卡介苗接种不良反应与并发症

卡介苗接种不良反应与并发症 卡介苗接种不良反应?事件及处理 赵呈祥 安徽省结核病防治研究所 卡介苗(BCG)是全球应用最广泛、也是最为安全的疫苗之一。卡介苗接种可诱导受种者机体产生针对结核病的特异性免疫力，有效预防和减少结核病的发生。同时，由于疫苗本身以及使用过程、个体差异等原因，也有极少数受种者在机体产生有益的免疫反应的同时或之后，会发生一些与免疫接种有关的、对机体免疫反应的同时或之后，会发生一些与免疫接种有关的、对机体有损害的不良反应(AEFI)。通常卡介苗接种不良反应，绝大多数(90%以上)是有损害的不良反应(AEFI)。通常卡介苗接种 由于疫苗本身固有特性引起的一般反应，严重不良反应或并发症极少见。Lotte对欧洲6国1977,1981年535万受种者的前瞻性研究，全身反应发生率为4.29/100万，死亡率为1.56/100万。 一、BCG和BCG接种 1.历史 卡介苗为牛型结核杆菌减毒活菌苗。1908-1921年法国科学家Calmette和Guerin将一株毒力很强的牛型结核杆菌，接种在含牛胆汁的甘油马铃薯培养基上，经过13年231代的连续移植、培养，发现这株结核菌对实验动物已失去致病力，而其免疫原性却得到了保持，于是将这株减去毒力又能产生特异性免疫力的结核杆菌制成的活菌苗，命名为“卡介苗(Bacillus Calmette Guerin,简称BCG)”。 1921年Weill Halle首次将卡介苗试用于人体接种(,名新生婴儿)，经,年观察证明安全有效，遂于1924年公布于世，逐步在各国推广使用。目前卡介苗的原始菌种仍保存在法国巴斯德研究所，世界各国、各地区用以制造卡介苗的菌种都是直接或间接地从巴斯德研究所移植的。 2.生产工艺 ——用卡介菌经培养后收集菌体，加入稳定剂冻干制成。 3.剂型: ——分液体和冻干卡介苗两种剂型。目前统一使用冻干皮内BCG。按， 冻干皮内BCG出厂活菌数应不少于100万?mg 4.储运与效期 ——2?,8?避光条件下保存和运输 ——冻干卡介苗有效期为1年 5.BCG接种 BCG接种实际上是用人工，使未受结核菌感染的人体产生一次轻微的，没有临床发病危险的减毒结核菌的原发感染，从而产生一定的特异性免疫力，预防和减少儿童结核病，特别是结核性脑膜炎、血行播散性结核病的发生。1977年BCG纳入EPI，WHO指出，在结核感染危险性高的国家和地区，为防止儿童结核的发生及减少死亡，对新生儿早期接种卡介苗可起到保护作用。 5.1免疫程序 ——儿童在出生时接种1剂，上臂外侧三角肌下缘附着处皮内注射接种剂量为0.1ml 5.2补种原则 ——未接种BCG的3月龄以下儿童可直接补种BCG;3月龄,3岁儿童需做PPD试验，阴性者可予以补种;?4岁儿童不予补种 5.3禁忌: ——患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹或其他皮肤病、免疫缺陷症者 5.4效果 ——接种BCG能预防儿童期结核性脑膜炎和粟粒性结核病 ——不能预防原发性结核杆菌感染和传染性肺结核 ——WHO证实，预防结核性脑膜炎和播散性结核病的平均有效率为86%。 ——新生儿接种后保护作用的持续时间在10,20年后逐渐下降到无显著保护水平 5.5BCG接种的基本要求 ——菌苗应具有高效能。接种成功的基础是菌苗的质量，因此要求生产BCG应选择免疫原性好、有高比例的活菌、有良好的分散性、有低水平的可溶性抗原，并在几种动物模型中效价均较高且可使儿童产生强而持久的结素敏感性的菌株制造疫苗，以取得最佳的接种效果。 ——效期内尽早接种。菌苗活菌数随储存时间的延长而下降，即使在效期内亦如此。因而为获取较好的效果，除规定过期菌苗不能使用外，无论冻干或液体菌苗，亦应尽早使用。 ——保存及运输 BCG需保存在4,8?冰箱内，即使冻干菌苗，在13,17?时，随储存时间的延长，菌苗活性亦有所下降:22,23?活力明显减退;30,37?时菌苗活性在短期内迅速降低。光线是影响卡介苗效能的又—重要因素，在直接日光下，5分钟内即有50,的卡介菌被杀死，而间接日光下需15分钟。因此储存与运输菌苗时需冷藏与避光。 ——剂量。BCG接种后，免疫力和过敏性的产生及其强弱，在固定菌侏活力的情况下，与接种到人体内的活菌数有关。BCG接种最适宜的剂量是0.1ml中含有12万个活菌，才能产生免疫力和过敏性。因此，皮内接种0.1ml,剂量要准确。 ——与其他疫苗同期接种需注意的问 卡介苗、白百破三联、小儿麻痹糖丸、麻疹疫苗4种计划免疫制品，可以两种或三种制品同时接种，但接种时要注意安全，不能将多种疫苗混合在同一针管内注射，也不能在同一胳膊上同时注射两种疫苗。世界卫生组织已确认卡介苗可以与乙型肝炎疫苗同时接种。 ——操作技术，提高接种质量，保证预防接种安全。 5.6目前WHO卡介苗接种的方针: ——应该在出生后尽早接种单剂BCG，越早越好，以便减少感染TB机会。 ——结核低发国家选择对学龄儿童接种(有些国家已经停止接种) ——孕妇不得接种 ——新生儿接种可以预防粟粒性结核和结脑 ——不主张对新生儿TB筛查(对高危成人适合) 特殊条款: ——TB感染母亲:接种BCG不能避免新生儿感染TB，应该先给新生儿雷米封治疗6个月，停药后再接种BCG。 ——加强接种:不主张，有些国家开展此项接种没有证据。 ——有效期:知之甚少 ——HIV感染者:不应对HIV感染的婴儿接种。 二、几种BCG的AEFI主要临床特征和处理原则 1.一般反应 BCC是减毒活菌苗，接种后，可出现由卡介菌生物学活性引起的相应反应，如局部红肿、化脓或溃疡、淋巴结肿大等。 1.1临床，接种后,周左右出现局部红肿、丘疹状浸润硬块，平均直径10mm左右，其后逐渐软化成白色脓疱可自行破溃直径3,5mm，8,12周后大部分愈合结痂，痂脱落后可在局部形成一稍凹陷的疤痕(即卡疤)。整个过程持续2,3个月。 此外，极少数(,3%)受种者可在接种后4-12周同时出现侧腋下淋巴结轻微肿大，直径,10mm，4-8周后消退。 1.2治疗 一般不需处理。但要注意局部清洁，防止继发感染。注意:BCG局部红肿不能热敷。 2.局部强烈反应 BCG接种后，局部脓疱和溃疡直径超过10mm，愈合时间超过12周，通常称之为加重反应或强烈反应。 2.l发生原因 2.1.1疫苗活力:疫苗活力主要与活菌数有关，目前规定冻干BCG活菌数应在100万,mg以上。根据有关研究观察，活菌数太高可引起淋巴结肿大等反应，BCG活力还与制备菌株有一定联系，自1993年起，我国统一规定生产BCC均用丹麦2株。 2.1.2注射剂量:BCG皮内注射剂量虽已统一，但是疫苗稀释后静置时菌体下沉，使用时或吸人注射器未能充分摇匀，或有摇不散的颗粒注人体内，均会出现加重反应或强烈反应。许多的观察证实，上述反应存在着剂量依赖关系，即注射剂量增加1倍，局部反应发生率亦增加1倍。 2.1.3注射技术:皮内注射过深，注入皮下或肌内，局部反应会加重。Edwalds报道接种BCG注射过深，局部脓肿的发生率可达13(4,。Fillastre报道，熟练专业人员接种BCG，化脓性淋巴结炎的发生率为0.44,，而非熟练专业人员接种的发生率可达3，92,。 