慢性肾脏病患者随机尿尿蛋白／尿肌酐测定及临床评价

慢性肾脏病患者随机尿尿蛋白／尿肌酐测定及临床评价 慢性肾脏病患者随机尿尿蛋白,尿肌酐测 定及临床评价 ? 36?中国医师进修杂志2007年8月5日第3O卷第8期内科版ChinJPostgradMed,August5th2007,Vo1.30,No.8A 慢性肾脏病患者随机尿尿蛋白/尿肌酐 测定及临床评价 高娃孙德珍赵建荣 【摘要】目的通过对慢性肾脏病患者晨尿或随机尿尿蛋白,尿肌酐(Up/Ucr)与24h尿蛋白 定量的相关性分析,探讨采用晨尿或随机尿Up/Ucr来替代24h尿蛋白定量的可行性.方法选取 慢性肾脏病住院患者128例,按照肌酐清除率(Ccr)分开进行研究:Ccr380ml/min,50ml/min?Ccr< 80ml/min,25ml/min~Ccr<50ml/min,10ml/min~Ccr<25ml/min及Ccr<10ml/min,分别进行晨尿 和随机尿Up/Ucr与24h尿蛋白定量的测定,并进行分析.采用受试者工作特征(ROC)曲线分析确定 晨尿Up/Ucr相对于24h尿蛋白定量?1.0g,32.0g及33.5g的诊断界值.结果Ccr310ml/min 时晨尿及随机尿Up/Ucr与24h尿蛋白定量呈高度相关,晨尿和随机尿Up/Ucr之间差异无统计学意 义;而在Ccr<10ml/min时两者无相关性.应用ROC曲线确定Ccr310ml/min慢性肾脏病患者晨尿 Up/Ucr相对应于24h尿蛋白定量31.0g,32.0g及33.5g的诊断界值分别为0.99g,gCr,1.94g,gCr 及3.33g,gCr时敏感度和特异度达最佳.结论Ccr310ml/min慢性肾脏病患者的晨尿 或随机尿 Up/Ucr可以替代24h尿蛋白定量. 【关键词】尿蛋白,尿肌酐;24h尿蛋白定量 Clinicalassessmentofproteinuriabyll!lgspoturineprotein/creatinineratioinpafien~with chronickidneydiseaseGAOWa,SUNDe-zhen,ZHA0Jian-rong.DepartmentofNephrology,The FirstAffdiatedHospitalofInnerMongoliaMedwdc0如,Huhhot010050,China Correspondingauthor:.s,『?Dehen,Email:sundezhen@in.corn 【Abstract】 ObjectiveTostudythecorrelationbetweenurineprotein/creatinine(Up/Ucr)ratioof inthefirstmorningurineandinrandomurineand24-hoururinaryproteinexcretion,andtoevaluatethe possibilityofUp/Ucrinspoturinesamplesasapredictorof24-hoururinaryproteinexcretion.Methods Onehundredandtwenty-eightpatientswithchronickidneydiseaseweredividedintofivegroupsin accordancewithcreatinineclearancerate(Ccr):Ccr380ml/min,50ml/min? Ccr<80ml/min,25ml/min? Ccr<50ml/min.10ml/min~Ccr<25ml/minandCcr<10ml/min.'IecorrelationbetweenUp/Ucr(infwst morningurinespecimensandinrandomurinespecimens)and24-hoururinaryproteinexcretionwasa』1a- lyzed.rI'IledifferencesbetweenUp/UcrinfirstmorningurinespecimensandUp/Ucrinrandomurine specimenswereanalyzed.rI'IlecutoffvaluesofUp/Ucrinfirstmorningurinespecimensto24-hoururinary proteinexcretion(31.0g,32.0gand33.5g)weredeterminedbyreceiveroperatingcharacteristics (aoc)calve.ResultTherewassignificantcorrelationbetweenUp/Ucr(infirstmorningurinespecimens andinrandomurinespecimens)and24-hoururinaryproteinexcretionforpatientswithCcr? 