肾盂输尿管连接部梗阻行后腹腔镜离断型肾盂成型术后双J管短期拔管

肾盂输尿管连接部梗阻行后腹腔镜离断型肾盂成型术后双J管短期拔管 河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师(或指导小组)的指导下，由本人独立完成。本学位论文研究所获得的研究成果，其知识产权归河北医科大学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发与学位论文主要内容相关的论文，第一署名为单位河北医科大学，试验材料、原始数据、 河北医科大学研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，除了文中特别加以标注和致谢等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写，文责自负。研究生签名: 佛磬 聊臻,粥 导师签章:?锣 ,(,，弓年,月对日 目 录中文摘要……………………………………………………………………,英文摘要……………………………………………………………………,研究论文 肾盂输尿管连接部梗阻行后腹腔镜离断型肾盂成型术后双, 管短期拔管影响的探讨 前言……………………………………………………………………,, 日,舌…………………………………………………………………… 材料与方 结法……………………………………………………………, 果……………………………………………………………………, 附表……………………………………………………………………, , 讨论……………………………………………………………………,, 结论……………………………………………………………………, , 参考文献………………………………………………………………,,综述 为什么二型糖尿病能降低前列腺癌的风险,其相关流行病学证据 的综 述………………………………………………………………, ,致 谢…………………………………………………………………………,,个人简历……………………………………………………………………,, 中文摘要 肾盂输尿管连接部梗阻行后腹腔镜离断型肾盂成型术后双,管 短期拔管影响的探讨 摘 要 目的:研究肾盂输尿管连接部梗阻患者行后腹腔镜离断型肾盂成型术后双,管短期拔管的影响，探讨拔管的最佳时间，减少相关并发症产生，改善患者生活质量。 方法:回顾性研究,,,,年至,,,,年期间，连续,,例(年龄,,(,,岁)肾盂输尿管连接部梗阻患者()拗,,,,例，右侧,,例)，在同一术者操作下成功行后腹腔镜离断型肾盂成型术，术中成功留置双,管并按期在表面麻醉下由膀胱镜逆行拔出双,管。手术指征:严重腰疼(,,例)，半量排泄时间,,, ,,,(,例)和肾功能不全(,例)。排除标准:(,)术前口服抗胆碱能受体药物、止疼药或仅肾上腺能受体阻滞剂;(,)术前伴有其他泌尿系统疾病导致膀胱痉挛或下尿路刺激症状，如膀胱过度活动证、良性前列腺增生症、间质性膀胱炎等;(,)手术相关并发症，如手术损伤、双,管折断等;(,)术后泌尿系统超声或平片伴有结石。术后,个月以问卷(,,,,〔输尿管支架管相关症状问卷表】)的方式调查相关症状，借血尿常规来判断是否存在泌尿系感染，查泌尿系平片确定双,管位置和完整性以及肾积水表现，行排泄性膀胱尿道造影明确膀胱输尿管反流的表现及程度，如出现异常结果则予以相关处理并定期复查，综合上述手段来评估留置双,管相关后果和并发症。同时复查肾功能(,;,〔血肌酐〕)，泌尿系超声 (,,,,〔肾盂横断面前后径】)、利尿性肾图(,,,,〔半量排泄时间】、,,,〔肾小球滤过率〕)了解术后肾积水改善情况，评估手术效果。术后随访,(, ，,(,个月。以,,天为界随机将其分为短期(,,,天)和长期(,,,天)留置两组，采用,,,, ,,(,统计软件进行相关处理(计量资料采用,检验，计数资料采用确切概率法，,,,(,,为有统计学差异)，探讨短期拔除双,管的影响。 