【word】 大脑外侧裂开放并蛛网膜撕裂治疗外伤性顽固性硬膜下积液

【word】 大脑外侧裂开放并蛛网膜撕裂治疗外伤性顽固性硬膜下积液 大脑外侧裂开放并蛛网膜撕裂治疗外伤性 顽固性硬膜下积液 脑与神经疾病杂志2011年第19卷第6期 大脑外侧裂开放并蛛网膜撕裂治疗 外伤性顽固性硬膜下积液 439 ? 论着? 冯斌蔡明朱红玉韩树生孙印臣罗丽媛袁进国李志波曹臧柱刘福增 【摘要】目的探讨大脑外侧裂开放并蛛网膜撕裂治疗外伤性顽固性硬膜下积液的效果.方法56例 外伤性顽固性硬膜下积液患者,行大脑外侧裂开放并蛛网膜撕裂术,术后随访患者的硬膜下积液复发情况. 结果本组56例经手术治疗临床症状消失,术后复查CT示积液完全消失.术后随访,55例无复发,有效率 达98.2%.结论大脑外侧裂开放并蛛网膜撕裂是治疗外伤性顽固性硬膜下积液的最佳方法. 【关键词】顽固性硬膜下积液;大脑外侧裂开放;蛛网膜撕裂 中图分类号:R651.15文献标识码:A文章编号:1006—351X(2011)06-0439-02 TherapeuticeffectsofsylvianfissurearachnoidtearopeninrefractorypatientswithTraumaticSubdural HygromaFENGBin,CAI,ZHU舶一 sheng,SUNYin—chen,LUOLi—yuan,YUANguo,12 yu,HANShu— zeng.DepartmentFunctionantiMinimall Zhi-bo,CAOZang-zhu,LIUFu— yInvasiveNeurosurgery,251Hospitalof PLA,Zhangjiakou075000,China Correspondingauthor:FENGBin,Email:fengbin@vip.sina.con 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheefficacyofsylvianfissurearachnoidtearopeninrefractorypatients withtraumaticsubduralhygroma.Methods56casesofrefractorypatientswithtraumaticsubduralhygromalinethe brainandthearachnoidtearopenlateralfissuresurgery.Patientswithtraumaticsubduralhygromawerefollowedup thesituation.ResultsThegroupof56patientstreatedwasbysurgeryandtheclinicalsymptomsdisappeared,the reviewofCTshowedfluiddisappearedcompletely.Inthefollowedup,55patientswithoutrecurrence,theeffective rateis98.2%.ConclusionSylvianfissurearachnoidtearopenisthebesttreatmenttorefractorypatientswithtrau? maticsubduralhygroma 【Keywords】 TraumaticsubduralHygroma;Sylvianfissureopening;Arachnoidtear 外伤性硬膜下积液又名外伤性硬膜下水瘤,是指 颅脑外伤后,脑脊液进人硬膜下腔不能返流而形成张 力性脑脊液潴留,潴留脑脊液易压迫脑组织,导致相关 症状.临床上多用硬膜下积液腔钻孔引流方式治疗, 但复发者甚多.我院2002年至今共收治患外伤性硬 膜下积液者285例,其中56例采用常规治疗基础上加 以脑局部蛛网膜撕裂及大脑外侧裂开放手术,临床治 疗效果满意,现报告如下. 资料与方法 1.临床资料选择我院收治的外伤性硬膜下积液 患者56例,其中男性42例,女性l4例;年龄20,68 岁,平均年龄50.6?18.9岁.致伤原因为车祸伤3l 例,坠落伤9例,打击伤12例及跌伤4例.积液部位 为额部积液20例,颞部2例,顶部4例,额颞部17例 作者单位:075000河北,张家口市解放军第二五一医院功能徽创神经 外科 及额颞顶部13例. 2.临床表现患者均有明确颅脑外伤史,均在外 院多次行硬膜下积液引流,本次为再次复发.所有病 例均行CT检查,CT表现为颅骨内板下低密度新月状 影,T值近似脑脊液,脑沟,脑裂消失或显示欠佳.格 拉斯哥评分(GCS)?6分,受伤后昏迷时间t>6h,伤 后遗忘时间?24h.伤后24h内入院,颅脑外伤出现肢 体功能障碍而无骨关节损伤,并剔除严重心,脑,肝及 肾脏合并症患者.患者随访3个月,1年. 3.手术指征?幕上积液量>30ml,保守治疗无 效;?CT示明显脑室内受压或脑受压征象或出现中线 偏移;?因积液引起颅内压增高或出现昏迷;?慢性硬 膜下积液,积液逐渐扩大者;?稳定型,但有持续占位 效应,非手术治疗无效,临床症状仍严重者. 4.