油漆作业的职业危害

羊水量异常单县中心医院妇产科谢朋木回顾复习羊水的定义及其来源与吸收？羊水的功能？羊水量的正常值是多少？本节学习的重点：羊水过多和羊水过少的产生原因及其对母儿的危害以及处理要点妊娠期凡能引起羊水产生和吸收失衡的因素,均可导致羊水过多或羊水过少第一节羊水过多羊水过多的定义妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多（polyphdromnios）。发生率为0.5%-1%，羊水量在数日内急剧增多称为急性羊水过多，羊水量在较长时间内缓慢增多称为慢性羊水增多。羊水过多时，外观、形状与正常者并无差异。羊水过多的病因●约1/3羊水过多的原因不明，称为特发性羊水过多。2/3的羊水过多可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。下面逐一讲解：羊水过多的病因（一）胎儿畸形羊水过多孕妇中约25%合并胎儿畸形，以中枢神经系统畸形和消化道畸形常见。中枢神经系统畸形多见于无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷，因脑脊膜暴露，脉络膜组织增殖，渗出液增加导致羊水过多，以及胎儿缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射，同时抗利尿激素缺乏，导致尿量增多，使羊水过多增加。消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见，因胎儿不能吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多，18-三体、21-三体、13三体胎儿可出现吞咽羊水障碍，引起羊水过多。羊水过多的病因（二）多胎妊娠双胎妊娠的羊水过多发生率约为单胎妊娠的10倍，以单卵双胎居多，此时两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿（多为体重较大胎儿）的循环血量多，尿量增加，使羊水形成过多。羊水过多的病因（三）胎盘、脐带病变胎盘绒毛血管瘤直径>1cm时，15%-30%合并羊水过多，巨大胎盘、脐带帆状附着也能导致羊水过多。羊水过多的病因（四）母儿血型不合母儿血型不合时，胎儿免疫性水肿、胎盘绒毛水肿影响液体交换，导致羊水过多。羊水过多的病因（五）孕妇患病糖尿病孕妇胎儿的血糖也增高，产生渗透性利尿及胎盘、胎膜渗出增加，使羊水过多。妊娠期高血压疾病、急性病毒性肝炎、重度贫血时均容易发生羊水过多。羊水过多的诊断临床表现：（1）急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠20-24周。羊水急速增多，子宫于数日内明显增大，产生一系列压迫症状。产妇感腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，因横隔抬高出现呼吸困难，甚至发绀、不能平卧。检查时见腹壁皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见，巨大子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。子宫明显大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清。羊水过多的诊断临床表现（2）慢性羊水过多较多见，多发生在妊娠晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较快，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气急，但能忍受。测量子宫长度及腹围大于同期妊娠，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感腹壁张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。羊水过多的诊断辅助检查（1）B型超声检查：是羊水过多的重要辅助检查方法，能了解羊水量及胎儿情况。如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。B型超声诊断羊水过多的诊断有两个：①测量羊水最大暗区垂直深度（羊水池）（amnioticfluidvolume,AFV）：>7诊断为羊水过多，也有学者认为>8才能诊断羊水过多。计算羊水指数（amnioticfluidindex,AFI）：将孕妇腹部经脐横线与腹白线作为标志线，分为4个区，4个区羊水最大暗区垂直深度之和，即为羊水指数。国内资料羊水指数>18诊断为羊水过多，国外资料羊水指数>20诊断羊水过多。经比较，AFI明显优于AFV。