器官捐赠同意书　

器官捐赠同意书　 器官捐贈同意書 機關名稱, 服務單位, 本人瞭解醫療有其極限,而愛心可以延續,並經閱讀、知悉後列說明後,願意簽署器官捐贈同意書並加註於健保IC卡內,於生命之盡頭,捐贈可用器官,讓其他需要的病人能因此而獲得重生機會。 簽署人, ,簽章, 國民身分證統一編號, 出生年月日,民國 年 月 日 聯絡電話, 聯絡地址, 法定代理人,簽署人未成年方須填寫,, ,簽章, 法定代理人國民身分證統一編號,簽署人未成年方須填寫,, 本人 ?希望 ?不希望 獲得器官捐贈卡。,請勾選, ………………………………………………………………………………………… 說明事項, 一、 依人體器官移植條例之規定,器官捐贈必須為無償之行為,且器官之摘 取,應於病人之診治醫師判定死亡後為之,含腦死判定,。如病人為非 病死或疑似為非病死者,必須於依法相驗完畢後,且經檢察官認無繼續 勘驗之必要後,才能施行。 二、 另依人體器官移植條例第六條之規定,醫師自往生者遺體摘取器官以供 移植,須符合下列規定之一, ,1,往生者生前以書面,如本同意書,或遺囑同意。 ,2,往生者最近親屬以書面同意。 ,3,往生者生前為捐贈之意思表示,經醫師二人以上之書面證明。但 往生者身分不明或其最近親屬不同意者,不適用之。 三、 簽署器官捐贈同意書並將此意願加註於健保IC卡,是為了讓醫院、醫 (續下頁) 師遇有病人,經診斷其病情於近期內進行至死亡已不可避免,且該病人 無法清楚表達意識之情況下,作為決定器官捐贈之依循,並可讓家屬充 分瞭解病人生前之意願。醫院、醫師絕不會因知悉此捐贈意願而不施予 必要治療。 四、 捐贈者如患無法控制的感染性疾病,如後天免疫缺乏症候群,Acquired lmmunodeficiency Syndrome,AIDS,俗名「愛滋病」,、庫賈氏病 ,Creutzfeldt-Jakob disease,CJD,…等等,為避免因器官移植而傳 染給受贈者,醫院、醫師得不接受病人之器官捐贈。 五、 您所簽署之器官捐贈同意書或加註於健保IC卡之意願註記,是可以隨 時撤除的。如欲撤除該意願或註記,可聯絡下列單位協助處理, 財團法人器官捐贈移植登錄中心,電話,0800-888-067,免付費電話, 社團法人中華民國器官捐贈協會,電話,0800-091-066,免付費電話, ………………………………………………………………………………………… 希望您能提供下列訊息,作為政策訂定或辦理器官捐贈宣導之參考, 教育程度,?國中及以下 ?高中/高職 ?大學/專科 ?研究所以上 職業,?軍 ?公 ?教 ?商 ?技術及事務工作人員 ?家管 ?自由業 ?學生 ?其他 宗教,?無 ?佛教 ?道教 ?基督教 ?天主教 ?其他 器官捐贈訊息獲得之管道,可複選,, ?醫院宣導 ?衛生機關宣導 ?捐血活動 ?社團活動 ?報章雜誌 ?親朋好友 ?電視 ?網路 ?廣播 ?宣導單張 ?其他 ………………………………………………………………………………………… 如您日後願意收到器官捐贈相關電子刊物,惠請提供電子郵件信箱。 電子郵件信箱, 行政院衛生署 財團法人器官捐贈移植登錄中心