2.1.4接种部位:Sanada观察，如将BCG接种在肩上或三角肌上面，则容易形成凸起的瘢痕，而接种在三角肌外侧下缘，则反应轻微。所以接种部位一定要 掌握好。 2.1.5继发感染:在接种过程中由于注射器、针头消毒不严，或在炎症阶段洗澡，接种局部用手搔抓，可加重反应。 2.1.6个体因素:被接种者的免疫状态和年龄等因素可影响反应强度。一般认为结核菌素试验强阳性者，接种BCG后反应较重;接种时年龄愈小，反应愈重。Fi?astre设对照的试验结果表明，2,6个月龄婴儿皮内接种BCG后的化脓性淋巴结炎的发生率为3(2,，而6,12个月龄婴儿接种后的发生率为0(9,。 2.2临床表现 基本上与一般反应相似，但较一般反应为重，局部脓肿直径超过10mm，愈合时间超过12周，或接种处形成直径达10mm以上的较深溃疡， 2.3治疗 2.3.1脓肿完全成熟(有波动感)时，可手术低位切开排脓，用异烟肼(INH)或利福平(RFP)针剂纱条脓腔内引流，视内容物及肉芽组织生长状况间隔换药时间，直至愈合。或用20%对氨基水扬酸软膏涂敷。 2.3.2溃疡:生理盐水清洗创面，INH(针剂)纱布块或20%对氨基水扬酸软膏敷于溃疡面上，无菌纱布包扎，视愈合情况间隔换药时间。 2.3.3如为超量注射，同时给予INH 8—10mg/?/日，顿服，至创面愈合。 3.淋巴结炎 BCG接种后,,,个月，少数受种者在接种部位同侧(多为腋下)出现较严重的淋巴结肿大或发生脓疡破溃，其发生率与卡介苗的活力、接种剂量、接种部位、儿童年龄等多种因素有关。上海报告，,,,岁婴儿皮内接种BCG淋巴结肿大率约4.5%。 3.1临床表现: 3.1.1接种部位同侧淋巴结一个或数个肿大超过,?，可表现为干酪型、脓肿型和窦道型 •干酪型为单纯淋巴结肿大 •脓肿型为肿大淋巴结内含有脓液，有波动感 •窦道型为淋巴结破溃形成瘘道，愈合时间长3.1.2分泌物涂片检查可发现抗酸杆菌，培养阳性，菌型鉴定为卡介苗株，淋巴结组织病理检查为结核病变。 3.2治疗 3.2.1单纯淋巴结肿大,10?,，早期可局部热敷，3—4次/日，以帮助消散。若继续增大，可口服异烟(8—10mg/?/日，顿服)或加用利福平。局部可用异烟肼粉末或加利福平涂敷，最好采用油纱布，起初每天换药,次，好转后改为,,,天换药,次。大龄儿童可采用链霉素局部封闭。 用20%对氨基水扬酸油膏纱条或利福平纱条引流(若脓疡自发破溃，用20%对氨基水扬酸软膏或利福平粉剂涂敷(每,,,天换药,次)( 案例介绍: 病例, 患儿男性，3个月龄。出生后不久于左上臂三角肌附着处皮内注射BCG0.1ml。2个月后，其母亲发现患儿左颈部有2个蚕豆大小的淋巴结，表皮正常，无压痛。先后经青霉素、链霉素等治疗2个月效果不明显。颈部一淋巴结肿大显著，为2cm*2cm，压之有波动感。切开引流，排出物为豆腐渣样，虽按时换药2周切口不愈。后经市卫生防疫站采用凡士林纱条蘸利福平粉作引流，效果明显，2周后收口痊愈。患儿足月顺产，接种BCG后全身反应轻微，愈后卡痕5mm。血常规正常。 病例2 患儿女性，1个月龄。接种后20余日，出现腋下淋巴结肿大，红肿范围为3.0cm*2.5cm，质地硬，无全身异常反应，体温与接种部位正常，给予口服异烟肼0.1g，每日1次，同时嘱局部热敷，7d复查，硬结略有缩小，红肿为2.5cm*1.8cm，嘱继续口服异烟肼及局部热敷，20d后再次复查，硬结已缩小至1.5cm*1.0cm，但局部已开始溃破。给予局部采用利福平0.1g外敷，隔日1次，连敷3次停敷，嘱口服异烟肼0.1g，每日1次，连服1个月，服药期间局部涂擦甲紫一利福平药水，每日4-6次，连续7d。