PICU患儿高淀粉酶血症的临床意义探讨及影响因素分析

PICU患儿高淀粉酶血症的临床意义探讨及影响因素 PICU患儿高淀粉酶血症的临床意义探讨及影响因素分 析 华中科技大学 硕士学位论文 PICU患儿高淀粉酶血症的临床意义探讨及影响因素分析 姓名:刘芳 申请学位级别:硕士 专业:儿少卫生与妇幼保健 指导教师:杜玉开;祝益民 2011-01华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文PICU 患儿高淀粉酶血症 的临床意义探讨 及影响因素分析 硕士研究生 :刘芳 导师 :杜玉开 教授 祝益民 教授 摘 要 目的 测定 PICU患儿高淀粉酶血症的发生率,了解高淀粉酶血症患儿的临 床、 生化、治疗、预后特点,初步探讨休克、 MODS对高淀粉酶血症患儿病程的 影响, PICU 患儿血淀粉酶升高的临床意义以及影响 PICU患儿血淀粉酶升高 3倍和高淀粉酶血症 患儿预后的因素。 方法 以 2009年 11月 1日~2010年 4月 30日入住湖南省儿童医院 437例 PICU 患儿为研究对象,研究排除因急性胰腺炎入院、有良恶性胰腺疾病病史的患儿。系统 前瞻性收集患儿的临床信息。所有患儿均需进行血淀粉酶(SAMY)动态监测以及评 估入院 PCIS、APACHE?、SAPS?、SOFA 评分。 结果 PICU患儿高淀粉酶血症发生率为 56.29%。246例高淀粉酶血症患儿 PCIS 平均 85.32?7.65分,SAMY高于正常值上限 3倍以上者 70例(28.46%)。105例 (68.18%)有胰腺厚度异常。治愈 32 例(13.01%) ,好转 162 例(65.85%) ,死亡 52 例(21.14%)。随着衰竭器官数目的增多,或发生休克、MODS,患儿的 24h SAMY 水平越高,升高 3倍比例越大。SAMY水平正常组、轻度升高组、升高 3 倍组的 PCIS 依次为 86.27?6.87分、86.62?6.68分、82.03?8.90分,三组差异显著(P0.0001)。 升高 3倍组的抽搐、意识障碍、酸血症、应激性溃疡、凝血功能障碍、休 克、MODS、 + 2+ 低血钙等并发症的发生率显著高于正常组、轻度升高组(P0.05)。K 、Ca 水平总 体趋势是随着 SAMY 水平的升高而下降,血糖水平、UAMY水平、LPS水平、低白 蛋白血症异常率、WBC、PCT、BUN、Cr、LDH升高比例随 SAMY水平升高而升高 (P0.05) 。三组的胰腺厚度异常率分别达 36.73%、67.26%、70.73%。升高 3倍组的 II华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文的转归、死亡率显著高于正常组、轻度升高组。随着 SAMY水平的升高,入院及昀 大 APACHE?、SAPS?、SOFA 评分也越高,患儿的住院天数的累积生存率则逐渐 下降。PCIS?80分、年龄、抽搐、凝血功能障碍、PCT升高、胰腺厚度异常是 PICU 患儿血淀粉酶升高 3倍的危险因素,OR分别为 2.352(95%CI 1.210~4.570)、1.175 (95%CI 1.077~1.283)、2.215(95%CI 1.210~4.055)、3.564(95%CI 1.485~8.552)、 2.082(95%CI 1.102~3.937)、2.317(95%CI 1.264~4.249)。APACHE?评分、SOFA 评分、使用机械通气、使用碳酸氢钠是高淀粉酶血症患儿预后的危险因素,OR 分别 为 1.127(OR95%CI 1.027~1.237)、1.523(OR95%CI 1.179~1.968)、 7.284(OR95%CI 2.495~21.266)、3.468(OR95%CI 1.170~10.280)。 结论 PICU患儿发生高淀粉酶血症较常见,休克、MODS 与高淀粉酶血症患 儿 的危重水平、胰酶改变及预后关系密切,随着血淀粉酶水平的升高,尤其是升 高 3倍 及以上者,患儿的危重水平、死亡率均逐渐增加,预后越差。 关键词 高淀粉酶血症 危重 MODS PICUIII华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文Study on the Clinical Significance of PICU Patients with Hyperamylasemia and Influencing Factors Analysis Master Candidate Liu Fang : Supervisor : Prof. Du Yukai Prof. Zhu Yimin ABSTRACT Objective To examine the incidence of asymptomatic hyperamylasemia in PICU, to understand the clinical, biochemical, treatment and prognosis features of PICU patients with hyperamylasemia, thus make a preliminary study