急性冠脉综合征患者冠脉介入术后无复流现象的影响因素探讨

急性冠脉综合征患者冠脉介入术后无复流现象的影响因素探讨 急性冠脉综合征患者冠脉介入术后无复流 现象的影响因素探讨 当代医学2009年8月第l5卷第23期中国介入放射学专题2009年8月第3卷第 4期 急性冠脉综合征患者冠脉介入术后无复流现象的影 响因素探讨 陈瑜凌政陈丽芬吕海权 [}商要】目的探讨经皮冠状动脉介入治疗(PC1)后冠脉无复流现象发生的影响因 素.方法回顾性分析因急性冠脉综合征入我院 行PCI治疗患者80例,Pc1支架置入即刻,冠状动脉造影前向血流TlMI?2级为无 复流,TI…3级为正常血流,利用E×cej随机函数,从 380例急诊Pc『冠状动脉前向血流恢复正常的患者中随机抽取70例为对照组. 结果冠状动脉无复流患者35例,无复流组急性心肌梗 死(A…)比例明显高于对照组(P<005);无复流组和对照组在PcJ术后的造影结 果中观察到在发生以下结果的例数方面差异有显着 性(P<005):几乎完全闭塞,血栓,钙化,长病变,而在其它评价指标的例数差异无 显着性(P>005).结论急性心肌梗死,白 细胞水平以及冠状动脉特殊病变形态(几乎完全闭塞,血栓,钙化,长病变)与无复流 现象发生有一定关系 [关键词】急性冠脉综合征冠脉介入无复流 AnalysisofInfluencingFactorsinNo-ReflowPhenomenonofPatientswithAcuteCoronary SyndromeafterPercutaneousCoronaryIntervention CHENYu,LINGZheng,CHENLi-fen,LVHai-quan TheRed-crossHospitalofYulin,Guangxi.Yulin,537000China 【Abstract】Objective:Toevaluatetheinfluencingfactorsinno— reflowphenomenonafterpercutaneouscoronaryintervention(PCI).Methods: 380patientswithacutecoronarysyndromewereadmittedinourprognosticanalysis.Allpatie ntsunderwentprimaryPCI,stentingimmediately,the bloodflowTIMI?2forno— reflow.TIMI3fornorma1.Weselected70forthecontro1groupfrompatientswithnormalbloodflowafterprimaryPCI usingtherandomExceltable.Result:35ofallpatientsforno— reflowphenomenongroup,theratioofpatientswashigherinitthanthatinthecontrol group(P<0.05);Andtheratioofpatientswashigherinno— reflowphenomenongroupthanthatinthecontrolgroup(P<0.05)incoronaryarteryform suchasalmostcompleteocclusion,thrombosis,calcificationandlonglesions,butitshowednosignificantdifference(P>0.05)inotherevaluation. Conclusion:Theoccurrenceofno— reflowphenomenonshowacertainrelationshipwithfactorssuchasacutemyocardialinfarction,leukocyteleveland thespecialformofcoronaryartery(almostcompleteocclusion,thrombosis,calcification,longlesions). [KeyWords】Acutecoronarysyndrome;Percutaneouscoronaryinterventions;No— reflowphenomenon 经皮冠状动脉介人治疗(PCI)是目前治疗冠心病的一种常 用手段,尤其对急性冠脉综合征患者,可明显降低其近期死亡率, 改善预后和提高生活质量,但部分患者PCI后出现了冠状动脉无 复流现象;目前,人们多关注无复流现象发生机制的研究,而对 PCI术后无复流现象的影响因素仍少见报道.