10ml/min. AndforpatientswithCcr<10ml/min.thecorrelationwasnotsignificant.Therewerenosignificantdiffer- encesbetweenUp/UcrinfirstmorningurinespecimensandUp/Ucrinrandomurinespecimensforpatients withCcr310ml/min.ByROCcurveanalysis,theUp/Ucrof0.99g/gCr,1.94g/gCrand3.33g,gCrinfirst morningurinespecimensrepresentedthemostappropriatethresholdtodetect24-hoururinaryprotein excretionof? 1.0g,32.0gand33.5g,respectively.ConclusionrI'IleUp/Ucrofinthefirstmorning urineandinrandomurinesamplesisareliableestimateof24-hoururinaryproteinexcretioninpatientsof chronickidneydiseasewithCcr310ml/min. 作者单位:010050呼和浩特,内蒙古医学院第一附属医院.肾内科 通信作者:孙德珍,Email:sundezhen@sina.com 临床论着? 中国医师进修杂志2007年8月5日第3O卷第8期内科版 ChinJPostgradMed,August5th2007,Vo1.30,No...8A?37? 【Keywords】Protein/creatinineratio;24一hoururinaryproteinexcretion 蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床现.尿蛋白 的测定对指导慢性肾脏病(CKD)的治疗,评价治疗 效果和判断预后都具有重要意义.24h尿蛋白定量 是长期以来尿蛋白定量测定的金标准.但是,留取 24h尿颇不便利,而且留尿也存在一定的误差.近 年来,国外一些研究推荐使用点时间尿尿蛋白,尿 肌酐(Up/Ucr)作为替代的测定方法f1-引.本试验对 不同肾功能状态下的CKD患者进行了晨尿及随机 尿Up/Ucr与24h尿蛋白定量之间的相关性研究, 并探讨了晨尿或随机尿Up/Ucr的诊断价值,为其临 床推广提供理论依据. 对象与方法 1.研究对象:收集2004—2006年在我科住院 的CKD患者(不包括血液透析患者,尿毒症期患者 于首次血液透析前采集血和尿标本)128例,男62 例,女66例,年龄20—82岁,中位年龄48.0岁.24h 尿蛋白定量0.16—10.24g,血肌酐(SCr)552352 I-Lmol/L.其中原发性慢性肾小球肾炎61例,原发性 肾病综合征16例,糖尿病肾病13例,高血压肾病 11例,狼疮性肾炎7例,马兜铃酸肾病7例,紫癜性 肾炎6例,多囊肾6例,原发性干燥综合征肾损害1 例.以上病例均符合美国肾脏基金会一慢性肾脏病 临床实践指南(NKF—K/DOQI)关于CKD的诊断标 准[. 2.方法:(1)标本采集:所有住院患者留取标本 期间忌高蛋白负荷及剧烈运动,均于2d内留取晨 尿,24h尿和随机尿标本及血标本.具体方法如下: 于观察第1天留取清晨第1次尿液10ml,用于测 定晨尿Up/Ucr.同时计录留取晨尿的时间(T),此后 直至第2天早晨T时所有的尿液均留至同一容器 中,此为24h尿液,混匀后用量筒(1000ml,最小精 确刻度l0na)准确测量总尿量,留取尿液10ml;采 空腹静脉血3rIll,与24h尿液同时送检,用于测定 24h尿蛋白定量和内生肌酐清除率(ccr);第2天上 午留取1次随机尿液lOml,用于测定随机尿Up/Ucro (2)标本测定:尿蛋白和血,尿肌酐的测定采用日本 OlympusAU600型全自动生化分析仪对标本进行测 定,测定方法:尿蛋白测定采用终点法,所用试剂系 日本Olympus公司产品,血,尿肌酐的测定采用酶 法一终点法,所用试剂系北京九强生物技术有限公 司产品.