on shock/MODS associated with the clinical features of hyperamylasemia, the clinical significance of critically ill children with elevated serum amylase levels and the influencing factors associated with 3 times elevated serum amylase in PICU patients and prognosis in PICU patients with hyperamylasemia st Methods 437 consecutive PICU admissions during the study period of November 1 , th 2009 to April 30 ,2010 at Hunan Children's Hospital were enrolled in the study. Patients with acute pancreatitis, a history of benign and malignant pancreatic diseases were excluded. The clinical data were collected systematically and prospectively. Serum amylase SAMY were measured by dynamic monitoring and PCIS at 24h admission, APACHE?, SOFA and SAPS?scores were evaluated in all patients Results Hyperamylasemia was present in 56.29% of PICU patients. The PCIS score was 85.32?7.65 points on average among the 246 PICU patients with hyperamylasemiaSAMY in 70 cases were higher than 3 times UNL, accounting for 28.46%. Type BIV华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文ultrasonic showed that 105 cases 68.18% showed abnormal thickness of pancreas according to the standard value. 32 cases were cured 13.01%, 162 were improved 65.85% and 52 were dead 21.14%. As the number of depleted organs increased, or shock/MODS occurred, the level of 24h SAMY was more higher and the proportion of 3 times UNL cases were larger. PCIS in SAMY level normal group, mild elevated group and ?3 times UNL group were 86.27?6.87、86.62?6.68、82.03?8.90 on average, respectively, the difference between the three groups was significantF11.2784, P0.0001. The incidences of convulsion, consciousness disturbance, acidemia, stress ulcer, coagulation disorders, shock, MODS and hypocalcemia in ?3 times UNL group were much significantly higher than normal group and mild elevated group P0.05. The levels + 2 + of K and Ca were decreased by the elevated SAMY level, while the blood glucose level, UAMY level, LPS level, the abnormal rate of hypoalbuminemia and abnomal rate of high level of WBC, PCT, BUN, Cr, LDH were also increased. The abnormal thickness rate of pancreas in the three groups were 36.73%、 67.26%、 70.73%, respectively. The turnover rate and mortality rate in ?3 times UNL group were significantly higher than normal group and mild elevated group. As the SAMY level elevated, the admission and the largest APACHE?