【doc】双下肢辗挫伤小腿移位再植术

【doc】双下肢辗挫伤小腿移位再植术 双下肢辗挫伤小腿移位再植术 实用全科医学2007年9月第5卷第9期AppliedJournalofGeneralPractice,September2007,Vo1.5,No.9 临近心腔,可造成大量心腔内分流,患者可很快发生充血性心 力衰竭,甚至可以在数日内死亡.主动脉窦瘤破入右心房 者心功能不全发生率更高.由于窦瘤破裂对心功能影响迅速 而严重,愈后不良,平均生存时间为1.00—3.19年.所以,主 动脉窦瘤破裂一经确诊,均应尽早手术治疗.手术修补是唯一 有效的治疗方法.主动脉窦瘤破裂的手术原则是准确地闭合 主动脉窦瘤和矫正合并的相应心内畸形及脱垂的主动脉瓣,使 之在主动脉瓣环水平恢复其连续性.手术径路,我们体会对单 纯型窦瘤破裂可采用窦瘤破入的心腔切口,对合并主动脉瓣脱 垂或较大室间隔缺损者要加升主动脉切口.术中切除窦瘤时 勿过度牵拉瘤囊,以免损伤主动脉瓣环,瓣叶和正常主动脉 壁.窦瘤基底部直径<1.0cm者可直接缝合(带垫片间断 缝合),直径>1.0cm者宜用补片修补.注意缝合时进针方向 要与主动脉长轴平行,一定要穿过主动脉瓣环和其上缘的主动 脉壁,这样才可以避免出现复发或残余分流J.用补片修补主 ? 811? 动脉窦瘤及采用同一补片修补干下型室缺,对轻,中度脱垂的 主动脉瓣有上托作用,从而使主动脉瓣脱垂,反流得到矫治. 参考文献 [1]于建华,李守先,李朝晖,等.50例先天性主动脉窦瘤的外科治疗 [J].中华胸心外科临床杂志,1999,2(15):4_6. [2]AzakieA,DavidTE,PenistonCM,eta1.RupturedsinusofV~salva aneurysm:eadyrecurrenceandhteoftheaoaicvs~ve[J].AnnThorac Surg,2000,70(5):1466.1471. [3]张明字,臧旺福,陈子道,等.主动脉窦瘤破裂的手术治疗43例 [J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(3):227. [4]孙乐波,邵国丰,张志棵,等.34例先天性主动脉窦瘤破裂的手术 治疗[J].中华胸心外科临床杂志,2005,21(2):87. [5]李春华,张仁福,朱洪玉,等.主动脉窦瘤破裂的外科治疗[J].中 国胸心血管外科临床杂志,2001,8(1):57-58. (收稿日期:2(x】7_03_02) 双下肢辗挫伤小腿移位再植术 王自力,郭志敦,何宝林,丁韶龙 【关键词】双下肢;辗挫伤;小腿移位再植术 【中图分类号】R687.5【文献标识码】B【文章编号】1672-1764(2007)09-0811-02 对双下肢辗挫伤无法进行原位再植的患者施行自体移位 再植术式,为我国于1973年世界首创J.由于病例稀少,技 术要求高,文献报道不多.我院于2000年9月为一例双下肢辗 挫呈不全离断伤的患者成功实施小腿移位再植术,随访6年2 个月功能恢复满意.本文结合相关文献资料对其经验和教训 报道如F. 1资料与方法 1.1临床资料患者,男,28岁,煤矿工人,工作中双下肢不慎 被井下运煤矿车轧伤,疼痛,畸形,血流不止.当地医院给予简 单包扎止血,于伤后5h转诊入院.体格检查:T38?,P136 次/min,R34次/min,BP90/31mmHg.神志清楚,精神差,查 体合作.全身皮肤湿冷,口唇苍白.胸壁无压痛,双肺未闻及 干湿性罗音.心律整齐,各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音.脊柱各棘突无压痛.头顶部有一5cm挫裂伤口,渗血不 止.左小腿中上段广泛辗挫,骨质粉碎,外露,呈不全离断状 态,创面沾染大量煤渣.伤口以远肢体血运,感觉,运动均丧 失.右小腿远端及足踝软组织挫灭,创面污染严重,足部诸骨 粉碎,外露,部分肌腱挫灭,抽出.