mg?d ，逐渐增加剂量直至尿量增加。COPD合并肺心病患者往往排痰不畅，应用利尿剂后可使痰液更加粘稠，故应加强气道局部湿化并翻身拍背，促进排痰;利尿剂应用后还可引起低钾、低氯性碱中毒，此外，激素应用时间长和袢利尿药也易引起电解质紊乱，在综合治疗原发病的基础上，应定期检测血电解质并给予及时处理，以降低死亡率。临床药师每日随访病人，观察病人症状的改善情况，病情一旦控制，立即提醒医生停用。 3. 5 抗缺氧药的应用 老年COPD患者由于肺循环血流动力学障碍以及缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒等因素，导致红细胞内黏度增加，变形能力降低，红细胞聚集性增强，血液呈高黏状[4]态，出现?型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒。老年COPD患者可以通过长期口服阿米三嗪萝巴新降低血液黏度，提高红细胞携氧能力，使更多氧与血红蛋白结合改变了细胞内液或者细胞 [5]内黏度，使红细胞刚性指数降低，变形能力增加，红细胞聚集性减低，血流阻力降低，从而改善微循环，使缺血、缺氧得到改善。由于该患者没有氧疗，建议医生目前在患者没有氧疗的情况下，老年COPD患者通过长期口服都可喜(阿米三嗪萝巴新)40mg，qd，降低患者的血液黏度，改善组织缺血、缺氧，不失为一种简单、安全、可靠的方法。临床药师对药物的服用时间和可能出现的不良反应对患者进行用药指导:告知患者餐后服用，整片吞服，不要嚼碎，每天的剂量不得超过二片;服药后当下肢出现或持续存在感觉异常，应立即医生和药师。 [1]3.1.6 激素药物的应用 我国2007年《COPD诊治指南》认为，全身用糖皮质激素对COPD加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复，改善肺功能和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。医生除给予支气管扩张剂外加用了糖皮质激素。医生考虑选用静脉注射氨茶碱0.25mg+地塞米松10mg+5%葡萄糖注射液250ml及雾化吸入布地奈德和特布他林，由于地塞米松为长效糖皮质激素，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用强，因此临床药师建议口服泼尼松30,40mg,d，连续7,10d后逐渐减量停药，也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，3,5 d后改为口服。医生综合考虑后选用口服泼尼松方案和吸入沙美特罗氟替卡松制剂。吸入性糖皮质激素( ICS) 规律治疗只适用于有症状并且吸入激素后肺功能有改善的COPD 患者，或者适于那些FEV1(1 秒用力呼吸量) < 50 %预计值和反复加 [6][7]重需要抗生素或口服激素治疗者。肺功能检查是诊断COPD的金标准，为了进一步明确患者是否需要用吸入糖皮质激素，临床药师建议医生对患者进行肺功能检查，结果显示患者 有长期规律吸入糖皮质激素的指征。吸入激素可减少AECOPD频率，改善生活质量，联合吸入激素和β2受体激动剂比各自单用的效果好。临床医生选用氟地卡松,沙美特罗(50μg /250μg，1吸/次)，临床药师对患者进行用药教育:告知患者沙美特罗氟替卡松的雾化吸入方法，并嘱及时漱口，以防口咽部念珠菌感染，清洗液不要吞咽。如果忘用了一次，应在记起时立即使用，但如果已接近下一次用药时间，则不要再用，而应重新按照平常的规律用药，千万不要一次补服双倍的剂量。由于糖皮质激素影响糖代谢，在住院期间要密切关注患者的血糖水平。为了控制体重，预防糖尿病，在使用糖皮质激素期间，临床药师同时嘱咐患者应采取低脂饮食并控制碳水化合物的摄入量。为预防消化道溃疡加重，建议患者同时使用抑酸药(泮托拉唑)和H2受体阻断药(法莫替丁)，避免饮酒、吸烟等。 6 病程药学监护 3. 患者在住院第4天滴注氨茶碱40min后出现头痛、震颤、上腹部灼痛、恶心、呕吐及面部潮红症状，立即与医生沟通讨论，建议立即采集血样本进行茶碱血药浓度监测。经过分析考虑患者为老年、有吸烟史，COPD急性发作、合并用左氧氟沙星还有糖皮质激素都会影响氨茶碱代谢，导致氨茶碱血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，医生立即下医嘱停药，20min后，症状好转，而且监测结果显示氨茶碱血药浓度为25mg/L，进一步确定以上症状是由于氨茶碱中毒引起的。 在住院第5天，患者诉胃部疼痛，呕吐。医生给予加用胃黏膜保护剂磷酸铝凝胶，能促使活性成分磷酸铝附着在胃黏膜表面，形成膜层，发挥胃黏膜的覆盖保护作用，防止胃酸刺激胃壁，结果患者的胃痛得到缓解，表明此两种药物作用机制不同，联合使用，具有协同作用，加速了胃溃疡愈合;由于磷酸铝凝胶可能会引起便秘，服药期间临床药师告知患者多喝水即可避免。 在住院第7天，患者肺部啰音大大减少，血常规检查显示正常，说明抗生素选药正确。但是患者主诉在用药期间出现严重腹泻，临床药师和医生一起讨论分析可能是由于抗生素诱导而产生的假膜性结肠炎，立即停药并及时用止泻药治疗。 