、SAPS?、SOFA scores were higher, and the accumulated survival rate of hospital stay was decreased. PCIS?80 point, age, convulsion, coagulation disorders, elevated PCT level and abnormal thickness of pancreas were the risk factors associated with 3 times elevated serum amylase in PICU patients, OR were 2.35295%CI 1.210~4.570, 1.17595%CI 1.077~1.283, 2.21595%CI 1.210~4.055, 3.56495%CI 1.485~8.552, 2.08295%CI 1.102~3.937, 2.31795%CI 1.264~4.249, respectivelyAPACHE?, SOFA scores, utilization of mechanical ventilation and NaHCO were the risk 3 factors associated with prognosis in PICU patients with hyperamylasemia, OR were 1.127OR95%CI 1.027~1.237, 1.523OR95%CI 1.179~1.968, 7.284OR95%CI 2.495~21.266, 3.468OR95%CI 1.170~10.280 , respectivelyConclusion Hyperamylasemia was very common in PICU patients, the relationshipV华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文between shock/MODS and critical level, changes of pancreatic enzymes and prognosis was closely. As the serum amylase level elevated, particularly, 3 times elevated or more, the critical level and mortality of PICU patients were gradually increased, and the prognosis became worse Key words Hyperamylasemia Critical MODS PICU VI华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文英文及缩略词 缩略词 英文 中文 PICU pediatric intensive care unit 儿科重症监护病房 MODS multiple organ dysfunction syndrome 多器官功能障碍综合征 GCS Glasgow coma scale score Glasgow昏迷程度评分 WBC white blood cell 白细胞 Hb Hemoglobin 血红蛋白 PLT Platelet 血小板 A-aDO Alveolo-Arterial Oxygen Tension Difference 肺泡动脉氧分压差 2 ALB Albumin 白蛋白 ALT Alanine Transarninase 谷丙转氨酶 AST Aspartate aminotransferase 谷草转氨酶 BUN Blood Urea Nitrogen 尿素氮 Cr Creatinine 肌酐 LDH Lactate Dehydrogenase 乳酸脱氢酶 CK Creatine Kinase 肌酸激酶 CK-MB Creatine Kinase-MB 肌酸激酶同功酶 MB型 CRP C-Reactive Protein C反应蛋白 PCT Procalcitonin 降钙素原 SAMY Serum amylase 血淀粉酶 UAMY Urinary amylase 尿淀粉酶 LPS Serum Lipase 血脂肪酶 UNL Upper normal limit 正常值上限 I 独创性声明 本人郑重声明,本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果的总结。