结果:所有,,例患者都顺利行后腹腔镜离断型肾盂成型术，无术中更换手术方式和相关并发症。肾周引流管平均术后留置时间为,(,，,(,天，平均住院时间为,(,土,(,天，双,管留置时间为,—,,天(,,(,,,(,天)。无 中文摘要患者因持续漏尿而长期住院或二次手术。所有患者都能耐受表面麻醉下经膀胱镜逆行拔出双,管。在持续,(,，,(,个月的随访期间，所有患者都能取得联系并顺利完成问卷和相关检查。没有患者由于严重的手术相关并发症或置管相关症状而重返急诊或再住院。无双,管异位、移位、结石形成、输尿管瘘、输尿管侵蚀或双,管折断。大多数患者都能耐受留置双,管，但,例患者出现菌尿，予以抗生素治疗;,例表现为腰痛，拔管后缓解;,例有尿频症状，予以抗胆碱能药物;,例诊断为膀胱输尿管反流，拔管后改善(其中,例同时表现为菌尿和腰痛，,例同时表现为菌尿和尿频)。尽管两组患者表现的尿频、疼痛和膀胱输尿管反流之间并没有统计学意义 (,,,(,,)，但在菌尿上两组存在统计学差异(尸,,(,,)。长期留置组不良事件的总发病率为,,,，远高于短期留置组的,,。评估手术效果，长期留置组中，术前术后平均血肌酐值分别为, ,,(, ,,,,,,,和,,(, ,,,,,,俨,,(,,)，平均肾盂横断面前后径为,,(, ,,,,和,,(, ,,,(尸,,(,,)，平均半量排泄时间为,,(, ,,,和,(, ,,,(,,,(,,)。在长期留置组，术前术后平均血肌酐值分别为,,,(,邺,,,,,和,,(, ,,,,,,,(,,,(,,)，平均肾盂横断面前后径为,,(, ,,,和,,(, ,,,,俨,,(,,)，平均半量排泄时间为,,(,,,,和,(, ,,,(,,,(,,)。但两组手术前后的肾小球滤过率的尸值,(,, ,和,(,,,，都超过了阈值,(,,，无统计学意义。两组术前人口统计学资料和随访期间手术效果并无统计学差异(尸,,(,,)。 结论:根据比较长期留置组和短期留置组行后腹腔镜离断型肾盂成形术的肾盂输尿管连接部梗阻患者，发现术后短期留置双,管(,,,天)可能降低不良事件的发生率和所需抗生素，并且两组术后短期结果并无统计学差异。将来还需要进一步大样本研究并长期随访来探讨双,管拔管的最佳时间。 关键词:双,管短期拔管;留置双,管相关并发症;肾与输尿管连接部梗阻;后腹腔镜肾盂成形术;回顾性研究 英文摘要 ,,, ,,,,;, ,, ,,,,,?,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,,; 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,,,;,,,, ,,,,,,;,,,,;,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,; ,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,;,,,, ,,,,,( , 研究论文 肾盂输尿管连接部梗阻行后腹腔镜离断型肾盂成型术后双,管 短期拔管影响的探讨 —„„,～墨， 圃 再 肾盂输尿管连接部(切),)梗阻是上尿路最常见的先天畸形，其最终可以导致肾积水和肾功能不全。自一百多年前第一例重建手术成功实行之后【,】，尽管诸多术者对于手术方式提出了大量，但,,,,,,,,(,,,,,离断型肾盂成形术被认为是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的金标准。根据术后长期随访并进行相关评估后证实，其具有较好的手术效果和较高的手术成功率(超过,,,)〔,,。自从,;,,,,,,,,等报道首次成功实行第一例腹腔镜肾盂成形术后〔,,，随着手术器械的不断改进和手术技巧的不断完善，腹腔镜肾盂成形术已经成为当今治疗肾盂输尿管连接部梗阻的一线治疗方案。