1个月后复查，患儿溃破处愈合良好，腋下淋巴结脓肿消失。 4.骨髓炎 卡介苗所致骨髓炎在本世纪50年代北欧国家开始有文献报告。其发生率在世界范围每百万接种人次为0.18，欧洲为0.55，芬兰为32.5，瑞典为44.3。 4.1发生原因:主要与下列因素有关(Wose-Hockest):?儿童免疫学与遗传学情况。?菌茵毒力及其他不同组成部分。?接种程序及接种部位解剖学(23届国际结核病会议认为注射于大腿部位者易发生骨髓炎)。 4.2临床特征: ——发生部位:以四肢长骨尤以股、胫骨的骺骨及股骨颈为多见，可单发也可多发，病灶局限，潜伏期12?4月，也有长达数年。 ——体征:即刻的症状为触痛，骨性肿胀，体温、血沉略上升。患肢关节活动不受限或轻度受损，有些病例起病时就形成脓肿。本病呈慢性良性过程，全身情况一般尚好，诊断较困难。 ——组织病理学检查，可见结核性改变，细菌学方面，8%的病例通过豚鼠能测到低毒抗酸杆菌，涂片常为阴性，而培养常可阳性，通过动物接种或生化反应可证实此菌为卡介苗。 X线检查:病变呈骨髓炎或骨肉瘤改变。 —— 4.3治疗: 4.3.1采用异烟肼和利福平治疗 疗程至少,个月(因为卡介苗菌株对吡嗪酰胺存在天然耐药性，故联用时不加吡嗪酰胺( 4.3.2外科加常规化疗 有人主张，以外科加常规化疗效果较好，治愈后生长发育及骨关节功能一般不受影响，预后良好。国外学者大多推荐外科治疗，理由是可以缩短疗程，术中能取组织进行病理及细菌学检查便于确诊。 5.全身播散性卡介苗感染 全身性卡介苗感染是一种严重的并发症，1951年Bespierres报告第一例卡介苗接种后引起全身播散死亡病例。据国际防痨联合会报告，全世界1948,1973年接种卡介苗13.85亿人，因卡介苗感染致死病例约30例，发生率为0.022/10万。 典型病例介绍: Bouton 1963年报告一例9个月婴儿因先天性低丙种球蛋白血症而并发卡介苗广泛播散。患儿生后4天接种卡介苗，接种后6周及6个月左右，分别在接种部位及腋下发生破溃，经久不愈。X胸片双侧肺弥漫性粟粒型阴影，白细胞9000/mm3,淋巴细胞17%、血清总蛋白5.3%，球蛋白略高于一半，纸上电泳a球2蛋白升高， r球蛋白很低(仅0.2%)。腋下痿管发现大量抗酸杆菌，结素试验阳性，经治疗无效死亡。尸检证实全身性卡介苗病变，培养出豚鼠无毒性抗酸杆菌，肺部有典型卡氏肺囊虫性肺炎，并发现典型病原体。其父血清丙种球蛋白为1.38%,其母为1.4%。 Mackay 1980年报告一例成年人卡介苗播散致死。患者18岁、男性、接种卡介苗6年后死于播散性卡介苗感染。患者12岁时结素(一)，种卡介苗，4年后发现右侧耳前淋巴结肿大，体重下降，骨痛，X线双侧桡、胫及颅骨均有囊肿，活检有大量巨噬细胞，内含抗酸杆菌。给予抗痨治疗，2年后死亡，诊断为播散性结核。 上海曾报告一例新生儿，生后第二天口服卡介苗致死，尸检系胸腺淋巴体质。解放军总医院儿科1982年报告一例因联合免疫缺陷病接种卡介苗后播散致死。患儿女性，生后一天接种卡介苗，25天就诊。患儿系近亲结婚所生，肺炎迁延不愈，并有大肠杆菌肠炎，卡介苗接种处破溃不愈。X线片未见胸腺。T淋巴细胞检查:淋巴细胞绝对值〈300/mm3，结素试验(一)，E玫瑰花结异体植皮8%。B淋巴细胞检查:蛋白电泳r球蛋白11%，r球蛋白定量0.2g%， 1gA0.1mg%,1gG8.8%,1gM0.1%，血型抗体效价为抗B抗体阳性。于5个月时死亡，死因为全身性结核播散。