尽我所知,除文中已经标明引用的内容外,本论文不包含任何其 他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集 体,均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切 法律后果。 学位论文作者签名: 日期: 年 月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,即:学校有 权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和 借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密? ,在_____年解密后适用本授权书。 本论文属于 不保密?。 (请在以上方框内打“?” ) 学位论文作者签名: 指导教师签名:日期: 年 月 日 日期: 年 月华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文前 言 胰腺是人体第二大消化腺体,具有内、外分泌功能,内分泌产生胰岛素和胰高血 糖素,主要起调节血糖作用。正常胰腺外分泌的消化酶有两类,一类为具生物活性的 淀粉酶(Amylase, AMY)、脂肪酶(Lipase, LPS)等;另一类为不具活性的酶原,如 胰蛋白酶原(Trypsin) 、糜蛋白酶原、弹力蛋白酶原(Elastase-1)、磷脂酶原A等。胰 AMY系α-淀粉酶,分子量 4000~5000,其血清半寿期约 2 h,是昀重要的水解淀粉的 酶,与唾液淀粉酶一样,以活性状态分泌入消化道,并作用于淀粉分子内部的 α-1,4 糖苷酶,产生单糖和双糖。淀粉酶主要部分被单核-巨噬细胞系统清除,约 25%仍完 整从肾脏中排出。LPS是一组特异性较低的脂肪水解酶类,能水解多种含长链脂肪酸 的甘油酯,主要来自于胰腺腺细胞,其次为胃及小肠,99%的脂肪酶通过管道系统随 后分泌入消化系统,小于 1%弥散进入淋巴和毛细血管。通常胰腺以等量分泌 脂肪酶 [1] 16H 及共脂肪酶进入循环,但因共脂肪酶相对分子量较小,可以从肾小球滤出 。 急性胰腺炎(Acute Pancreatitis, AP)是引起血淀粉酶、脂肪酶异常升高的昀主要 的原因。一般情况下,血淀粉酶在症状出现后 2~12 小时开始升高,12~72 小时达到 峰值,通常在 5 天内回复原来水平。而尿淀粉酶在发病后 12~24 小时开始增高,48 小时达高峰,维持 5~7天,下降缓慢。血清中脂肪酶在症状出现后 4~8小时开始升高, 在 24小时时达到峰值,8~14天回复原来的水平,升高延迟提示不良的预后或者胰腺 [2] 假性囊肿的形成 17H 。目前研究发现,其他急腹症如胆管炎、胆结石、肠缺血、急性阑 尾炎等也会出现血淀粉酶和脂肪酶的升高。同时临床上常可见ICU一些非胰腺疾病的 危重患者如呼吸心跳骤停、糖尿病酮症酸中毒、休克、过敏性紫癜、急性中毒、肾功 能衰竭、肝脏疾病、酒精滥用、心肺旁路术后和各种腹腔外疾病等也有血清 淀粉酶或 [3-8] 18H 脂肪酶水平增高等反映胰腺损害的表现 。按照文献,AP的诊断定义为至少满 [9, 10] 足下列 3 条标准中的 2 条 19H 20H :?典型临床症状或体征(腹痛、呕吐或肠梗阻);? 血清淀粉酶活性增高?正常值上限 3 倍或脂肪酶高于正常值,?腹部超声和CT提示胰 腺形态改变(水肿、炎症、出血或坏死),排除其他疾病者。如患者胰酶水平正常, 1华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文必须有影像学检查才确诊AP。因此单独的血淀粉酶或(和)脂肪酶的升高不一定预 [11] 21H 示存在胰腺炎 。由于ICU高淀粉酶血症患者其血淀粉酶水平多数低于正常参考值上 限 3 倍,一部分患者经治疗症状缓解后其血淀粉酶可在 1~2d内很快降至正常,且腹 部B超检查往往显示胰腺形态正常,因此有学者认为,这种胰腺损害的表现是一过性 [4, 12] 22H 23H 的,原发病被纠正后随之消失,胰腺的形态学改变罕见且无临床意义 。尽管大多 数高淀粉酶血症患者并未发展到临床胰腺炎,但与胰酶升高相关的胰腺损害是确实存 在的,故也有学者通过对呼吸心跳骤停、全身炎症反应综合征患者的进行病例分析、 预后评估,认为高淀粉酶血症不仅预示器官功能障碍的存在,又会加重重要器官功能 的损伤,使病情更趋严重。因此高淀粉酶血症或胰腺损害亦可能是危重病引起的多器 [8, 13, 14] 24H 25H 26H 官功能障碍综合征之一 。 由于高淀粉酶血症对危重患者疾病发展的影响如增加死亡率、延长住院时间等尚 [15] 27H 存在争议,且目前均为以成人患者为研究对象小样本研究 。作为特殊的患者群体, 儿童具有表达能力有限、主诉能力差、自身抵抗力弱、临床表现极不典型、 病情复杂 易于误诊等特点,研究高淀粉酶血症在危重患儿病程中的临床价值、对预后的影响、 危重状况与高淀粉酶血症的相互作用对提高危重病认知水平、提高儿科重症救治能 力、降低患儿死亡率具有深远的社会意义。