起搏器植入术后电极感染1例

起搏器植入术后电极感染1例 起搏器植入术后电极感染1例 中国急救医学2oo8年8月第28卷第8期 ChinJCritCareMed,Aug.2008,Vo1.28,No.8?765? 起搏器植入术后电极感染1例 苑洪涛 作者单位:100853北京,解放军总医院心内科 作者简介:苑洪涛(1977一),男,硕士,医师.研究方向:心脏起搏与心电生理.E— mail:dittoyuan@sina.con. [关键词]起搏器;植入术;感染 1病例介绍 患者,女性,65岁.因反复发热伴胸闷,咳嗽,憋气3个 月人院.2006—06—30因?度?型房室传导阻滞于山东某 医院行双腔永久起搏器植入术.2007—06上旬无明显诱因 出现寒战,发热,体温最高达41?,伴咳嗽,咳少量白黏痰, 痰中带血,伴活动后胸闷,憋气.于2007—06—12行胸部CT 提示:右肺门占位,右肺下叶,上叶及左肺下叶,舌段斑片影, 右肺门,纵隔内多发淋巴结肿大.考虑"右中央型肺癌".查 痰涂片(一).因反复发热不能控制,先后4次纤支镜检查无 阳性发现.2007—07复查胸部CT示:右肺上叶前段,下叶 基底段肺动脉栓塞,右肺上叶炎症.查心脏超声示:主肺动 脉,右肺动脉扩张,肺动脉压35mmHg,余未见明显异常;查 血气正常,下肢静脉B超未见血栓.凝血功能:D一二聚体 1.04g/mL,纤维蛋白原5.2g/L.予抗凝(华法林,低分子 肝素)治疗.患者反复发热,先后应用阿奇霉素,泰能,青霉 素+依替沙星,来立信及头孢匹罗效果不佳.2007—07—23 给予稳可信,丁胺卡那抗感染以及可的松,甲强龙治疗后高 热得以控制,但仍反复低热.2007—08—21转北京某医院诊 治.查心脏超声:右房内起搏器导管回声粗糙,可见 3.7cm×1.3cm低回声团块,考虑导管赘生物,肺动脉压力 45mmHg.诊断导管相关性心内膜炎.予稳可信(后改用替 考拉宁)+氟康唑治疗,发热控制;复查血小板进行性下降至 33×10/L,为进一步治疗转我院.人院检查:查血常规示 WBC11.26×10/L,N0.815,血/J,板15×10/L,RBC3.03× 10/L,Hh80L;血沉34mm/h;血气:PaO275.9mmHg, PaCO239mmHg;血培养(一). 人院后加强支持治疗,经验性调整抗生素治疗方案:予 氨苄西林舒巴坦+替考拉宁+氟康唑联合用药.根据患者 起搏器植入术后反复发热病史,超声提示右房内起搏电极异 常回声影;CT提示肺栓塞,肺部游走性炎症,根据Duke诊断 标准,导管相关性感染性心内膜炎诊断成立.治疗应取出感 染电极,更换起搏器,若赘生物小,可直接拔出电极,但超声 提示赘生物3.7cm×1.3cm,需手术取出,患者长期抗感染 治疗,效果不佳,有手术指征.术前诊断:?起搏器植入术 后,导管赘生物;?感染性心内膜炎;?肺栓塞;?贫血,血小 板减少症.2007—09—07行心腔内起搏器电极去除术,术中 见右房起搏导线上少许赘生物附着,部分赘生物与右房壁和 上腔静脉人口相连,质软.右心室起搏导线上团块状椭圆形 赘生物2个(分别为2cln×2cm×2cm和4cm×4cm× 4cm),质软,脆;起搏导线穿过赘生物中心,完整清除赘生 物.在腔静脉人口处剪断起搏导线,探查见右房室瓣前叶, 后叶,隔叶表面少许赘生物,彻底清除赘生物,保护瓣膜及腱 索.赘生物部分送细菌,真菌培养,部分标本送病理检查,安 置心外膜起搏器安返病房.术后赘生物培养提示:黄曲霉 菌.调整抗真菌药物,更换氟康唑为伏立康唑,继续抗感染 治疗4周,无再次发热,4周后对侧植入双腔永久起搏器,痊 愈出院. 2讨论 文献报道…,起搏器感染发生率0.13%,19.9%,死亡 率27%,66%,大约25%发生在起搏器植入后1,2个月内, 更换较首次植入发生率高.