病理检查:锁骨上下、主动脉旁、肠系膜等淋巴结明显坏死，但结构仍隐约可见，坏死周围无炎细胞浸润，抗酸染色见密集的阳性杆菌，肝肾组织中见多数慢性肉芽肿形式，无中央坏死及郎罕巨细胞，仅有稀少上皮细胞，抗酸染色亦见大量杆菌。 1992年福州市结核病防治所报告一例2岁男孩，1988年1月出生接种卡介苗，4周后局部破溃，3个月时同侧腋下淋巴结肿大破溃，6月份住福州市结核病院，入院时左腋下淋巴结破溃3.5×2cm,WBC15.2×10g/L,N0.38L0.62,RBC2.18×10g，LSR80mm/h，左腋下溃疡涂片大量抗酸杆菌，0T1:2000(一)，胸片肺野清晰无胸腺影，诊断:左腋下淋巴结核，予异烟肼、利福平、键霉素治疗，症状好转出院。1990年1月因左腋下，胸骨旁及锁骨上、下多组淋巴结肿大、破溃再次入院，考虑卡介苗全身播散感染，抗痨及胸脉因子D及少量多次输血，住院104天。5月12日第三次入院，呈慢性恶液质，胸片及B超左肺实变。6月16日出现腹水。淋巴结渗液及腹水涂片、培养检出抗酸杆菌，抢救无效死亡。本例接种后即发病局部反应明显，腋下淋巴结肿大，逐渐累及全身淋巴结，全身多器官播散，溃疡面渗液、脓液、腹水涂片及培养发现大量抗酸杆菌，经抗痨和胸脉因子D，输全血、血浆处理收效甚微，胸片无胸腺阴影，OT反应(一)，提示本例系免疫功能缺陷所致全身卡介苗播散。 卡介苗播散大多有免疫缺损综合症，但kallenivs 1982年报告一例全身卡介苗感染发生于免疫功能正常婴儿并经治疗后生存，患儿男性，第一胎，出生体重2760克，双亲健康，生后次日接种卡介苗，17个月时发热，咽痛，一周内恢复。3周后又发热伴呕吐、肝、脾、淋巴结肿大。住院检查，血沉65mm，血红蛋 3白68g/L，白细胞11800mm，血培养(一)，体温降至正常后一周，又出现败血症型体温，腺病毒补体结合试验1:160，揭示新近有腺病毒感染，NBT试验吞噬细胞功能正常，血清IgG增高，IgA、IgM正常，PPD2及5单位(一)，骨髓与颏下淋巴结穿刺，均呈炎症反应，有大量淋巴细胞，浆细胞，和胞浆内带空泡的组织细胞，肝活检见广泛组织细胞与肉芽肿、伴粟粒结核，肝、淋巴结和骨髓内有抗酸杆菌。抗痨治疗1年半后症状等均消失，2年停药，至1980年患儿已5岁，检查正常。 在播散性卡介苗感染死亡报道中，主要为1岁以儿童，其中多数有Swiss型低丙种球蛋白血症，血清免疫球蛋白呈低值。另一组为慢性肉芽肿疾病，还有一组仅为IgA 缺乏和细胞免疫异常。 5.1全身播散性卡介苗感染的临床表现和主要特征为: ——卡介苗接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢 ——可同时合并全身淋巴结核、肺结核和,或脑膜炎等其它部位结核 ——一般表现为长期发热、体重下降或不增、易合并机会性感染 ——诊断依赖于体液标本有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株 5.2处理原则 主要采取联合抗结核治疗，一经发现，转上级有关医疗单位诊治(《预防接种工作规范》) 三、BCG接种有关的偶合症和并发症 1.银屑病 银屑病又称牛皮癣，是一种非传染性良性慢性炎症皮肤病。其病因目前尚不清楚，有人认为，可能与病毒或细菌感染、遗传、代谢障碍、内分泌失调及免疫功能障碍，尤其细胞免疫功能低下有关。另外表皮内环磷酸腺苷缺乏也可能是一发病因素。 1.1临床表现:以寻常型为多见，常自接种部位开始，四肢、躯干，头部均可 发生。呈稀疏分布，表面带有白色，基底呈红色丘疹突出于皮肤，可融合成片，边缘清楚，覆盖有白色鳞屑，将屑刮去，可见光亮薄膜，搔抓有点状出血。