基于此,本研究系统、前瞻性地观察收集 全国三甲医院某省级儿童专科医院PICU2009 年 11 月 1 日~2010 年 4 月 30 日 437 例 住院患儿的临床资料并进行总结分析,以测定PICU患儿高淀粉酶血症的发生率,对 高淀粉酶血症患儿的临床、生化、治疗及预后进行评价,并初步探讨影响PICU患儿 血淀粉酶升高3倍和高淀粉酶血症患儿预后等因素以及危重患儿不同血淀粉酶水平的 临床意义,为临床早期诊治、有效干预提供一定的参考依据。 2华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文对象与方法 1. 研究对象 以 2009年 11月 1日~2010年 4月 30日入住某省级儿童专科医院 PICU的 437例 患儿为研究对象,排除因急性胰腺炎入院、有良恶性胰腺疾病病史的患儿。入住 PICU 标准:?年龄28天;?小儿危重病例评分分值?90,或者小儿危重病例评分分值> 90但符合美国危重医学会和美国儿科学会制定的 PICU 入院、出院初步指南标准。 2. 研究方法 根据自拟的临床登记信息表对 437例患儿的临床资料进行前瞻性收集,入院当天 对所有患儿进行 PCIS、APACHE?、SAPS?、SOFA 评分,入院 24h内及时采集血、 尿标本,德国 GEM Premier 3000 自动分析仪进行血气分析,Bayer ADVIA 2400全自 动生化分析仪行血常规、血生化、肝肾功能、心肌酶、凝血功能、CRP、PCT、SAMY、 UAMY、LPS等测定。患儿每隔 3 天(如 24h、3d、7d)测定 1次 SAMY、UAMY、 LPS。如果 24h SAMY 水平正常(除非有临床指征)不需重复,根据 ICU医生的决定 来实施临床管理和治疗;SAMY异常者需做腹部 B超或 CT检查。记录住院期间昀大 APACHE?、SAPS?、SOFA评分。 3. 诊断和评分标准 3.1 高淀粉酶血症(Hyperamylasemia):入院 24h血淀粉酶水平高于正常参考值 上限者即诊断为高淀粉酶血症(SAMY正常参考值 0~46IU/L)。 [16] 3.2 小儿危重病例评分法Pediatric Critical Illness Score,PCIS 28H : 临床上常应 用于PICU。标准评分系统包括HR、RR、BP、PH、PaO 、Na、K、BUN或Cr以升高 2 较明显者记分、Hb、胃肠系统表现 10项指标,总分 100分,分值90分为非危重, 分值 71~90分为危重,分值?70分为极危重。 3.3 急性生理学和慢性健康评分Acute Physiology And Chronic Health [17] Evaluation?,APACHE? 29H :APACHE?评分系统是由急性生理学评分(APS)、 3华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文年龄评分、慢性健康状况评分(CPS)3 部分组成,昀后得分为三者之和。理论昀高 分 71分,分值越高病情越重。其中APS有 12 项参数T、 MAP、 HR、 RR、 PaO 、 A-aDO 、 2 2 PH、Na、K、Cr、Hct%、WBC、GCS,均为入ICU后前 24小时内昀差者 ,每项分值 仍为 0~4分,总分值 0~60分。年龄分值 0~6分,CPS2~5 分。因本研究对象 为儿童, 故只取APS分值,年龄评分和CPS分值不计。 [18] 3.4简化急性生理评分Simplified Acute Physiology Score?,SAPS? 30H :SAPS ?由两部分组成:SAPS?评分和PHM计算。SAPS?评分由 17 项变量〔生理学变量 12项、年龄、住院类型及 3种慢性疾病??获得性免疫缺陷综合征AIDS、转移癌和 血液恶性肿瘤〕构成,每项变量分值不等,昀低 0 分,昀高 26 分,总分 0~163 分。 生理学变量仍取患者入住ICU后第 1 个 24 小时内的昀差值(即得分昀高者) ,缺如项 视为正常,总分越高,表示病情越重,预后越差。因本研究对象为儿童,故只取 12 项生理学变量分值和住院类型分值,年龄评分和慢性疾病评分不计。 3.5 全身性感染相关性器官功能衰竭评分Sepsis-related Organ Failure [19] Assessment,SOFA 31H :SOFA评分将器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为 6 个,分别为呼吸系统(PaO2/FiO )、血液系统(PLT)、肝脏(TB)、心 2 血管系统(低血压)、中枢神经系统(GCS) 、肾脏(Cr或尿量)。每一个脏器的分值 均为 0 分(正常)~4 分(昀差) 。这些变量与病人来源、病种、人口统计学特征等 因素无关,与治疗措施无关,它能区分单个器官功能障碍或衰竭的程度。 4. 研究内容 内容包括:?人口学和临床资料:年龄、性别、入住 ICU天数、住院天数、 MV 天数、各项体格检查等;?血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶水平:记录入院 24h、 3d、7d的胰酶值;?其他实验室和影像学资料:血生化、肝肾功能、心肌酶谱、腹部 B超或 CT 等;?严重性指标:PCIS、APACHE?、SAPS?、SOFA评分等;?治疗 方案:禁食、各种药物、血制品、机械通气等。 