右足血运,感觉,运动均丧 失.x线片显示:左胫腓骨上中段粉碎性骨折,右跟骨,跗骨粉 碎性骨折,软组织影缺如.血常规示:WBC166×10/L,N 86%,L95%,RBC224×10'/L, Hb65L,PLT76×10./L. 12治疗方法入院后,立即进行输血,补液等抗休克治疗, 患肢制动,病情平稳后进入手术室.手术在气管插管全麻下进 行.头部伤口清创缝合.双下肢外伤彻底清创后探查见:左小 腿自胫骨结节下5cm至踝关节上10cm挫灭,近端伤口周围皮 瓣大范围剥离,小腿伤口以远肢体完整.右下肢自踝关节水平 以远毁损,其近侧肢体完整.综合评估患者伤情后决定施行小 腿移位再植术.一组医师行左下肢股骨髁上截肢术,另一组医 师行右下肢再植术.小腿移植平面在踝平面上5cm处,腓骨 作者单位:472000河南省三门峡市中心医院骨科 对应缘各短缩约2cm,胫骨修整成冠状面台阶状,用2枚螺丝 钉前后位垂直骨面加压固定.跟腱对应缝合,近远端胫前肌腱 与腓骨长短肌腱交叉缝合,近远端拇长伸肌腱,趾长伸肌腱交 叉缝合.在显微镜下用显微外科方法吻合胫前动脉,一次通血 成功,足部颜色逐渐红润,此时距受伤10h.此后依次吻合动 脉伴行的2条静脉及大隐静脉.胫神经,腓深神经,腓肠神经 缺损约2cm,在踝关节跖屈位无张力下修复.术后右下肢石膏 后托制动,给予抗感染,抗凝,抗血管痉挛药物. 2结果 术后第2天小腿及足部逐渐出现水泡,经穿刺放液后逐渐 结痂,伤口顺利愈合,术后15d拆线.4个月时骨折愈合后逐 渐扶双拐保护下患肢负重行走.术后1年半时左下肢安装假 肢可弃拐行走.5年2个月时随访,行走自如.足部皮温正常, 足背动脉搏动良好.踝关节活动范围:背伸5.,跖屈20..足部 痛温觉及本体感觉恢复不佳,自诉曾多次出现足部溃疡并自 愈.建议其二期修复神经以恢复感觉,患者自觉影响不明显不 愿再次手术. 3讨论 31小腿移位再植术的临床意义及适应症双下肢碾挫伤是 肢体的严重损伤,因为长节段毁损,失去了原位再植的可能性, 以往经验只能行截肢术.该术式将一侧未受损伤的残留小腿 移植到另一侧小腿残端上,利用自身残留肢体重新组合成一个 有用的肢体,对侧安装假肢,从而恢复了行走功能,减轻了患者 的伤残程度及心理负担,极大提高了生存质量.虽然术后足趾 的方向有所改变,但患者在安装假肢后不扶拐能行走时,自我 感觉再植肢体明显比假肢轻松.笔者认为在保证患者生命安 全的前提下,施行该术式应具备以下条件:?双下肢不在同一 平面离断.离断平差距大,有利于移植;差距小,不利于移植. ?肢体供区与受区条件好. 3.2骨骼的固定方式尽快可靠的固定骨折,为肢体移植创 造条件并争取时间十分重要.文献报道过多种固定方式,如钢 ? 8I2?实用全科医学2007年9月第5卷第9期 AppliedJournalofGeneralPractice,September2007,Vo1.5,No.9 板,外固定架,螺钉等.刘玉臣认为:胫骨中下1/3平面由于 血液供应差,骨折不易愈合.采用台阶状对合固定的方法,不 但愈合迅速而且牢固,并且远比单纯骨端对合钢板内固定接触 面积大,从而加速了骨愈合.陈艺新等亦认为钢板螺钉不实 用,易遭致感染失败.笔者认为将胫骨截成台阶状单纯应用2 枚加压螺钉固定,骨端固定可靠,操作简便省时,骨折愈合顺 利,是一种很好的方法. 3.3血管,肌腱的重建恢复有效的血液循环是手术成功的 关键.本例患者仅吻合胫前动脉,血运良好,说明仅一条主要 动脉即已经足以保证肢体成活.静脉吻合数量要足够,并且要 避免迂曲或受压,以免术后肢体肿胀严重危及动脉血运.肌腱 应在适当张力下相互交叉缝合,为恢复运动功能创造条件. 3.4重视神经的修复神经的修复直接关系到移植肢体的功 能,特别是感觉功能对肢体作用至关重要.如果修复了神经, 足部恢复了感觉,行走时就会有"着地"的感觉,就会有良好的 步态,并且会有保护性动作.