阿司匹林与心脑血管疾病的预防 (带英文的).doc

阿司匹林与心脑血管疾病的预防 (带英文的).doc 阿司匹林与心脑血管疾病的防治 第三军医大学学员旅十六队 孟令鑫 (摘要) 目的:研究探讨阿司匹林与心脑血管疾病的防治。:通过查阅大 量相关文献进行科学探讨与总结。结论:阿司匹林属于环氧化酶抑制剂类药物， 它通过抑制血小板环氧化酶(PG合成酶)，使血小板内的环氧化分子活性中心的 丝氨酸乙酰化，阻止TXA的生成等作用机制达到抗血小板聚集作用。从而实现2 减少或避免心脑血管事件发生的预防及治疗的目的。阿司匹林对于心脑血管疾病 的防治有很好的疗效。但是对应于它可引起的种种不良反应以及抵抗现象应该引 起医师的广泛关注，在使用时应充分衡量应用阿司匹林的获益与风险。 (关键词) 阿司匹林 心脑血管疾病 作用机制 应用 不良反应 抵抗现象 随着当今社会的发展，心脑血管疾病急剧增长，已经成为威胁人类身体健康 的重要杀手。据调查，我国每年约有250万人死于心脑血管疾病，占据我国人群 死亡因素的首位。研究明,自发性血小板集聚是导致心脑血管疾病血栓形成的 重要原因。而作为环氧化酶的抑制剂的阿司匹林则具有强烈的抗血小板作用。目 前临床上阿司匹林已成为国内外相关推荐的惟一心血管疾病一级预防用药。 With the development of our society, a rapidly increasing number of people have the heart- cerebrovascular disease, which has become a main threat to human beings’ health. According to the investigation, about 2.50 million people die of heart- cerebrovascular disease in our country each year, which have come first among the factors leading to the death of people in our country. The research shows that spontaneous platelet aggregation is most important reason causing the heart- cerebrovascular thrombosis. As the cyclooxygenase COX, Aspirin has the mightiness anti- blood platelets affect. At present ,Aspirin has already been the only clinical medicine for the prevention of heart- cerebrovascular disease, recommend by the related manual at home and abroad。 1.什么是心脑血管疾病 心脑血管疾病可分为心血管疾病和脑血管疾病两大类。心血管疾病，以冠心 病为主，负责心肌血供的冠状动脉发生粥样硬化，导致动脉变窄，心肌供血不足。 主要表现为心绞痛、心肌梗死、心肌硬化、心原性猝死等。脑血管疾病，主要是 指脑血管破裂出血或形成血栓引起的脑部出血(损伤)为主要临床表现的一类疾 病。 1. 心脑血管疾病的发病因素 2.1摄入脂肪过高 摄入脂肪量过高,导致过多的饱和脂肪进入人体的血液,引发胆固醇增高,三 1 酰三脂增高,低密度脂蛋白增高的三高现象。 血管壁不是光滑的,过量的油脂粘附到血管壁上,而血小板有自主修复血管壁的功能,从而造成血小板的大量凝集,导致血管壁越来越厚,血管变得越来越狭窄,血液流动越来越慢,造成供血不足。人体具有一定的自我调节能力,为了供应肌体所需的血液, 机体就会代偿性的以升高血压来进行弥补。长此以往，就会引起心肌劳损、严重时导致心力衰竭。由于血管壁上堆积了大量的脂肪、血小板等杂质,血管壁细胞不能接触到新鲜的血液,接收的营养过少,就会出现“血管壁粥样硬化”，使血管负压能力减弱,会有出血现象。 2.2自由基的产生 自由基的产生是心脑血管疾病发生的又一因素。 人体吸收的氧气有一部分会转化成极具破坏力的“自由基”，它是氧化能力极强的化学基团，可以使细胞和组织不断被氧化而遭到破坏,导致多种疾病的发生。人体中血管内膜是最易受到自由基攻击而损伤的。当血管细胞受损后,血液中的修复因子就要修复损伤处,由于血脂沉积物过多,修复因子不能到达损伤细胞而逐渐沉积, 血液中的垃圾物质逐渐形成血栓阻塞血管。 2. 阿司匹林在预防及治疗心脑血管疾病中的作用机理 血小板内含有磷酸花生四烯酸，它受到血小板聚集诱发剂磷酸酶等的激活游离出花生四烯酸，游离出的花生四烯酸在非选择性环氧化酶(Cox)(血小板的环氧化酶(PG合成酶)等)作用下生成前列腺素内过氧化物，进而转化为血栓素A(TXA)，由于TXA的不稳定性，它会很快转化为稳定的血栓素B(TXB)。