本研究探讨高淀粉酶血症患儿的临床特征、高淀粉酶血症并发休克与 MODS 的 特点、PICU 患儿血淀粉酶升高水平的临床意义、影响血淀粉酶升高 3 倍及影响高淀 4华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文粉酶血症患儿预后的因素分析等。 5. 质量控制 登记表时,采用文献研究、专家咨询与论证、会议讨论等方法统一登记项目, 并对项目参与科室、医务人员进行多次集中培训,要求所有参与人员明确研究的意义、 目的、方法和详细步骤,熟悉表格填写。统一登记表中实施的各检查项目、检查时间、 复查时间等。 6. 统计方法 利用 Epidata3.0 建立数据库录入数据,采用 SAS8.1、SPSS16.0 统计分析软件, 2 采用描述性分析、参数估计和假设检验、相关分析等方法,计数资料采取 χ 检验;计 量资料如符合正态分布,以均数?标准差( x?s)表示,行独立样本 t 检验、配对 t 检验、完全随机设计单因素方差分析,有统计学意义时用 lsd-t 检验、snk-q 检验法两 两比较;如不符合正态分布或方差不齐采用数据转换方法(如平方根变换)改善正态 性和方差齐性,转换无效时计量资料采用中位数和四分位数间距 M(IQR)表示,行 非参数检验 Wilcoxon秩和检验、Kruscal-Wallis 法(H检验),有统计学意义时用多个 样本两两比较的秩和检验。预后影响因素分析采用非条件性多因素 logistics回归分析。 生存曲线采用 Kaplan-Meier 生存分析。取双侧检验,P0.05 认为差异有统计学意义。 5华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文结果 一、PICU 患儿高淀粉酶血症的临床特征 (一)246例高淀粉酶血症患儿的临床资料 437 例 PICU 患儿中,246 例出现血淀粉酶升高,即 PICU 患儿高淀粉酶血症发 生率可达 56.29%。 1. 一般情况 1.1 人口学特征:男性 159 例(64.63%),女性 87 例(35.37%)。年龄 1 月~17 岁,平均 2.89 岁,其中 0~1 岁 76 例(30.89%),1~3 岁 91 例(36.99%),4~6 岁 54 例(21.95%), 7岁以上 25例(10.16%)。来自城市、城镇、农村分别占 18.29%、 7.72%、 73.98%。 1.2 入院方式:根据入院时的情况, 202例(82.11%) 直接收入 PICU, 44例(17.89%) 收入其他临床科室,其中内科科室 37 例,包括神经内科 8 例,急诊综合科 8 例,感 染科 5例,呼吸免疫科 4例,血液内科、耳鼻喉科各 3例,消化内科、肾内科、心血 管内科各 2例;外科科室 7例,包括普外科 4例,泌尿外科 2例,骨科 1例。 1.3 发病至入院时间:入院时起病时间昀短者半天,中位数 4天。发病当天入院 患儿 55 例(22.36%),发病 1 周内入院患儿 139 例(56.50%),发病 1 周以上入院患 儿 52例(21.14%)。 1.4入 PICU时 PCIS:昀低 64分,昀高 100分,平均 85.32?7.65分。?70分组 12 例,占 4.88%;71~80 分组 57 例,占 23.17%; 81~90 分组 109 例,占 44.31%; >90分组 68例,占 27.64%。 2. 确诊的原发疾病 原发疾病类型以呼吸系统疾病为主,占 37.40%;其次为神经系统疾病,占 27.24%; 急性传染性疾病、急性中毒分别占 10.16%、5.69%(表 1)。6华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文表 1 246 例高淀粉酶血症患儿的原发疾病情况 疾病类型 例数 临床诊断 肺炎 86 例,急性喉炎 2 例,支气管哮喘、急性喉气管 呼吸系统疾病 92 支气管炎、鼻炎、胸膜内皮瘤各 1例 脑炎 47 例,癫痫 7 例,热性惊厥 3 例,捂热综合征 3 神经系统疾病 67 例,流行性急性脑脊髓炎 2 例,惊厥持续状态 2 例,吉 兰-巴雷综合症(脑型)1 例,脊髓栓系综合症 1例,脑 积水 1 例 急性传染性疾病 25 重症手足口病 23 例,流行性腮腺炎 2 例 急性中毒 14 例:急性鼠药中毒 5 例,药物中毒(桂利 意外伤害 23 嗪、氯氮平、五氟利多、灭菌结晶磺胺)4 例,有机磷 农药中毒 3例,酒精中毒 1 例,急性鱼胆中毒 1 例 其他 9 例:溺水 4 例,溺粪 2 例,支气管异物 2 例,被 绳子勒颈 1例 腹泻病 6 例,小儿肠炎 3 例,急性胃肠炎 3 例 消化系统疾病 12 急性淋巴细胞性白血病 2 例,特发性血小板减少性紫癜 血液系统疾病 8 3 例,再生障碍性贫血 1例,噬血细胞综合征 1例,β 地中海贫血 1 例 泌尿系统疾病 5 溶血尿毒综合征 2 例,急性肾功能衰竭 1 例,慢性肾炎 并尿毒症 1例,慢性肾功能不全 1例 心肺复苏 2例,脓毒性休克 2 例,扩张型心肌病 1 例, 其他 14 心率失常并?