本例患者术中一期修复神经但恢 复不佳,患者足部没有保护性感觉,经常出现溃疡,极大地影响 了移位肢体的功能和生活质量,为本病例的深刻教训. 参考文献 [1]浙江医科大学附属二院骨科.断肢移位再植一例[J].中华医 学杂志,1973,53(6):344. [2]北京积水潭医院刨伤骨科.断肢移位再植一例报告[J].中华医学 杂志,1973,53(6):346. [3]刘玉臣.断肢移位再植及晚期随访[C].第一次全国显微外科学 术会议交流资料,1986. 【4]陈艺新,彭少英,王兰,等.应用离断自体小腿移位再植重建下肢 功能2例[J].中华显微外科杂志,1995,18(4):256. (收稿日期:2006437—17) 扩张型心肌病临床现 凌翔 【关键词】心肌病,扩张型;心律失常;心力衰竭 【中图分类号】R542.2【文献标识码】B【文章编号】1672—1764(2007)09-0812-02 扩张型心肌病是一组原因不明的以心脏扩大为主要表现 的心肌病.扩张型心肌病主要特征是单侧或双侧心腔扩大,心 肌收缩功能减退,伴或不伴有充血性心力衰竭.本病病死率较 高.心脏超声检查是诊断扩张型心肌病最常用的诊断方法,心 电图检查是最常见的无创性检查方法,能较好地发现扩张型心 肌病的常见心电图异常. 1资料与方法 1.1临床资料收集本院及南京市胸科医院2000年1月一 2006年9月间住院的扩张型心肌病患者的临床资料.共l18 例病例入选分析.其中男性87例,女性31例.年龄最小l3 岁,最大79岁,平均年龄(59.6?9.1)岁,<60岁60例,>60 岁58例.所有病例无典型心绞痛发作史或心肌梗死史.1例 安装三腔起搏器.入选:?心脏超声检查标准:左室内径 增大,左室舒张末内径(LVED)>60iTlrtl,左室收缩末内径 (LVES)>40mm,室间隔及左室后壁末见增厚.?去除有心肌 梗死史者. 1.2检查方法采用回顾性分析方法,经心脏超声检查明确 为扩张型心肌病病例.行同步12导联心电图检查,发现心律 失常及其类型,行心脏超声检查测定左室射血分数及发现相关 并发症.根据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准进 行心脏功能分级,进行结果统计. 2结果 2.1心电图表现详见表1. 2.2心脏功能详见表2. 心脏功能?级以上者100%有不同类型的心律失常,心电 图正常者3例(均系体检发现),心功能全部正常.其他少见并 发情况:肾功能异常6例,肺动脉高压4例,心包炎2例,左房粘 液瘤1例,预激综合征1例.住院期间死亡7例,生存l11例 (94.07%). 3讨论 扩张型心肌病的特点是心腔扩大而室壁厚度近乎正常. 作者单位:241136芜湖市,安徽海螺集团公司总医院白马山分院内科 本病常伴有心律失常,病死率较高,年死亡率25%一45%,猝死 发生率30%.近十年来,扩张型心肌病的发病率呈增长趋势, 年发病率为(5—10)/10万,男性多于女性(2.5:1),平均发病 年龄约40岁.多数患者合并有心律失常.扩张型心肌病常 发生室性心律失常及房室传导阻滞,有较高的猝死率,5年病死 率为15%,50%.扩张型心肌病患者确诊时心功能多已达? 一 ?级;常伴有各种心律失常,肢导低电压,心率变异性减低等 心电学异常j.扩张型心肌病病变累及心肌工作细胞,导致心 肌收缩力降低,从而引起心力衰竭;累及传导系统,导致各种心 律失常.扩张型心肌病伴发心律失常的特点是多种心律失常 可同时并存.本文病例观察仅3例心电图正常,心律失常发生 率达91%,而以传导阻滞最常见(41%),其中1例猝死患者系 突发室速而死亡. 表1心电图表现 sT—T改变是扩张型心肌病患者常见的心电图异常之一,其 发生率39.3%一50.0%f33.本文病例sT—T改变占44%,与文 献报告相符.扩张型心肌病引起sT—T改变的病理基础是心肌 细胞变性.尽管心肌缺血可能参与扩张型心肌病的形成和发