22222TXA是一种前列腺素，作为一种钙离子的载体，它能将细胞内贮库中的钙离子转2 移到胞浆中，促发血小板收缩蛋白的收缩，使内源性二磷酸腺苷(ADP)、胶原、凝血酶、5-羟色胺等释放出来，所以 TXA具有十分显著的血小板聚集功能。 2 阿司匹林属于环氧化酶抑制剂类药物，它通过抑制血小板环氧化酶(PG合成酶)，使血小板内的环氧化分子活性中心的丝氨酸乙酰化，阻止TXA的生成，2同时还使血小板膜蛋白乙酰化，抑制血小板的释放反应,如肾上腺素、胶原、凝血酶等引起的释放;抑制内源性二磷酸腺苷、5-羟色胺等的释放,并抑制血小板膜酶，达到抗血小板聚集作用。从而实现减少或避免心脑血管事件发生的预防及治疗目的。 使用大剂量的阿司匹林时使前列环素和TXA的生成均减少,具有非选择性;2 而小剂量使用时阿司匹林除抑制血小板环氧化酶(PG合成酶)外,还选择性抑制99%的血栓素合成酶,使TXA的生成明显减少。除此之外，也存在其他的机制,例2 如阿司匹林增强白细胞对激活血小板的抑制作用,后者与白细胞介导的NO/ C GM P依赖机制有关。 2 4.阿司匹林在心脑血管疾病防治中的应用 4.1在高血压病防治中的应用 高血压是世界上一种较为常见的多发疾病，在我国尤为高发。2002年全国居民营养与健康状况调查显示，我国成人高血压患病率为18.8%，全国高血压病患病人数约为1.6亿。为了降低出血风险,高血压患者服用阿司匹林前的血压控制尤为重要。阿司匹林获益主要来自血压控制良好的人(收缩压<150 mm Hg,舒张压<90 mm Hg)。大多数专家认同:对于血压控制良好、年龄大于50岁、具有靶器官损害以及肌酐中度升高的患者，均应考虑长期使用小剂量阿司匹林。需要注意的是高血压患者合并其他危险因素的比例较高,如吸烟、体质量指数>24、高血脂等的比例均在30%以上,此类患者风险更高,使用阿司匹林指征更强。 多项指南和共识推荐阿司匹林用于高血压一级预防。 《欧洲高血压学会指南》2007年版(ESH 2007):高血压无心血管疾病患者,如大于50岁或肌酐中度增高,或心血管风险增加,则获益大于风险,应该考虑应用小剂量阿司匹林。《美国高血压防治指南》(JNC 7):血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林。《中国高血压防治指南》2005年版:小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益。2005年中国阿司匹林专家共识:高血压患者,血压控制稳定(<150/90mmHg),合并一项高危因素应该使用阿司匹林。 4.2在冠心病防治中的应用 世界范围内的大规模临床研究结果，证明了阿司匹林在冠心病防治中的良好疗效，并确立了在冠心病防治中的基础地位，其防治效果已被国内外临床指南所肯定。许多专家指出，如果我国所有冠心病患者都服用阿司匹林，则每年能避免100万例冠心病患者的死亡。 4.3在心绞痛和心肌梗死防治中的应用 冠状动脉血流受阻时，血浆中血小板凝血因子?及血浆球蛋白升高，冠状窦内TXB升高，这些都促使TXA的生成。阿司匹林可抑制血小板对血管壁的黏附22 作用和抑制凝血酶原在肝内的形成，因而可用于防治心绞痛和心肌梗死。通常采用每日40,300 mg口服。 5.阿司匹林在应用中的不良反应和注意事项 5.1 阿司匹林不良反应 5.1.1胃肠道反应 阿司匹林最常见的不良反应为胃肠道反应, 主要表现为胃肠功能紊乱,伴随恶心、呕吐、腹痛等症状,大剂量长期服用可引起胃炎、隐性出血、加速溃疡形成及消化道出血。其原因就是阿司匹林在胃内分解为乙酰水杨酸,对胃有较强的 3 刺激作用。由于胃肠黏膜存在环氧合酶(COX)-1,能催化前列腺素形成,前列腺素对胃肠黏膜有保护作用,而阿司匹林抑制COX-1的活性,干扰前列腺素的合成,刺激胃肠道黏膜。常用的防护方法包括使用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。服用时最好选择在在饭后015 h后并使用不良反应小的产品。 5.1.2阿斯匹林诱发哮喘或对阿斯匹林过敏引起的哮喘 有些人在服用阿司匹林数分钟或数小时内发生哮喘，被称为“阿斯匹林哮喘”。临床上分为三类:(1)既往无哮喘，服用后诱发哮喘。称为启动型(2)既往有哮喘，服用后加重。称为哮喘基础型(3)过敏性鼻炎的基础上发生阿斯匹林哮喘，称为鼻炎基础型。第三类最为严重，这类患者不能口服阿斯匹林。这些患者可以服用氯吡格雷75 mg/天，以防止发生阿斯匹林哮喘。 5.1.3增加出血的风险 任何有降低凝血作用的药物均有增加出血的风险。 5.2阿司匹林的抵抗现象 5.2.1定义 疼痛及发热患者口服阿司匹林后,可使出血时间(bleeding time, B T)延长,但也发现部分人B T并不延长,当时把服阿司匹林后BT不延长的这种现象命名为阿斯匹林抵抗现象。Patrono在Chest杂志上给阿司匹林抵抗现象所下的定义有三方面的含义:?