特点:?多数为青春期前后女性，新生儿卡介苗接种很少发生。?多数有银屑病家族史。 1.2治疗 早期发现及时治疗效果满意，治疗后很少复发。治疗最好在皮肤科医师指导下进行。常用治疗方法有:?外用药物，以还原剂，角质剥离剂及细胞抑制剂为主，外用药物治疗的关键在于坚持擦用。若皮损较轻，也可用肤疾宁或皮炎宁软膏贴于患处。?口服药物有白血宁(氨喋呤)、氨甲喋呤(MTX)、乙亚胺等，可根据具体情况，合理选用;?肌肉注射丙种胎盘球蛋白或胎盘(人)组织液，亦有一定疗效。 病例介绍: 患儿女性,7岁.结核菌素(OT)试验阴性,于1992年11月9日下午2时由当地乡医在其左上臂三角肌处皮内注射BCG。3d后在全身出现散在的1.5mm大小的红色圆形丘疹，极度瘙痒，以四肢伸侧为甚。继之丘疹迅速增大为1cm大小红色浸润斑，上被银白色鳞屑。查体:体温36.8C,心率94次/分,呼吸24次/分,发育正常,营养一般。全身皮肤可见散在直径约1cm大的境界明显，上被多层云母状银白色鳞屑的红色浸润斑。刮去鳞屑可露出发亮的薄膜，将此薄膜刮除可见点状出血。化验:尿生化正常;红细胞,.,×,,(,,次方),,，白细胞7×109/L，中性0.68，淋巴0.25，嗜酸性粒细胞3%。 患儿平素健康，无皮肤病，其父母亦无类似病史。在接种BCG之前1年内未接种过任何其他疫苗。经预防接种异常反应诊断小组诊断为“寻常性银屑病”。认为是接种BCG所诱发。经服用复方青黛丸、泼尼松、异烟肼和注射胎盘球蛋白等药物治疗35 d痊愈。 讨论分析: BCG所致银屑病在以往复种儿童中时有发生，新生儿很少见。接种并非直接原因，可能是诱发因素。林景全1981年报道，安徽省1976,1980年间，BCG接种诱发银屑病发生率0(11,10万。上海报道为0(L3,10万。 2. 过敏性皮疹 2.1发生原因 发生过敏性皮疹者多数有过敏史，在初种或复种时均可发生。BCG是一种抗原性很强的活疫苗，致敏机体可与组织中的肥大细胞和血液中的碱 性白细胞上的?抗体结合，并引起组胺、缓激肽等活性介质的释放，作用于效应器官，使毛细血管通透性增加，出现皮疹。属于第I型变态反应，它的表现以斑丘疹、荨麻疹等为主。少数人发生过敏性紫癜，其原因可能是患者对BCC某些附加剂过敏，引起皮下或粘膜出血而致紫癜，一般属第?型变态反应。 大疱性表皮松懈性皮炎的发生机制尚未完全清楚，多数认为与变态反应有关。应用免疫荧光技术，可在病人血清中发现表皮细胞抗体，在皮损区发现基底膜细胞抗体。Stein解释，抗原附着于表皮(基底膜)细胞间蛋白质或细胞表面，导致机体特异性抗体产生和抗原抗体反应，从而使局部组织遭受免疫损伤，基底膜细胞是损伤的靶部位，可能属第?型免疫复合物变态反应。 2.2临床表现 2.2.1有BCC接种史，有时可询得既往过敏史。 2.2.2有一定的潜伏期，一般初种者发生较晚;复种者常在1日内(不超过2日)发病。 2.2.3皮疹的形态表现多样，可表现为麻疹样或猩红热样红斑形皮疹，荨麻疹样皮疹，也可以表现为表皮的水疱。有时可伴有浅表性淋巴结肿大，有继发感染者常有发热。 2.2.4过敏性紫癜一般起病较急，可有发热，并出现各种皮疹。皮疹以四肢伸侧为多见，对称分布。有时伴关节病或腹痛。血小板计数及出血、凝血时间大都正常。预后一般良好。 2.2.4大疱性表皮松懈性皮炎(Lyell)综合征，本病以发病急剧、病情凶险、病程短暂为临床特征。发病前可有轻重不等的全身症状，如烦躁、倦怠、腹泻、呕吐、腹痛、咽炎等，突然在颈部、腋下、腹股沟、外阴部伸侧皮肤等易受磨损部位出现红斑，尔后全身对称性皮疹泛发，持续疼痛和触痛。