(3)试验方法:所有患者按照肾功能状态 (即Ccr水平)(J分开进行研究:Ccr>t80ml/min(肾 功能正常期),50ml/min~<Ccr<80ml/min(肾贮备能 力下降期),25ml/min~<Ccr<50ml/min(氮质血症 期),l0ml/min?Ccr<25ml/min(肾衰竭期)及 Ccr<l0ml/min(尿毒症期),分别进行晨尿,随机尿 Up/Ucr与24h尿蛋白定量的相关性分析;采用受试 者工作特征(ROC)曲线【7】,根据最佳敏感度和特异 度确定晨尿Up/Ucr相对应于24h尿蛋白定量?1.0 g,?2.0g及>13.5g的诊断界值. 3.统计学方法:采用SPSSl1.5软件进行数据 分析及ROC曲线的绘制,计量以均数-4-标准 差表示,采用相关分析和配对t检验,以P<0.05为 差异有统计学意义. 结果 I.所有患者Ccr为1.II137.26ml/min,不同 肾功能状态患者晨尿及随机尿Up/Ucr与24h尿蛋 白定量测定结果见表1. 表1不同肾功能状态患者晨尿,随机尿Up/Ucr与24h尿蛋白定量测定结果比较(? s) 2.不同肾功能状态患者晨尿及随机尿Up/Ucr 与24h尿蛋白定量的相关性分析结果:见表2. Ccr10ml/min的前四种肾功能状态患者晨尿及随 机尿Up/Ucr与24h尿蛋白定量均呈良好线性正相 关,Ccr<10ml/min组患者晨尿及随机尿Up/Ucr与 24h尿蛋白定量均无相关性.将前四种肾功能状态 患者合并后,所有Ccr~>10ml/min的患者晨尿及随 机尿Up/Ucr与24h尿蛋白定量仍呈高度相关(,.分 别为0.891和0.875,P<0.01o ? 38?主垦匡塑堂堡塑查!生旦旦箜鲞箜塑塾墨塑:垒壁生!:::!:垒 表2不同肾功能状态患者晨尿及随机尿Up/Ucr与24h尿蛋白定量的相关性分析 3.分别对各种肾功能状态患者进行晨尿和随机 尿Up/Ucr的配对t检验:Ccr>t80ml/min,50 ml/min<~Ccr<80ml/min,25ml/min?Ccr<50 ml/min,10ml/min~<Ccr<25ml/min的前四种肾功能 状态患者晨尿和随机尿Up/Ucr差异无统计学意义 (P均>0.05).将前四种肾功能状态患者合并后所有 Ccr>t10ml/min的患者两者之间差异仍无统计学意 义(P>0.05);Ccr<10ml/min患者与Cor>t10ml/min 的患者两者之间差异有统计学意义(P<0.O1o 4.晨尿Up/Ucr不同诊断界值的ROC曲线分 析:将24h尿蛋白定量测定结果作为尿蛋白定量诊 断的金标准,以24h尿蛋白定量?1.0g,?2.0g 及>t3.5g为界值分别绘制Ccr>~10ml/min患者的晨 尿Up/Ucr的ROC曲线,见图1.晨尿Up/Ucr相对应 的24h尿蛋白定量?1.0g的ROC曲线下面积为 0.974,诊断界值为0.99g,gCr,其敏感度,特异度分 别为94.3%和90.3%;晨尿Up/Ucr相对应的24h尿 蛋白定量?2.0g的ROC曲线下面积为0.952,诊断 界值为1.94g/gcr,其敏感度,特异度分别为92.2% 和84.0%;晨尿UpF0cr相对应于24h尿蛋白定量? 3.5g的ROC曲线下面积为0.979,诊断界值为3.33 gcr,其敏感度,特异度分别为93.3%和93.0%. 24h尿蛋白定量?1.0g24h尿蛋白定量?2.0g 24h尿蛋白定量?3-5g 图1晨尿Up/Ucr诊断24h尿蛋白定量的ROC曲线 讨论 蛋白尿是CKD最常见的临床表现.尿蛋白的 测定对指导CKD的治疗,评价治疗效果和判断预 后都具有重要意义.尿蛋白测定包括定性测定和定 量测定.定性测定多用于肾脏病的初步评估,当定 性测定呈阳性反应时,常需要进行尿蛋白的定量测 定.定量测定可以较精确地判断尿蛋白的变化.大 多数研究结果认为,尿蛋白定量测定结果多以尿蛋 白浓度和24h尿蛋白定量表示.尿蛋白浓度随尿量 之增减变动甚大,不能准确地反映尿蛋白排泄状 况.24h尿蛋白定量是长期以来尿蛋白定量测定的 金标准.但是,留取24h尿繁琐费时,尤其对门诊患 者的随诊带来一定困难,留尿时间不正确,大便时 造成尿液丢失,膀胱排空不完全等均可导致实际的 尿量偏多或偏少,而使测定结果发生误差.近年来, 国外一些研究结果显示,点时间尿Up/Ucr与24h 尿蛋白定量之间具有良好的相关性.