个体诊所申请

个体诊所申请 个体诊所申请 申请人: 填日期: 联系电话: 注:此表填写一式三份 南京市设置医疗机构申请书 被申请机关: 白下区 卫生局 设置申请人签字: 年 月 日 申办个体诊所可行性 申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编 申报日期 年 月 日 一、个体诊所设置人情况 证件粘贴纸(四) 二、拟设医疗机构简况 三、仪器设备情况 五、选址依据 拟设诊所位于银龙花园4期高桥门200号银龙花园4 期16栋106号迎街门面房。该小区有10万居民，配套的门面房有大型的超市即将开业，附近还建有菜场、汽车站等。目前正在筹建中。因该小区以市区拆迁居民为主，离主城区较远，周围居民看病极为困难，老年人口众多，现有社区医疗力量不足。本人长期从事中医科及内科临床工作，很适合为当地群众解决各个方面的疾病困扰，改变没有中医医疗的状况，满足群众在基层的医疗专家服务。 六、选址建筑平面图、内部设置平面图 (图纸粘贴在此处) 七、区级卫生行政部门受理意见 注:签署意见时，要注明是否同意。 八、市卫生行政部门受理意见 注:签署意见时，要注明是否同意。