度房室传导阻滞 1 例,病理性肥胖 1 例, 糖尿病并酮症酸中毒并高渗性昏迷 1 例,低钠血症 1 例,蚕豆病 1 例,重症多形性红斑 1例,扁桃体腺样体 肥大 1 例,川崎病 1 例,药物过敏 1 例 7华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文3. 相关临床表现 3.1 症状:发热 203 例(82.52%);呕吐 86 例(34.96%),其中呕吐咖啡色样内 容物(应激性溃疡)41例,占 47.67%,呕吐胃内容物 45例,占 52.33%;腹泻 46例 (18.70%) ,黄疸 5 例(2.03%) ;腹痛 4 例(1.63%)。46 例(18.70%)出现休克;抽 搐 81 例(32.93%);103 例(41.87%)患儿有意识障碍,其中神志欠清或不清 7 例 (6.80%),嗜睡 33例(32.04%),昏迷 63例(61.17%)。 3.2体征:肝大 49例(19.92%),腹胀 35例(14.23%),肠鸣音减弱 12例(4.88%), 腹肌紧张 3例(1.22%),腹部压痛 1例(0.41%)。 4. 全身并发症 脓毒症 95 例(38.62%),其中严重脓毒症 13例,脓毒性休克 11例;凝血功能障 碍或弥散性血管内凝血(DIC)27 例;合并心力衰竭 57 例(23.17%),呼吸衰竭 71 例(28.86%),神经系统功能衰竭 39 例(15.85%),血液系统功能衰竭 3 例(1.22%), 肾功能衰竭 11例(4.47%),胃肠功能衰竭 26例(10.57%),肝功能衰竭 36例(14.63%), 合并多器官功能障碍综合征(MODS)73 例(29.67%),其中合并 2 个器官 27 例 (36.99%),合并 3 个器官 20 例(27.40%),合并 4 个器官 16 例(21.92%),合并 5 个及以上的 10例(13.70%)。 5. 实验室酶学测定 246例高淀粉酶血症的患儿入院 24h内测定 SAMY,昀高达 2252.00IU/L,其中高 于正常值上限 3 倍以上者(?138IU/L)70 例,占 28.46%。同时 45 例(18.29%)患 儿伴有 UAMY升高,昀高达 21220.00IU/L,其中高于正常值上限 3倍以上者(?960 IU/L,参考值 0~320IU/L)9例,占 20.00%。14 例(5.69%)患儿伴有 LPS 升高,昀 高达 1206.90U/L,其中高于正常值上限 3 倍以上者(?180U/L,参考值 0~60U/L)9 例,占 64.29%。仅 1例患儿 SAMY、UAMY、LPS三者均升高。 由图 1看出,24h UAMY水平随发病时间波动较大,UAMY从开始升高至回复初 始水平需 4~8天。24h SAMY、24h LPS水平随发病时间波动较小,SAMY 从开始升 高至回复初始水平需 2~4天。8华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文入院后动态观察 SAMY、UAMY 水平的变化,SAMY 和 UAMY 均在入院 24h 内昀高, 3天后呈下降趋势,UAMY于第 7天平均已降至正常水平,但 SAMY至第 7 天时仍未完全恢复正常,见表 2。各时点测得的 SAMY、UAMY 水平比较均有差异 (Kruscal-Wallis法,H28.94, P0.0001;H73.74, P0.0001),且入院 24h、第 3天、 第 7 天水平分别两两比较均有统计学意义(P0.05,表 2)。由图 2 知,PCIS 越低, 则入院 24h SAMY水平越高,两者具有显著负相关性(r -0.2001,P0.0016) 。各组 s 的 SAMY 水平第 3d有所下降,第 7d有回升趋势,以 64~80分段 SAMY 水平变化昀 为明显。 表 2 246 例高淀粉酶血症患儿的各时点 SAMY、UAMY水平情况 昀小值 昀大值 中位数 四分位数间距 高淀粉酶血症 胰酶 x x M IQR n(%)Min -1 SAMY/IU?L 入院 24h 46.10 2252.00 81.50 100.00 246(100.00) 第 3d 0.80 1607.00 38.36* 32.12 73(29.67) 第 7d 10.79 308.20 51.48*# 58.30 27(10.98) -1 UAMY/IU?L 入院 24h 3.00 21220.00 183.30 251.70 45(18.29) 第 3d 2.00 2022.70 108.00* 198.00 24(9.76) 第 7d 5.50 2023.75 141.00*# 264.70 10(4.07) 注:与 24h比较,*P0.05;与 3d 比较,#P0.059华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文900 800 700 600 24h SAMY 500 24h UAMY 400 24h LPS 300 200 100 0 1 3 5 7 9 1113151719 2 d 发病至入院时间( )图 1 24h SAMY、UAMY、LPS水平与发病至入院时间的 关系 250.00 200.00 24h SAMY 150.00 3d SAMY 100.00 7d SAMY 50.00 .00 64~ 71~ 76~ 81~ 86~ 91~ 96~ 危重病例评分(分)图 2 不同 PCIS的高淀粉酶血症患儿入院 24h、3d、7d 血淀粉酶水平比较 6. 