文献先后报道 了不同病因的CKD患者,妊娠及肾移植患者采用 点时间尿Up/Ucr监测尿蛋白排泄的可行性【1-310美 国NKF—K/DOQ!工作组亦建议用晨尿或随机尿 Up/Ucr替代传统的"定时尿液收集"的尿蛋白定量 测定方法【4】o 国内有文献报道,儿童随机尿Up/Ucr可作为预 测24h尿蛋白定量的良好指标】.有关成人点时间 尿Up/Ucr与24h尿蛋白定量的相关性分析及应用 价值的报道甚少.考虑到肾功能对尿肌酐的影响, 本研究分析了不同肾功能状态下的蛋白尿患者晨 尿和随机尿Up/Ucr与24h尿蛋白定量的相关性. 本研究结果发现,Ccrt>10ml/min时晨尿和随机尿 Up/Ucr与24h尿蛋白定量均呈高度相关,而在 Ccr<10ml/min时则无相关性.本研究结果还显示, Ccr?10ml/min时晨尿和随机尿UpFOcr差异无统 计学意义,而在Ccr<10ml/min时两者之间差异有 统计学意义.进一步选取晨尿进行Ccr>t10ml/min 患者的点时间尿Up/Ucr不同诊断界值的ROC曲线 中国医师进修杂志2007年8月5日第30卷第8期内科版 ChinJPost~adMed,Aulh!!:!!:坠?39? 分析,结果显示各诊断界点的ROC曲线下面积均 在0.9以上,诊断准确度较高.说明Ccr~>10ml/min 时可以使用点时间尿Up/Ucr替代24h尿蛋白定 量,晨尿或随机尿均可;在Ccr<10ml/min时则不能 使用点时间尿Up/Ucr替代24h尿蛋白定量.Ccr~> 10ml/min时,患者肾功能在一段时期内能够维持比 较稳定的状态,肌酐排泄相对恒定,Up/Ucr校正了 尿液浓度的变化而能够反映尿蛋白的排泄.而在 Ccr<10m1]min时,患者肾功能严重受损,肌酐排泄 少且不恒定致使Up/Ucr波动较大,而且常伴尿量减 少,休克等症状,使得Up/Ucr和24h尿蛋白定量失 去相关性.国外有些研究结果t】显示,肾功能对 Up/Ucr的影响不大,但其大多数慢性肾衰竭患者在 Ccr<15ml/min时即开始血液透析或进行肾移植, 研究中无Ccr<10ml/min的患者或比例较少,Chi— talia等t】的研究中Ccr最低为12.68ml/min. 目前有关Up/Ucr相对于24h尿蛋白定量不同 诊断界点的对应值国内外尚无统一定论. NKF—K/DOQI指南也仅提供了两者的相关性,建议 用晨尿或随机尿替代24h尿蛋白定量,但尚未明确 阐明两者的一一对应关系.本研究采用客观的ROC 曲线分析方法,确定晨尿Up/Ucr相对应于24h尿 蛋白定量?1.0g,?2.0g及?3.5g的诊断界值分别 为0.99s/gCr,1.94g/gCr及3.33g儋cr,其敏感度和 特异度较最佳.个体差异和测定方法不同可使不同 地区Up/Ucr的诊断界值出现差异.Up/Ucr诊断标 准的最后确定还有待多中心,大规模临床试验的研 究. 参考文献 1ChitaliaVC,KothariJ,WellsEJ,eta1.Cost—benefitanalysisandpre— dictionof24—-hourproteinuriafromthespotu_rineprotein—.creatinine ratio.ClinNephrol,2001,55(6):436—447. 2SteinhauslinF,WautersJP.Quantitationofproteinufiainkidney transplantpatients:accuracyoftheurinaryproteirdcreatinineratio. ClinNe:phml,1995,43(2):110—115. 3NeithardtAB,DooleySL,BoremztajnJ.Predictionof24一hourprotein excretioninpregnancywithasinglevoidedurine protein—to—creatinineratio.AmJObstetGynecol,2002,186(5): 883—886. 4NationalKidneyFoundation.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesfor chronickidneydisease:evaluation,classification,andstratification. 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