应用阿司匹林作为心脑血管疾病的二级预防,阿司匹林未完全预防栓塞及其他缺血事件的发生;?服用阿司匹林的患者体外试验中血小板集聚率功能未受到抑制;?BT未延长。 5.2.2阿司匹林“抵抗”的可能机制 1)非动脉粥样硬化栓子性血管事件:?从心脏泵出的血栓(红、白血栓,赘生物,肿瘤及假体等);?动脉炎 2)血小板通过其他途径活化: ?Carson等学者提出阿司匹林抵抗的可能机 制之一是花生四烯酸脂氧化酶代谢途径的作用,阿司匹林不能阻断这一途径?通过阿司匹林无法阻断的途径合成血栓烷(例如单核细胞、巨噬细胞及血管内皮细胞均可合成COX-2)? 各种原因引起骨髓合成的血小板数量增加,导致新进入血流的未与阿司匹林结合的血小板数量增加 5.2.3对于阿司匹林“抵抗”现象,应采取的处理策略 1) 明确适应症2) 阿司匹林的应用3) 提高长期治疗的依从性4) 尽量避免阿司匹林和其他非类固醇类抗炎药合用5) 在阿司匹林治疗基础上加用其他抗血小板药物6) 注意不良反应7) 利用血小板TXA2受体拮抗剂治疗 综上所述,低剂量的阿司匹林越来越多地应用于心脑血管疾病的防治中,但是,阿司匹林引起的不良反应及抵抗现象风险应引起临床医生的广泛关注,应充分衡 4 量应用阿司匹林的获益与风险。 1. 彭卫平.拜阿司匹林用于防治心脑血管病事件的观察总结[J].1中华医学研究杂 志,2005,5(7):671. 2. Aspirin Myocardial Infarction Study Research Group.A random ized con-trolled trial of asp irin in persons recoverd frommyocardialinfarction[J].JA-MA,2004,243:661. 3. 3 Patrono C.A sp irin:new cardiovascular uses for an old drug[J].Am Jed,2001,110(1):62-65. 4. 杨世杰.药理学[M].北京:人民卫生出版社，2007:253. 5. 陈方平.抗血小板在预防和治疗血栓性疾病中的应用[J].中华内科杂 志,1997,36(5):293. 6. 金智华.阿司匹林新用途,J,.洛阳医专学报，1999，7(2):159. 7. 张庆.药理学及药物治疗学基础,M,.北京:人民卫生出版社，2008:96. 8. 牛瑞虹，李丰，朱元洲,等.阿司匹林在高血压患者中的作用,J,.临床医学， 2008,11(8):735. 9. 高东升.阿司匹林在冠心病防治中的临床应用,J,.济宁医学院学报，2008， 31(4):339. 10. 廖清平.抵克立得、肠溶阿司匹林预防再发性脑卒中的临床探讨,J,.中华医 学实践杂志，2007，6(12):918. 11. 汪洋，商洪才，项耀祖,等.阿司匹林临床应用现状及局限性,J,.中国科技论 文在线，2007，2(11):785. 12. 胡大一.50岁以上高血压患者是否都应使用阿司匹林.中国医学论坛 报,2006210219(37)1 13. 高润霖.进一步加强阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的应用. 医学研究杂 志.2008, 37(2) 14. Aspirin Myocardial Infarction Study Research Group. A randomized con-trolled trial of aspirin in persons recovered from myocardial infarction [J].JA-MA,2004,243:661. 15. 刘洪英,钟志玫.使用非甾体类抗炎药或阿司匹林高危险病人的管理.国外医学 药学分册,2007,34(2)1412143. 16. 郑书成,乔宝安,陈学风,等.阿司匹林新用途与不良反应.中国新医药，2003,2 (6):70 17. Patrono C , Colller B ,Dalen J E ,etal.Platelet2active drugs :there lationships among dose, effectiveness and side effect s[J].Chest,1998,114(5) 5 18. Carson SN , DemLing RH,Esquivel CO. Aspiring failure in symptomatic at berosclerotic cayotid artery disease.Surgery,1981,90 19. 阎炜,余静.阿司匹林抵抗[J].心血管病学进展,2004,25(1) 20. B j rklund L, WallanderMA, Johansson S,et a.lA sp irin in cardiolo2gy --benefits and risks. Int J Clin Pract,2009,63(3) 6