手术方法根据积液的部位和积液量的多少, 选择小翼点切口或小问号切口,全麻下切开皮肤,皮 下,分离颞肌,显露颅骨,骨窗大小约3.54.5cm,铣刀 铣下颅骨,瓣形切开硬脑膜,翻向蝶骨嵴悬吊之,先切 开部分蛛网膜,放出积液,显微镜下分离切开外侧裂池 蛛网膜,开放外侧裂池,长度约2-3em,然后,提起脑表 面的蛛网膜,撕开2—3处,大小约2cm;严格无菌操作, 止血彻底,严密缝合硬脑膜,骨瓣复位固定.术后给予 多量等渗液体,促进脑组织复原.手术当天和术后3 天给予抗生素预防感染. 疗效 本组56例经手术治疗临床症状消失,术后复查 CT示积液完全消失.手术3月-1年随访,55例无复 发,有效率达98.2%,1例复发后行硬膜下积液腔一腹 腔分流术. 讨论 外伤I生硬膜下积液,发生率为颅脑损伤的1.16%, 约占外伤性颅内血肿的10%左右.硬膜下积液的发 病机制还不十分清楚,蛛网膜破裂,活瓣形成学说比较 能得到临床认可.该学说认为系局部脑组织挫裂伤时, 该处蛛网膜出现小裂口,这种裂口有一种活瓣功能,它 只允许蛛网膜下腔的脑脊液单向流人硬膜下腔,而阻止 硬膜下腔的脑脊液返回蛛网膜下腔,致硬膜下形成水样 积液,从而引起局部脑实质受压和进行性颅内压增高的 后果.此外还有蛛网膜下腔脑脊液循环和吸收障碍学 说,血脑屏障破坏学说,脑萎缩学说等.另外,脑萎缩, 脑积水,蛛网膜绒毛闭塞及伤后存在休克,低颅压及不 适当的治疗方法也可促使积液的发生发展J. 对于外伤性硬膜下积液临床上常用的治疗方法有 三种,第一种硬膜下积液腔钻孔引流,使蛛网膜下腔压 力远大于硬膜下腔,促使其蛛网膜裂口关闭;同时大量 输注具有一定张力的生理盐水,促使囊肿腔闭合.该 治疗方法简单有效,临床上应用最广,对急慢性积液均 可采用,大多数患者经引流2—3天后多可治愈,但也 有相当一部分患者术后复发,且需要再次手术治疗. 引流时间一般最长不超过1周.复查CT若积液消失 或明显减少,则可拔除引流管.原则上症状表现为硬 膜下腔积液者首选硬膜下积液腔钻孔引流,无效改行 积液腹腔分流,对双侧积液患者,行单侧分流与双侧分 流效果差异无统计学意义.但该法有一定的复发 率,且治疗周期长,恢复缓慢,长期留置引流管易引发 颅内感染.第二种为高压氧治疗,该法能通过多种机 制,恢复改善脑循环,促进积液吸收,高压氧对部分病 例有很好的疗效,配合常规治疗可以缩短病程.第三 种为脊髓蛛网膜下腔持续引流或反复腰穿.此法报道 例数少,临床效果不确定.临床经验提示外伤性顽固 性硬膜下积液久治不愈,反复发作与手术方法存在直 接关系J,所以选择合适的治疗对治疗外伤性硬 卤与神经疾病杂志2011年第19卷第6期 膜下积液很重要. 顽固性外伤性硬膜下积液临床上治疗方法有积液 腹腔分流术和骨窗开颅蛛网膜撕口术.二者存在争 议,目前较多学者认为复发性硬膜下积液应首选积液 腹腔分流.也有文献报道对于钻孔引流术复 发病人的治疗,主张采用开颅剥除包膜并打通颅底脑 池的脑脊液循环术.我们认为积液腹腔分流术存在异 物植入,引流管易堵塞等问题,不适宜作为顽固性外伤 性硬膜下积液治疗首选.我们设计的手术方案是在开 颅蛛网膜撕开的基础上开放大脑外侧裂池,使硬膜下 腔与蛛网膜下腔相通,无压力梯度,脑脊液可以自由流 动,随着脑组织的复原,硬膜下积液即可消失.该手术 方案有效率达98.2%,可作为治疗顽固性外伤性硬膜 下积液的首选. 我们设计的手术方案为小翼点或小问号切口,小 骨窗,特别是幼儿及颞肌菲薄的老年患者应尽量减小 骨窗,以免术后脑脊液漏及影响美观.重点开放大脑 外侧裂的蛛网膜池,切开侧裂时避免损伤血管.最好 切开2处,以保证效果,长度为2cm;积液局部脑表面 蛛网膜撕开2—3处,每处长度不小于2cm,完全打通 硬膜下腔与脑池和蛛网膜下腔的循环通路,看到脑脊 液通畅流出.术后补充液体,使颅内压维持在相对较 高水平,以利于脑组织回复,使潜在问隙消失;预防感 染.术后复查CT可能显示积液腔仍有部分积液积 气,3个月内能消退,应提前向患者作好解释工作,消 除患者的紧张情绪. 采用大脑外侧裂开放并脑表面蛛网膜撕裂治疗顽 固性硬膜下积液,是针对病因治疗,具有操作简单,治 疗周期短,效果确切,并发症少,不易复发,易于推广等 优点.因此,我们认为大脑外侧裂开放并脑表面蛛网 膜撕裂手术设计合理,从根本上解决了硬膜下积液的 发病基础,可作为治疗顽固性硬膜下积液的首选方法. 参考文献 [1]王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社,1998:343. [2]罗明.重型颅脑损伤并顽固性硬膜下积液1例报告.中国l临床神 经外科杂志,2009,14:639-640. [3]ErsahinY.Anewcatheterforsubduero—peritonealshunting.Childs NervSyst,2002,18:518-521. [4]CaldarelliM,DiRoccoC,RomaniR.Surgicaltreatmentofchronic subdueralhygromasininfantsandchildren.ActaNeuroehir,2002, 144:581-588. [5]林柏和.外伤性硬膜下积液的分型与治疗.中国误诊学杂志, 2004,4:707-708. [6]陈风华,方加胜,姜维喜,等.外伤性硬膜下积液的治疗.医学临床 研究,2006,23:1260—1261. [7]胡深,杨佳勇,颜杰浩,等.显微硬膜下腔.侧裂池沟通术治疗潜在 难治性硬膜下腔积液.中华神经医学杂志,2006,5:826.828. (2010-04-28收稿)