开始为大片深红紫红斑，迅速发生大疱。皮疹于数天内变为褐色，表皮解离后可见鲜红色湿润糜烂面，持续6-7日，坏死表皮脱落，裸露干燥基底。此后由病损中心到四周渐次脱屑，通常恢复很快，多在10,14日可见再生表皮，不留瘢痕。如继发化脓性感染，也可残留浅在性瘢痕。如表皮糜烂广泛，可在口腔、咽喉、消化道、支气管、尿道、眼结膜等全身所有上皮组织中见到剥落、损害。可出现高热及严重中毒症状，肝、肾、心、眼及肾上腺等可受累。中毒性脑炎可为致死的重要原因 之一。 2.3治疗 2.3.1一般支持疗法，预防继发感染。 2.3.2抗过敏药物治疗，使用抗组胺类药物等。如病情严重、皮疹广泛，可在抗过敏治疗的基础上，配合应用肾上腺皮质激素类药物静脉滴注。 2.3.3局部治疗，可选用3,硼酸溶液、1,硫酸镁溶液或0.1,明矾溶液冷热敷。 2.3.4出血性紫癜除用抗组胺药物外，可应用大剂量维生素C与路丁以保护血管壁。严重者也需用激素治疗，常收到较好的效果。 病例介绍: 3.瘢痕疙瘩 有些儿童或少年在复种(皮内注射或划痕)时，在接种部位发生瘢痕疙瘩(也称瘢痕瘤)，这是一种皮肤的结缔组织增生物。上海市自1979年以来已报道215例，发生率为7.17,10万，占BCG反应总数的4，4,。山东省惠民地区结防所报道，发生率为4(7,。山东省德州铁路卫生所报道，818例皮上划痕BCG接种者中，有66例出现瘢痕疙瘩，发生率高达8,。据国外0tte统计，BCG接种后非特异性异常反应(包括瘢痕瘤、皮疹等)发生率为12(5,10万。我国近年来已停止BCG复种，可以大大防止这一反应的发生。 3.1发生原因 多发于10,15岁复种的女性，初种者极少见，其原因还不十分清楚。有人认为这是一种在形成的接种瘢痕期间结缔组织增生所致，早期成纤维细胞多，晚期胶原纤维束多，周围没有包膜形成，是各种假性瘢痕瘤中的一种。促成这种反应发生的因素可能有以下几种: (1)青春期前后机体内分泌发生改变，呈肥胖体形女孩易发生。 (2)复种对象家属和本人有变态反应史，或家属有瘢痕疙瘩史。 (3)由于局部机械刺激作用，如摩擦、搔抓、创伤易引起。 (4)皮内接种部位过高(上臂三角肌上方)易发生。 (5)某些批号疫苗发生率较高。 (6)东方人发生率高于西方人。 3.2临床表现 (1)表现为结缔组织增生，纤维组织过度增长。病程经过缓慢，在接种后1个月内缓慢发生，也有在接种后2,6年发生的，因此不少病人在发现时已达2,3年时间。 (2)早期病变呈蜘蛛痣样的毛细血管增生，逐渐扩张增多，局部红肿显著9纤维性瘢痕逐渐高出皮面。 (3)瘢痕疙瘩大小不等，有小于10mm×10mm者，也有大至10mm×?mm者，极个别人可大至30,40nun或更大。常高出皮表1,5mm，坚韧而有弹性。形状不定，皮内注射者多呈圆形或蘑菇状或哑铃状向外扩展，边缘或两端瘢痕隆起，毛细血管向外扩张，中央部位逐渐消退，毛细血管收缩，红色变浅或变暗红，瘢痕可以变软变平，形成萎缩瘢痕。瘢痕外围有极窄一圈充血带者，可能还会继续生长。划痕接种者呈长条形，有的为锯齿形边缘。触摸坚实，可有轻微压痛，自觉不同程度的痒感，发作期有奇痒。常因搔抓刺激瘢痕发展。 (4)如瘢痕较小(在10mm以内)，其颜色与正常皮肤几无差别，此多属静止期，达到一定大小不再生长增大，手术无效，甚至较原来增大数倍，厚度增高，以至里蟹足状隆起。 3.3治疗 目前尚无特效疗法，以下方法可试用参考: (1)对静止期用含普鲁卡因的0(5,氢化可的松乳剂作贯穿注射，每周1次。