本文旨在探讨无复 流现象发生的影响因素. 1资料与方法 1.1一般资料回顾性分析自2004年8月至2008年l2月因 急性冠脉综合征人我院后接受PCI的380例患者的临床和影像学 资料,诊断符合"急性冠脉综合征新的分型"【】】,冠状动脉造 影显示冠状动脉狭窄为>70%或完全闭塞,均行PCI治疗,术后 残余狭窄<20%,所有无复流患者35例,其中,男23例,女12例, 年龄(60.8?l7.0)岁,急性心肌梗死(AMI)28例,不稳定型 心绞痛(UAP)7例.再从术后即刻TIMI血流3级患者中用Excel 随机函数表选取70名患者作为正常血流组,其中,男47例,女23 例,年龄(61.2?16.4)岁,AMI44例,UAP26例. 作者单位:广西537000广西玉林市红十字会医院心内科(陈瑜凌政 陈丽芬吕海权) 通讯作者:陈瑜E-mail:chenyu9103@126corn 1.2PCI术后无复流的诊断标准由两名或两名以上有经验 的介入治疗医师采用血管造影方法共同判断术后有无复流现象,即 指经皮冠状动脉介入治疗时血管造影显示心肌梗死溶栓试验血流 TIMI?2级,排除影响血流的血栓,栓塞,夹层瘤,痉挛等情况. 1.3冠脉造影的形态学:根据冠脉造影的结果,对比研究 无复流与罪犯血管本身直接PCI前造影发现的形态学异常之间有 无存在关联.评价的指标包括:内膜不规则,几乎完全闭塞,血 栓,钙化,多支病变,长病变(>20ram). 1.4冠脉介入治疗:应用德国西门子数字减影血管造影机 进行造影及介入治疗,导引导丝通过病变部位后,对适当冠脉病 变,直接冠脉内支架术,否则经球囊扩张后再置入支架. 1.5统计学方法:应用SPSSl1.0统计软件进行统计学分 析,计数资料数据以百分比表示,计量资料数据以X?s表示,采 用X及t检验,P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1患者基线临床资料(见表1):按PCI术后即刻冠状动 脉造影结果分析,无复流组患者35例(TIMI?2级);按Eccel 随机函数表从TIMI血流3级患者中随机选取70名作为对照组,与 无复流组患者比例为1:2.无复流组与对照组的患者在年龄,性 别,高血压,糖尿病,脂代谢紊乱,吸烟史,冠心病家族史均未 —— 391—— lll|lll.lll,l量..一,_ 无复流组35 对照组70 P 28(73.7)II.8?4.I 44(62.9)9.0?2.1 0.0440.0l2 6(17.1) l2(18.6) O.6l3 i2(34.3) 1l(15.7) 0.Ol3 10(28.6) 8(11.4) o.ol6 见统计学差异(P>0.05). 2.2无复流影响因素分析:无复流组心肌梗死比例明显高于 对照组(P=O.044);白细胞总数(11.8?4.11:12,9.0?2.1,P=O. 012)及中性粒细胞总数(8.3?3.5比6.7?2.4,P-O.O11)均明 显高于对照组.无复流组和对照组在PCI术后的造影结果中观察 到在发生以下结果的例数方面差异有显着性(P<0.05):几乎完 全闭塞血栓,钙化,长病变,而在其它评价指标的例数差异无 显着性(P>0.05).(见表2). 3讨论 急性冠状动脉综合征患者治疗的目标是快速和充分地恢复心 肌组织的血流,避免缺血心肌细胞进一步坏死和功能受损,因此 PCI成为重建相关动脉恢复再灌注的首选治疗方法.但无复流现 象随着急诊介入治疗的增多而越来越多,其发生率文献报道不一 致(0.6%,14.0%)】.在急性心肌梗死患者中PCI后存在无复流, 其发生率约为10%,30%t31,Yoshiaki等1通过心肌声学造影的方 法发现,在实施再灌流治疗后有25%,30%的患者观察到无复流 现象.而这种现象的存在,大大减低了PCI的临床收益.目前, 国内外越来越重视对无复流现象的研究,对无复流发生的机制提 出了很多见解,可能产生机制主要有:(1)心肌微循环破坏(包 括微血管痉挛);(2)血管内皮功能障碍;(3)心肌水肿;(4)血 栓和粥样斑块碎片引起血管堵塞或栓塞等.