囊袋感染为最常见感染部位,囊 袋培养阳性率81%,92%,电极感染大部分由囊袋感染所 致,约占起搏器感染的10%,起搏器相关心内膜炎约占 10%,迟发感染非囊袋来源者多为血源性播种.起搏器术后 感染性心内膜炎以发热,寒战最常见,其他较多见的有血沉 增快,白细胞升高和贫血等,栓塞和新出现杂音较少见.本 例患者表现为发热,寒战,血沉增快及白细胞升高,合并肺栓 塞,贫血及血小板减少.对于起搏器植入术后患者出现不明 原因畏寒,发热及多种抗生素治疗无效者,应怀疑感染性心 内膜炎.文献报道J,该病的血培养阳性率低,而超声心动 图检出赘生物阳性率较高,尤其是食管超声心动图.本例患 者经超声心动图确诊,多次血培养阴性.手术所见与超声结 果相符.该病以金黄色葡萄球菌多见(约占75%,92%), 其次为表皮葡萄球菌,可能与葡萄球菌属易在塑料制品上生 长有关,真菌感染少见,其中念珠菌属最常见,曲霉菌有 报道…. 本例经术后赘生物培养证实为黄曲霉菌感染.起搏器 囊袋感染,手术污染造成的暂时性菌血症被认为是本病最常 见的原因.手术污染可能与手术操作时间,反复多次起搏手 术,手术室无菌条件差等多种因素有关.本例患者无反复多 次手术史,未合并囊袋感染.在体外循环下摘除电极及赘生 物,并根据赘生物培养及药敏实验给予敏感抗生素治疗4 周,疗效确切.我们认为,外科摘除异物,联合术后敏感抗生 素治疗是根治起搏器术后感染性心内膜炎颇为有效的途径. ? 766?中国急救医学2008年8月第28卷第8期ChinJCritCareMed. Aug.2008.Vo1.28.No.8 近年来,经皮起搏器电极拔除系统已运用于临床,主要用于 拔除早期感染电极和废用电极,有致心包填塞,赘生物脱落 等缺点.因此,对于多根电极及感染时间久并有大量赘生物 的电极,不宜使用该拔除.另有经右乳头下切口,应用 内窥镜技术在部分体外循环下摘除感染电极及赘生物的报 道J,但例数少,其较传统经胸廓正中切口手术的优越性尚 待论证.DaCosta等提出,起搏术前预防性抗感染治疗可 以预防日后发生心内膜炎,但是目前争议较多. 参考文献 1MB,MichaelAB,AnnFB,eta1.NonvalvnlarCardiovascular Device—RelatedInfections[J].Circulation,2003,108(16): 20l5—2031. 2VoetJG,VandekerckhoveYR,MuyldermansLL,eta1.Pacemaker leadinfection:repo~ofthreecasesandreviewoftheliterature[J]. Hcart,1999,81(1):88—91. 3ChuJJ,LinPJ,ChangCH,eta1.Video—assistedendoscopicre— movalofinfectedendocardialpacemakerleadwithlargefloatingvege— tation[J].PacingClinElectrophysiol,1999,22(11):1700—1703. 4DaCostaA,KirkorianG,IsaazK,eta1.Secondaryinfectionsafter pacemakerimplantation[J].RevMedInterne,2000,21(3):256— 265. [收稿13期:2008—02—08][本文编辑:胡丽辉] [关键词]噬血细胞综合征;发热;多器官衰竭 噬血细胞综合征(hemophagocytiesyndrome,HPS)是一组 以淋巴细胞,巨噬细胞非恶性增生伴噬血细胞增多引起骨 髓,网状内皮系统等多脏器浸润,以迁延发热,外周血细胞减 少,肝脾肿大为特征的少见疾病….HPS早期缺乏特异性症 状,极易造成延误诊治.