在住院后第8天，患者未诉不适，以按时服用药物，复查各项生化指标血常规、血糖、肝肾功能均正常，肺功能也已经达到出院的目标值。 3.7 出院带药及健康教育 住院第9天，患者病情稳定，已按时按量服用药物，拟明日出院。医生告知患者稳定期COPD 的治疗必须个体化并制定出院后药物治疗计划，确认患者定期门诊复诊和随访时间。出院带药有吸入糖皮质激素、氨溴索片、茶碱缓释片等对症治疗药物。临床药师对患者进行 出院药学教育，并建议患者在出院后定期复查肺功能;由于长期使用激素类药物，为预防发 生糖耐量异常，甚至引发糖尿病，嘱咐患者应定期监测血糖水平;告知患者在使用沙美特罗 氟替卡松时，由于本品可致眩晕，用药后不能从事高度集中精力的工作和活动(例如驾驶或 操作机械时)，还应限制饮用酒精性饮料，未经医生或药师的同意，不要自行用药或停药; 嘱咐患者继续保持乐观的情绪及良好的心态，注意休息，适当运动，减轻对疾病的过于关注。 4 小结 通过针对1例慢性阻塞性肺疾病患者的整个治疗过程中给予的药学服务，可以认识到临 床药师所提供的药学监护主要在于如何避免药物的相互作用、根据药代动力学特点选择合适 的药物、减少药物不良反应以及实现个体化给药。 作为药学专业人员，拥有扎实的药学知识是优势所在，也是实施药学监护的前提。作为 临床药师，应该及时、准确、全面地掌握药学知识与信息，同时拥有良好的与医护人员的沟 通技巧，以积极的态度深入临床参与药物治疗，迅速检索相关疾病治疗指南及其它资料，帮 助医生实施治疗方案。在治疗中，从患者的安全性、有效性、依从性的、三方面制定详细的 药学监护计划，全程参与医师用药方案制定及护士药物配置的指导。临床药师只有真正深入 临床，才能真正了解患者病情、药物治疗效果和不良反应的情况，从而发挥专业特长，协助 医护人员解决疾病治疗中出现的问题，同时也让医护人员认识到临床药师在药物治疗团队中 的地位，为临床药学工作顺利开展奠定坚实的基础。 【参考文献】 [1] Chinese Medical Association-Respiratory Diseases Branch-Studies of chronic obstructive pulmonary disease group(Treatment Guidelines of chronic obstructive pulmonary disease(Revision，2007) [J](Continuing Medical Education，2007，21(2):31-42( [2] Yin W W，Tao M(the treatment with aerosolized terbutaline combined budesonide in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease [J](Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，2009，18(26):3163-3164( [3] Chen Z Z，Sun S J(Medicine calendar analysis of One case of patients with primary aldosteronism [J](Chinese Remedies & Clinics，2007，7 (3) :235-236( [4] Li B X，Gao F H(Observation and Analysis of hemorheological Index of the patients with pulmonary heart disease [J](Chinese Journal of Hemorheology，2001，11 (4):332-341( [5] Tang J R，Ding X S，Hou X D，et cl(The influence of Dou ke xi to the section indexes of hemorheology in cerebral arteriosclerosis [J](Chinese Journal of Geriatrics，2003，8(23): 503( [6] Burge PS(EUROSCOP，ISOLDE and the Copenhagen city lung study [J ](Thorax，1999， 54 (4) :287-288( [7] Liu C T，Feng Y L(Chronic obstructive pulmonary disease global initiatives-Chronic obstructive pulmonary disease diagnosis and management and prevention pocket guidelines (Revision，2006) [J](Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2007， 6(3):230-237(