但是对其发生相关因 素的探讨却不多见.本研究回顾性分析接受PCI治疗的急性冠状 动脉综合征患者380例,其中35例发生PCI术后无复流,发生率 为9.21%,与文献fs报道一致.从有较完整资料的患者中随机选 取70例PCI术后血流正常的患者与之相比较发现,无复流组白细 胞总数和中性粒细胞总数均高于对照组,表明炎症反应较强的患 者更易发生无复流现象,这与其他学者观察的结果相似】.本研 究结果显示无复流组AMI的比例高,表明AMI患者较不稳定心 绞痛患更易发生无复流现象,尤其在发病距血管开通时间相对较 长时,可能与AMI患者冠状动脉血栓较多有关. 研究表明,无复流的发生与以下几种血管形态学改变关系密 切;几乎完全闭塞病变在造影中表现为血管近乎完全中断,可有 侧支供应远端血管的血流.在这种病变中,导丝在通过阻塞性斑 块时会造成微小的斑块脱落,如果斑块完全机化,会变得很硬, 导丝难以通过而进入斑块下面柔软的粥状物,同时造成微小的栓 子脱落而形成微小血栓堵塞远端血管.钙化几乎全是由动脉硬化 所致,提示内膜病变;在球囊扩张时,会造成斑块及血栓的破裂, 内膜撕裂,产生新的血栓以及冠脉夹层,这些都会引起微血栓的 栓塞及减慢冠脉血流.由于损伤性的操作,会造成炎症反应,从 而使得白细胞反应性增加,引起白细胞在微循环血管中聚集,而 白细胞释放的某些炎f生物质也会影响血小板和内皮细胞功能.在 PCI时,血小板被激活,并且聚集在心肌的毛细血管中,激活的 血小板脱颗粒,释放多种血管活性物质和化学介质,同时,冠脉 内的操作会致交感神经兴奋,从而引起微小血管痉挛.长病变的 PCI需要多次进行球囊扩张及放置多个支架,因而具有更大的损 伤性. 总之,无复流作为PCI术后一种严重的并发症,其发生与急 性心肌梗死,白细胞水平和冠状动脉特殊病变形态存在一定的关 系.全面,及时了解和评价AMI患者梗死相关冠状动脉特殊病变 形态特点和有关因素,是预测患者急诊介入治疗后是否发生"无 复流现象"的一种简便有效的方法,为提高急性冠状动脉综合征 患者急诊介入治疗疗效和改善患者预后提供了非常重要的信息. 参考文献 [1]许俊堂.胡大一对急性冠脉综合征新分型的看法[J].中华心血管病杂 志2OOl29(9)576-578 [2]GinS,MitchelJF,HirstJA.etalSynergybetweenintracoronary stentingandabciximabinimproveingangiographicandclinicaloutcomesof Drinm8ryangioplastyinacutemyocardialinfarction[J】AmJCardial2000,86: 269-274 [3]杨新春郭军王乐丰等急诊经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉影无复 流的有关因素【J]中国介入心脏病学杂志200412(2)83—86 [4]YoshiakiTaniyama.HiroshiIto,RvuichiMorishita.etalPotentalof microvaseularreperfusionwithadjunctivepharmacologicalintervention[J]Drugs, 200161(4):437-441 [5]WainsteinM,FredericFLeeM.eta1Lackofclinicalefficacyof pharmacologictretmentofthenor—reflowphenomenondespitesignificant angiographicimprovement[J】JAmCoilCardio1.2001,37:83—86 [6]KojimaS.SakamotoTIshiharaMthewhitebloodcelIcountisan independentpredictorofnorreflowandmortalityfollowingacutemyocardial infarctioninthecoronaryintervertionera[J]AnnMed.200436:153—160. —— 392—— 0 ?? 54 J1l ++—O 37O 86