其同开放肾盂成形术相比，有近似的手术成功率(,,,,,,,,)【,】。 腹腔镜肾盂成形术中十分重要的一个步骤就是跨越吻合口留置双,管，以此来保障尿液通畅引流，降低术后梗阻风险和促进吻合口愈合。但由于留置输尿管支架管相关的影响和并发症，比如耻骨上区或腰部疼痛、膀胱输尿管反流、膀胱刺激征、尿失禁、尿路感染(,,，)、脓尿、血尿、引流不畅、支架管移位、错位、结石形成等等， 却让置管的周期充满争议。此外，尽管相关指南指出，为预防泌尿系统术后感染，建议短期预防性应用抗生素【,】，但不必要的抗生素应用可能导致多重耐药微生物的感染【,，,】。在综合分析了留置双,管的益处和弊端后，在临床工作中建议肾盂成形术后,—,周拔除双,管。 但是，有时一些无法忍受的腰痛或是膀胱刺激症状却严重地影响了患者的生活质量(,,,)，这就考虑需要在,周以内短期拔管来解决这些置管相关的问。因此在这篇文献中，我们针对术后泌尿系统并发症，回顾性的调查研究了肾盂输尿管连接部梗阻患者行腹腔镜肾盂成形术后短期拔除双,管的影响。 研究论文 材料和方法,病例特点 于河北医科大学第二医院,,,,年,月至,,,,年,月期间，连续对,,例(年龄,,—,,岁)单侧(左侧,,例，右侧,,例)肾盂输尿管连接部梗阻患者，经同一术者行标准后腹腔镜,,,,,,,,,,,,,,离断型肾盂成形术后，进行回顾性随访研究(,,,,, ,)。所有患者均经泌尿系超声、逆行输尿管肾盂造影、肾脏,,或利尿性,帅锝(亚锡巯乙甘肽(,咖,;(,,,，)肾图明确诊断。手术指诊包括严重的患侧腰痛(,,例)、半量排泄时间(,，,,),,,,,,(,例)和肾功能障碍(,例)。排除标准包括:(,)术后应有抗胆碱能药物、止疼药或,(肾上腺能受体阻滞剂;(,)手术相关的并发症，例如手术损伤、感染或支架管断裂;(,)伴发其他可能导致膀胱痉挛或下尿路症状的泌尿系统疾病，例如膀胱过度活动征、良性前列腺增生症、间质性膀胱炎或尿路感染等;还有(,)术后泌尿系超声或平片(,,,)显示伴有尿石症或残留结石。所有手术均顺利完成，无一例出现术中并发症。术中顺利顺行置入双,管。所有病例均按随机概率法分为短期拔管组(,,,天)和长期留置组(?,,天)。术后,天常规预防性应用抗生素，如出现发热或尿路感染等并发症再额外给予，直至相关症状或检查结果恢复正常。所有双,管均由河北医科笱У诙 皆和 幻谀蛲饪埔绞υ诒砻媛樽硐戮 螂拙的嫘邪纬 ,骄 鹾笏娣檬奔湮 叮 病溃常 哺鲈隆,仓霉芟喙赜跋旌筒???钠拦?所有患者都需完成自填式问卷调查，即由,,,,,等推荐的输尿管支架管症状调查表(,,,,)，来评估留置双,管期间置管相关的影响和并发症，包括夜尿、尿急、尿频、耻骨上区和腰部疼痛、脓尿、血尿、尿失禁、对工作影响、性功能影响和其他问题。常规在术后第,天，第,个月和第,个月行血常规和尿常规化验检查，并根据异常结果或患者症状进行复查。菌尿是指在清洁中段尿培养中，分离出来的单一菌株菌落计数超过,,,,,,每毫升。如尿培养结果阳性，则给予额外的抗生素。术后第,个月查泌尿系平片来确定支架管的位置及其完整性，并检查是否复发肾积水，行排泄性膀胱尿道造影(,,,,)判断是否存在膀胱输尿管反流及其严重程度。 研究论文,手术效果的评估 在术后和随访期间每个月查肾功能。查泌尿系超声，测肾盂前后壁距离(,,,,)来评估术前和术后的肾积水程度。在利尿性,咖,;(,,,,肾图中，半量排泄时间,,,,,,视为正常，而半量排泄时间,,,,,,则提示存在机械性或动力性梗阻。随访期间两组患者在术后第,个月常规行利尿性肾图和泌尿系超声检查，如两者或其中之一提示肾积水并无改善，则在,个月后再次复查上述检查。,统计分析 为评估短期拔除双,管的影响，我们调查了两组患者的术前病例特点，手术相关并发症和术后肾积水改善情况。对包括双,管的留置时间，置管相关症状，还有例行的血常规、尿常规、肾功能、泌尿系超声，泌尿系平片和利尿性肾图等术后研究因素之一分别进行评估分析。 