由于细胞免疫功能障碍,往往继发 严重的感染甚至多器官功能不全,因此,在"发热查因"的鉴 别诊断中,应高度警惕HPS. 1病例介绍 患者,女,45岁.因"发热2个月余,干咳,活动后气促 半个月"于2008—03—15急诊入院.患者2个月前无明显 诱因发热,畏寒(T4o.2?),不伴咳嗽,咳痰,胸痛,咯血,腹 痛,腹泻,无尿频,尿急及尿痛.在当地卫生院以"感冒"治 疗,疗效不佳.此后间断发热(T38,39?),热型不规则. 发热前常寒战,逐渐出现刺激性干咳,活动后气促及体质量 减轻(约3kg).双上肢,背部曾出现一过性皮疹.发病以 来,无关节红肿,疼痛,也无意识障碍,剧烈头痛,喷射性呕 吐,在当地医院发现外周血三系减少;血沉130mm/h;B超 检查:脾肿大,双肺逐渐出现多发,片状实变及斑片状渗出阴 影,双侧胸腔积液(渗出性,胸血LDH>0.6),且肺部阴 影呈增多,融合趋势(后前位胸片及CT).尿便常规无异常; 5UPPD皮试阴性;血风湿三项;ENA谱无异常;HIV抗体阴 性,2次骨髓穿刺涂片提示三系增生显着,未见异常组织细胞 及朗格罕斯细胞;血,骨髓细菌,真菌培养阴性.先后予左氧 氟沙星,阿奇霉素+头孢他啶抗感染,HREZ方案诊断性抗结 核3周(同时予强的松30mg,Qd),但病情逐渐加重,以"发 热查因,恶组待排"转我院.否认肺结核,糖尿病,甲亢史,无 慢性心,肺,肝,肾疾病. 入院查体:T39.6oC,R24次/min,P144次/min,BP 80/45mmHg.意识清,急性病容,贫血貌,巩膜轻度黄染,口 唇发绀,四肢皮肤湿冷,未见皮疹.呼吸急促,三凹征阴性. 双肺可闻干,湿哕音.心脏,腹部,四肢关节体检无异常,巴 宾斯基征阴性.胸片示:双肺弥漫性大片实变影,心界不大, 肺门无增宽,肋膈角锐利.实验室检查:外周血白细胞 1.64X10/L,中性粒细胞1.3×10/L,比例78%,血红蛋白 76L,血小板44X10儿.抗0,类风湿因子,ENA谱及 ANCA两项无异常,C一反应蛋白0.35g/L(<0.6),肥达,外 斐反应无异常.血三酰甘油7.12mmoL/L(0.23,1,58),总 胆固醇1.4mmol/L(2,9,5.5),谷草转氨酶239U/L,白蛋 白l8L.凝血功能:部分凝血时间32,8S(11,l4.5),活 化部分凝血活酶时间75.6S(28.0—42.8),纤维蛋白原2.29 L(2,4).肌钙蛋白0.04nmL(<0.03),CK—MB18 U/L.入院后初步诊断为发热查因?重症肺炎,感染性休克 及药物性肝炎.告知家属病危,予鼻导管吸氧,头孢哌酮/舒 巴坦(舒普深)抗感染,液体复苏(羟乙基淀粉,白蛋白及复方 氯化钠注射液),输注血小板,红细胞,同时行骨髓穿刺,活检, 细菌培养及末梢血镜检.经以上救治措施,患者病情仍无改 善,出现浅昏迷,气促加重,尿量<0,5mL?kg,?h,;动脉 血气:pH7.35,PaO286mmHg,PaCO217mmHg,HCO3—6 mmoL/L,符合代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒;血谷草转氨 酶升至3855U/L,谷丙转氨酶1508U/L,肌钙蛋白0.98rig/ mL.CK—MB42U/L,动脉血乳酸15mmoL/L,转入ICU予经 鼻气管插管,呼吸机辅助通气(A/C模式,PCVf18~./min, 吸气压力24amH20,PEEP6cmH2O,FiO275%,100%); 静脉滴注5%碳酸氢钠250mL,继续容量复苏,去甲肾上腺