肛肠科住院病历模板

肛肠科住院病历 凤 翔 县 糜 杆 桥 镇 卫 生 院 肛肠科住院病历(一) 姓名: 病室: 床号: 住院号: 住址: 联系电话: 入院时间: 年 月 日 时 记录日期: 年 月 日 时 病变陈述者: 可靠程度: 主 诉: 现病史:发病日期: 病因或诱因: 便 血:无( )有( )排粪前( )排粪时( )排粪后( )射血( ) 滴血( )拭纸染血( )血色: 时间(经常、间断) 疼 痛:无( )有( )持续( )间歇( )排粪前( )排粪时( ) 排粪后( )性质:跳痛( )刺痛( )胀痛( )隐痛( ) 灼痛( )坠痛( )抽掣痛( ) 肛外肿物:无( )有 ( ) 肿 胀:无( )有 ( )部位: 自行破溃( )切开( ) 伤口愈合( )，愈合后又破溃( ) 脱出物:无( )有( )性质:粘液( )脓液( )脓血( )气味: 味 流出部位:由肛门流出( )由瘘口流出( ) 由阴道流出( ) 流出物(间断、经常) 发热: 天。 瘙痒:有( ), 无( ). 白天( )夜间( )持续( )天 大便: 次、 每日， 质: 其他叙述:肛门坠胀( )肛门潮湿( )肛门干燥( )肛周皮疹(无、有) 既往史: 输血史(有、无)， 手术外伤史(有、无) 药物过敏史(有、无) 月经史: 体 格 检 查 T ? P 次?分 R 次?分 BP mmHg(或kpa) 一般情况:发育、营养(良好、中等、不良)查体(合作、不合作)皮肤(正常、黄、苍白) 1 姓名: 病室: 床号: 住院号: 住院病历(二) 浅淋巴结: 头颅: 五官: 颈部:对称(是、否)软(是、否)颈静脉怒张(有、无) 气管(居中、偏左、偏右) 甲状腺(正常、肿大) 胸部:双侧肺呼吸音(清晰、粗糙),(干、湿)性罗音(有、无),胸膜摩擦音(有、无) 心率 次?分 心律(齐、不齐)病理性杂音(有、无) 腹部:腹 压痛(有、无)反跳痛(有、无)肝、脾肋下(未扪及、肋下触痛)肝区、脾区、 双侧肾区、叩击痛(有、无) 脊柱四肢:(正常、不正常) 外生殖器:(正常、不正常) 神经系统:生理反射(存在、不存在) ; 病理反射(引出、未引出) 专 科 情 况 肛门外观:肛周皮肤色素沉着(均匀、不均匀、变浅、变深)肿胀(有、无)范围大小 肿物(有、无)大小 位置 颜色 外口:有( )、无( ) 位置: 脱出物(有、无)形态 大小 颜色 其它: 指诊:肛周压痛(有、无),食指、小指(能、否)纳入肛门，进指感(强、弱) 肿物(触及、未触及)大小 硬度(软、中、硬), 活动度; 表面(光滑、粗糙) ，血染指套(有、无)， 其它 肛门镜检:肿物(有、无)，大小 颜色 位置 渗血(有、无)，糜烂(有、无) 裂口(有、无)长度 内口(有、无)位置 其它 探针检查: 辅助检查: (截石位) 入院诊断 科主任: 主治医师: 住院医师: 2