3,10次为一疗程(具体次数取决于瘢痕疙瘩的消失与否)，约有半数有一定的疗效。注射瘢痕疙瘩逐渐软化，有些仅留紫红色斑点。 (2)上海结核病防治所1976年开始采用异烟肼液100mg,2ml或300mg,6ml，加氢化可的松12(5mg,0(5ml和0(5,普鲁卡因混合作瘢痕疙瘩内注射，每周2次，治疗10,ω次不等，时间平均4,5个月，有效率达61(7,。近年来采用曲安奈德(确炎舒松,A)注射液0(5,1。0mg，加人异烟肼液50,100mg及适量普鲁卡因混合后注人瘢痕疙瘩内，每周1,2次。10次为1疗程。停药后2周视情况再作继续治疗。有效率已提高至77(3,。其中大多数病例经治疗后，其瘢痕疙瘩由隆起而变扁平，厚度显著变薄，质地变软，注射时局部稍有疼痛，一般无其他不良反应。 (3)用放射治疗或冷冻治疗，结果瘢痕中央区虽然平坦但四周仍扩大并隆起，疗效不够理想。 (4)局部还可以用曲安奈德瘢痕疙瘩内注射或用2,苯甲醇治疗。 (5)将含有竹红菌素的油剂或软膏涂于患处，3,5min后进行光照，光源用荧光高压汞灯或红外线、白炽灯均可，光强度为5 000lx，照距30,40cm，照射30min(开始可减半)，每日1次。 (6)瘢痕疙瘩不能用外科手术切除，手术后均会复发，且较术前明显增大。 案例介绍: 病人男性，19岁。1974年春季15岁时，在左上臂皮上划痕接种BCG。约1个月后，局部出现一般反应，而后形成瘢痕，色暗红。接种后2个月瘢痕逐渐增大融合成块状，2cm×2cm大小，高出皮肤0(3cm，有时发痒但无痛感，质硬有弹性，表面光滑，渐变为淡红色，未作任何治疗。以后逐渐增大，至1976年春增大至4cm×5cm大小，高出皮肤0(5cm(遂赴某医院外科诊治，作瘢痕疙瘩切除手术。但手术1个月后，瘢痕反而沿手术切除范围逐渐增大，比手术前更大。1978年4月22日至浙江省嘉兴市结核病防治所时，瘢痕疙瘩已增大至5crn×8cm大小，且高出皮肤达0(5,0(7cm，蟹足状、有沟(表面里暗红色、光滑、质地坚韧，有时发痒但无痛感，不影响劳动及睡眠。个人史、家族史及其他检查均无特殊发现。经用可的松0.5ml(含12(5mg)、异烟肼4ml(200mg)、2,普鲁卡因2ml、注射用水5ml作瘢痕疙瘩周围皮下注射(因瘢痕组织坚硬药液不易注入瘢痕内)，每周2次。已注射6次，病人感觉疙瘩稍软，未见继续增大。每次注射后局部胀痛约3h，不影响劳动。报道时病人仍在继续治疗中。 ,摘陈得献(中华结核病和呼吸系统疾病杂志，291:49，1979, 四、卡介苗接种事故的处理 接种卡介苗时误种皮下或肌肉，以及超剂量接种引起的事故最为多见。 1.临床表现: 接种局部在2~5天内出现红肿，以后发生硬结，发展成中心软化、破溃而成脓肿。接种部位同侧腋窝、锁骨下可伴有淋巴结肿大。 可有体温升高，伴有乏力、烦躁、食欲减退，个别儿童肺部可闻及干性或湿性罗音。 X线检查可见肺纹理增加和肺异常阴影，但极少引起肺部结核。 2.治疗 2.1全身治疗 (1)口服异烟肼，儿童8~10mg/kg，1次顿服，每日总量不得超过300mg，至局部反应消失。同时口服维生素C、维生素B6，以减少异烟肼反应。如在服异烟肼的同时加服利福平，则效果更好。 (2)反应严重者可肌肉注射异烟肼，儿童每天40~60mg/kg，分1~2次注射，疗程1个月。 2.2 局部治疗 (1) 立即异烟肼50mg加于0.5,普鲁卡因溶液中，作局部环形封闭，每日一次，连续3天后改为每3天一次，共计8~10次。 (2) 已发生溃疡者，在用异烟肼液冲洗后，再用异烟肼粉撒于溃疡面，并可用时用利福平有广谱抗菌作用。