利 用,,,, ,,(,进行统计学分析。数据采用叉士,的方式，计量资料采用独立样本,检验，计数资料采用,,,,,,确切概率法。,,,(,,视为有统计学意义。 结 果 所有患者均成功行标准后腹腔镜,,,,,,,,(,,,,,离断型肾盂成形术。无一例术中改变手术方式或出现术中并发症(,,,,, ,)。当肾周引流管引流液量,,,,,时予以拔除，平均为术后,(,?,(,天。所有患者的平均住院时间为,(,?,(,天，而平均术后住院时间为,(,?,(,天。无一例由于术后漏尿造成住院时间延长或行二次肾盂成形术。就病例特点而言，长期留置组和短期拔管组之间并无统计学差异(尸,,(,,)。 双,管平均留置时间为,,(,?,(,天。所有患者在表面麻醉下经膀胱镜均能顺利拔管，虽有轻度疼痛不适但都能耐受。在长达,(,?,(,个月的术后随访期间，均能与所有患者保持联系并完成计划问卷调查和相应检查 (,,,,, ,)。无一例患者由于严重手术相关并发症或是置管相关症状而再就诊或再住院。无一例双,管错位、移位、断裂、结石形成、输尿管侵蚀或输尿管瘘。大多数患者能良好耐受双,管，但有,例患者出现菌尿，予以抗生素口服治疗，,例患者自觉同侧腰痛，予以拔管后症状缓解， , 研究论文例患者表现出尿频症状，予以胆碱能受体阻滞剂后缓解，还有,例患者经排泄性膀胱尿道造影确诊为膀胱输尿管反流，予以拔除双,管之后好转 (其中有,例患者同时表现为菌尿和腰痛，,例患者出现菌尿和尿频)。尽管在两组表现为尿频、腰痛和膀胱输尿管反流的患者之间差异并没有统计学意义(尸,,(,,)，但在菌尿这个结果上，长期留置组和短期拔管组呈现出明显的统计学差异(,,,(,,)。长期留置组中总体不良事件的发生率为,,,，远远超过了短期拔管组的,,。 以肾功能中的血肌酐、利尿性肾图中的肾小球滤过率和半量排泄时间评估术后效果，以测量肾盂前后壁距离评估肾积水改善情况(,,,,, ,)。在长期留置组中，术前和术后平均血肌酐分别为,,,(, ,,,,,,,和,,(,,,,,,,，其,,,(,,;术前和术后平均肾盂前后壁距离分别为,,(, ,,,,和,,(, ,,,,，其,,,(,,;术前和术后平均半量排泄时间分别为,,(, ,,,和,(, ,,,，其,,,(,,。而在短期拔管组中，术前和术后平均血肌酐分别为,,,(, ,,,,,,,和,,(, ,,,,,,,，其,,,,(,,;术前和术后平均肾盂前后壁距离分别为,,(, ,,和,,(, ,,,,，其,,,(,,;术前和术后平均半量排泄时间分别为,,(, ,,, ,,, ,(, ,,,，其,,,(,,。在随访期间，两组的术后效果并没有显著的统计学差异(尸,,(,,)。 比较术前和术后第,个月的肾小球滤过率，其两组,值分别为,(,,,和,(,,,，两者均超过了,(,,的阂值，示无显著统计学意义。 研究论文 附 表扬,,, , ,,,,,,,?, ;,,,,;,,,,,,,;, ,, 研究论文,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ;,,,,？,,,;,, ,,, ;,,,,,;,,,,,, 研究论文 ,,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,, 讨 论 尽管离断型肾盂成形术已被证明是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的金指标，但术后尿液引流的必要性和相关方式却在这几十年间议论纷纷。各种分流或引流尿液方式主要包括肾穿刺引流、吻合口外引流和输尿管内引流，其中就包括双,管支架管〔,，,,,。在,,,,,,,,(,,,,,首次报道离断型肾盂成形术中，其并不建议在吻合时留置支架管，认为吻合口内支架管或者肾穿刺引 流导管会促进感染形成，肾积水复发，吻合口纤维化和吻合口愈合.