羊水过多的诊断辅助检查（2）甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP）测定：母血、羊水中AFP明显增高提示胎儿畸形。胎儿神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化道闭锁等羊水AFP均呈进行性增加，羊水AFP平均值超过同期正常妊娠值3个标准差以上，孕妇血清AFP平均值超过正常妊娠平均值2个标准差以上，有助于临床诊断。羊水过多的诊断辅助检查（3）孕妇血糖检查：必要时行葡萄糖耐量试验，以排除妊娠期糖尿病。（4）孕妇血型检查：胎儿水肿应检查孕妇RH、ABO血型，排除母儿血型不合。（5）胎儿染色体检查：需排除胎儿染色体异常时，可做羊水细胞培养，或采集胎儿血培养，作染色体核型分析，了解染色体数目、结构有无异常。羊水过多的鉴别诊断诊断羊水过多时，应与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿等相鉴别。羊水过多对母儿的影响对母体的影响羊水过多时子宫张力增高，孕妇易并发妊娠期高血压疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早产发生率增加，突然破膜宫腔内压力骤然降低，易并发胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度可可致产后子宫收缩乏力，产后出血发生率明显增多。羊水过多对母儿的影响对胎儿影响胎位异常增多，破膜时多量羊水流出可引起脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。围产儿死亡率是正常妊娠的7倍。羊水过多的处理取决于胎儿有无畸形、孕周、及孕妇自觉症状严重程度。羊水过多的处理羊水过多合并胎儿畸形一经确诊胎儿畸形、染色体异常，应及时终止妊娠。方法有：羊水过多的处理（合并胎儿畸形）（1）人工破膜引产破膜时需注意：①行高位破膜，用高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入15-16cm处刺破胎膜，使羊水缓慢流出，避免宫腔内压力骤然下降引起胎盘早剥。②放羊水后腹部放置沙袋以防血压骤降，甚至休克。③严格无菌操作，羊水流出过程中密切观察孕妇血压、心率变化。④注意阴道流血及宫高变化，及早发现胎盘早剥。⑤破膜后多能自然临产，若12小时后仍未临产，静脉滴注缩宫素诱发宫缩。羊水过多的处理（合并胎儿畸形）（2）经羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙丫啶50-100mg引产。羊水过多的处理（合并正常胎儿）（1）对孕周<37周、胎肺不成熟者，应尽量延长孕周。自觉症状轻应注意休息，低盐饮食，必要时给予镇静剂。每周复查B超了解羊水指数及胎儿生长情况，自觉症状严重应经腹羊膜腔穿刺放羊水，缓解压迫症状，在B型超声监测下，避开胎盘部位，以15-18号腰椎穿刺针，经腹羊膜腔穿刺放羊水，速度不宜过快，每小时500ml，一次放羊水量不超过1500ml。穿刺放羊水时，应注意严格消毒预防感染，密切观察孕妇血压、心率、呼吸变化，监测胎心，酌情给予镇静剂预防早产。必要时3-4周再次放羊水，以降低宫腔内压力。羊水过多的处理（合并正常胎儿）（2）应用前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎儿尿液形成，抑制胎儿排尿能使羊水量减少。用量为吲哚美辛2.2-2.4mg/（kg.d）,分3次口服。用药期间每周需做一次B型超声监测羊水量。有报道，吲哚美辛有使胎儿动脉导管闭合的作用，不宜长期应用。羊水过多的处理（合并正常胎儿）（3）病因治疗：积极治疗糖尿病、妊娠期高血压疾病等合并症，母儿血型不合可以行宫内输血。羊水过多的处理（合并正常胎儿）（4）分娩期处理：妊娠足月或自然临产，可行人工破膜，终止妊娠。此时应警惕脐带脱垂和胎盘早剥发生，若破膜后子宫收缩乏力，可静脉滴注低浓度缩宫素加强宫缩，密切观察产程。胎儿娩出后及时应用缩宫素，预防产后出血发生。第二节羊水过少妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少（oligohydramnios）。发生率为0.4-4%。羊水过少严重影响胎儿预后，羊水量少于50ml，围产儿死亡率高达88%，应高度重视。羊水过少的病因羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原因不明。常见原因有：羊水过少的病因胎儿畸形以胎儿泌尿系统畸形为主，如胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻引起少尿或无尿，导致羊水过少。胎盘功能减退过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎儿退行性变均能导致胎盘功能减退，胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心脏血供，肾血流量降低，胎儿尿生成减少导致羊水过少。羊水过少的病因羊膜病变有学者认为某些原因不明的羊水过少与羊膜本身病变有关。胎膜早破羊水外漏速度超过羊水生成速度，导致羊水过少。孕妇患病孕妇脱水、血容量不足时，孕妇血浆渗透压增高能使胎儿血浆渗透压相应增高，使尿液形成减少，孕妇服用某些药物（如利尿剂、吲哚美辛），也能引起羊水过少。羊水过少的临床表现及诊断临床表现羊水过少的临床症状多不典型。孕妇于胎动时感腹痛，胎盘功能减退时常有胎动减少。检查见宫高腹围较同期妊娠小，合并胎儿生长受限更明显，有子宫紧裹胎儿感。子宫敏感，轻微刺激可引发宫缩，临产后阵痛明显，且宫缩多不协调，阴道检查时发现前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎儿先露部，人工破膜时羊水量极少。羊水过少的诊断B型超声检查妊娠晚期最大羊水暗区垂直深度（AFV）≤2cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少。羊水指数（AFI）≤8cm为可疑羊水过少，≤5cm诊断为羊水过少。B型超声检查能较早地发现胎儿生长受限，以及胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管及尿道梗阻等畸形。B型超声检查已成为确诊羊水过少不可缺少的辅助检查方法。THANKYOUSUCCESS**可编辑羊水过少的诊断直接测量羊水量破膜时羊水量少于300ml即可诊断为羊水过少。本法缺点是不能早期诊断。胎心电子监护仪检查羊水过少的主要威胁时脐带及胎盘受压，使胎儿储备力减低，NST呈无反应型，一旦子宫收缩脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期减速。羊水过少对母儿影响对胎儿影响羊水过少围产儿发病率及死亡率明显增高。轻度羊水过少死亡率增高13倍，重度羊水过少围产儿死亡率增高47倍，死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形。羊水过少发生在妊娠早期，胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；发生在妊娠中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手足畸形等）。现已证实，妊娠期间吸入羊水有助于胎肺膨胀及发育，羊水过少可能导致肺发育不全。可见羊水过少是胎儿危险的信号。羊水过少对母儿影响对孕妇的影响手术产率和引产率增加羊水过少的处理★根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗羊水过少的处理（一）Ⅰ羊水过少合并胎儿畸形一经确诊胎儿畸形，应尽早终止妊娠，多选用经腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引产。羊水过少的处理（二）Ⅱ羊水过少合并正常胎儿终止妊娠：妊娠已足月，应终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重污染，估计短时间不能结束分娩，应行剖宫产术，能显著降低围产儿死亡率。胎儿贮备力尚好，无明显宫内缺氧，人工破膜后密切观察产程进展，连续监测胎心变化，观察羊水性状。羊水过少的处理（三）增加羊水量期待治疗：妊娠未足月，胎肺不成熟，应行增加羊水量期待治疗，延长孕周。经羊膜腔灌注液体解除脐带受压，能使胎心变异减速发生率、羊水胎粪污染率及剖宫产率降低，提高围产儿存活率，羊膜腔灌注的具体方法：常规消毒腹部皮肤，在B型超声指引下行羊膜腔穿刺，以每分钟10-15ml速度输入37℃0.9﹪氯化钠注射液200-300ml。与此同时，应选用宫缩抑制剂预防流产和早产。课后问答与预习羊水指数（AFI）与羊水最大深度（AFV）的区别？发生羊水过多的病因有哪些？羊水过多合并正常胎儿的治疗方法有哪些？合并胎儿畸形的引产方法有哪些？神经管缺陷胎儿的检测，最常用的是检测羊水及母血中何种物质的含量?羊水过少的病因有哪些？预习：第十五章第三节脐带异常AbnormalUmbilicalCord编者李雪兰（西安交通大学）第十二章羊水量与脐带异常重点提示胎先露未衔接是造成脐带脱垂的主要原因。脐带过短可引起胎儿窘迫、胎盘早剥。脐带过长容易缠绕、打结和脱垂。一旦发现脐带脱垂，应迅速改变体位后尽快终止妊娠。*脐带先露与脐带脱垂胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露（presentationofumbilicalcord）或隐性脐带脱垂。胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂(prolapseofumbilicalcord)*脐带异常脐带脱垂*脐带异常病因容易发生在胎先露部尚未衔接时：头盆不称、胎头入盆困难；臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常；胎儿过小；羊水过多；脐带过长；脐带附着异常及低置胎盘等。*脐带异常母儿影响对产妇影响增加剖宫产率及手术助产率对胎儿影响胎心率异常胎儿缺氧甚至胎心完全消失脐带血循环阻断超过7～8分钟则胎死宫内*脐带异常诊断胎膜未破，于宫缩后胎心率突然变慢，上推胎先露部后迅速恢复者有脐带先露的可能。胎膜已破，出现胎心率异常，在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊。B型超声及彩色多普勒超声等有助于明确诊断。*脐带异常治疗（脐带先露）经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，胎心持续良好者，可经阴道分娩。初产妇、或足先露或肩先露者，应行剖宫产术。*脐带异常治疗（脐带脱垂）发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。宫颈未开全：立即取头低臀高位，将胎先露部上推应用抑制子宫收缩的药物严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术*脐带异常预防妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。临产后胎先露部迟迟不入盆者，尽量不作或少作肛查或阴道检查。*脐带异常脐带缠绕脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。90%为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数的20%左右。与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。*脐带异常脐带缠绕*TypeA-nuchalloopthatencirclestheneckinalockedpatternTypeB-nuchalloopthatencirclestheneckinafreelyslidingpattern脐带异常临床特点胎先露部下降受阻；胎儿窘迫；胎心监护出现变异减速；彩色多普勒超声在胎儿颈部发现脐带血流信号；B型超声检查见脐带缠绕处皮肤有明显压迹；产前超声为脐带缠绕，分娩过程中应加强监护；一旦出现胎儿窘迫应及时处理。*脐带异常脐带缠绕的彩超所见*脐带异常脐带长度异常脐带正常长度为30～100cm，平均长度为55cm脐带短于30cm者，为脐带过短（excessiveshortcords）胎先露部下降受阻，胎心率异常，胎盘早剥应立即行剖宫产结束分娩脐带过长(excessivelongcords)易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压*脐带异常脐带打结脐带假结(falsehoot)指因脐血管较脐带长，血管卷曲似结，或因脐静脉较脐动脉长形成迂曲似结，通常对胎儿无大危害。脐带真结(truehoot)多先为脐带缠绕胎体，后因胎儿穿过脐带套环而成真结拉紧后胎儿血循环受阻可致胎死宫内多数在分娩后确诊*脐带异常脐带打结（真结）*脐带异常脐带扭转（torsionofcord）生理性扭转胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转可达6～11周。过分扭转近胎儿脐轮部变细呈索状坏死，引起血管闭塞或伴血栓形成，胎儿可因血运中断而致死亡。*脐带异常脐带附着异常球拍状胎盘（Battledoreplacenta）脐带附着于胎盘边缘脐带帆状附着（cordvelamentousinsertion）脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘前置血管(vasaprevia)脐带帆状附着时，若胎膜上血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方当胎膜破裂时，前置血管破裂出血，出血量达200～300ml时可致胎儿死亡*脐带异常脐带帆状附着*脐带异常脐带数目异常单脐动脉（singleumbilicalartery）大多数病例在产前用超声可以发现。如果超声只发现单脐动脉这一因素，而没有其他结构异常，新生儿预后良好。如果同时有其他超声结构异常，非整倍体以及其他畸形的风险增高，如肾脏发育不全、无肛门、椎骨缺陷等。*脐带异常ThanksforYourAttention第七版《妇产科学》配套课件主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文*THANKSFORYOURATTENTION《妇产科学》(第8版)配套课件THANKYOUSUCCESS**可编辑