腹部 B 超、CT表现 246 例患儿中 154 例(62.60%)于入院第 2 天行腹部B超检查。以同年龄组 平均 10 SAMY 水平(IU/L) 胰酶水平(IU/L)华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文1 值为标准,胰腺各部厚度大于标准值视为异常 0F 。除 24 例(15.58%)因腹腔胀气干扰 胰腺显示不清外,B超发现 105例(68.18%)患儿胰腺厚度异常,胰头、胰体、胰尾 厚度异常率分别达 64.29%、32.47%、33.77%。7月~1岁组胰头厚度异常率昀高, 1~6 月组胰体厚度异常率昀高, 4~6 岁组胰尾厚度异常率昀高, 154 例患儿以胰头厚度异 常昀为多见,占 64.29%。随着年龄的增长,胰头、胰体、胰尾平均厚度逐渐增大(表 3)。合并计算 0~3岁组、4~6岁组和 7岁以上组的胰头厚度异常率,差异无统计学意 2 义(χ 0.7842,P0.6756);合并计算 0~3 岁组、4~6 岁组和 7 岁以上组的胰体厚度 2 异常率,差异无统计学意义(χ 0.2397,P0.8871);合并计算 0~3 岁组、4~6 岁组 2 和 7 岁以上组的胰尾厚度异常率,差异无统计学意义(χ 4.6961,P0.0956)。由图 3看出,除胰体厚度外,>90分组的胰腺厚度、胰头厚度、胰尾厚度异常率均高于? 80 分组、81~90 分组,但三组的胰腺厚度率、各部厚度异常率差异均无统计学意义 2 2 ( χ 4.7977,P0.0908; χ 2.5244,P0.6403)。除胰腺厚度异常外,5 例胰腺边缘 不或模糊不清,5例内部光点增粗、分布不均匀,8例实质回声增强,2例胰周有 病理液暗区。B超医生诊断仅 25 例(16.23%)存在胰腺异常声像。B超异常患儿中 15 例行腹部CT扫描, 其中 10 例(66.67%)患儿显示异常,包括 6例胰腺体积增大,4 例胰腺密度欠均匀、边缘欠清晰。 80.00 % 异常率( ) 70.00 60.00 胰腺厚度 50.00 胰头厚度 40.00 胰体厚度 30.00 胰尾厚度 20.00 10.00 .00 ?80分 81~90分>90分 危重病例评分(分) 图 3 不同 PCIS 的高淀粉酶血症患儿胰腺及各部厚度 异常率比较 1 目前国内外均无制定儿童胰腺各部厚度的标准值,本研究采用的标准是根据 本院 241例不同年龄组儿童的 B超 检查结果制定的。11华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 表 3 高淀粉酶血症患儿各年龄组 B超患儿胰头、胰体、胰尾厚度大小及异 常率比较 胰头厚度 胰体厚度 胰尾厚度 B超 胰腺厚度 年龄 总例数 例数 异常n(%) 异常 n(%) 异常 n(%) 异常 n(%) x?s x?s x?s 1~6 月 42 30 22(73.33) 22(73.33) 11.64?2.54 18(60.00) 6.83?2.03 6(20.00) 10.71?3.35 7 月~1 岁 34 18 14(77.78) 14(77.78) 13.00?1.57 6(33.33) 8.04?2.19 5(27.78) 13.00?2.24 1~3 岁 116 75 45(60.00) 41(54.67) 13.63?2.59 17(22.67) 8.57?2.49 26(34.67) 13.21?2.64 4~6 岁 29 18 14(77.78) 13(72.22) 15.12?2.73 5(27.78) 9.06?2.11 10(55.56) 13.20?2.20 7~12 岁 21 11 9(81.82) 8(72.73) 16.80?3.05 4(36.36) 9.50?2.59 5(45.45) 13.20?1.92 13~17 岁 4 2 1(50.00) 1(50.00) 15.68?0.46 0(0.00) 10.26?0.37 0(0.00) 11.5?0.00 合计 246 154 105(68.18) 99(64.29) ? 50(32.47) ? 52(33.77) ? 12华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文7. 转归及与 PCIS 的关系 全部患儿主要采取原发病保守治疗。患儿入住 ICU1d~110d 不等,平均 6.51?1.53 天。住院天数平均 9.85?2.04 天。治愈 32 例(13.01%),好转 162 例(65.85%),死 亡 52例(21.14%)。 患儿 PCIS 越低,则治愈率、好转率越低,死亡率越高,四组的出院转归比较, 差异显著,且具有统计学意义(表 4,P0.0001) ,?70分、71~80分、81~90 分 组与 >90分组分别比较,差异均具有统计学意义, 71~80分、 81~90分组与?70 分组比较, 差异也具有统计学意义(表 4)。 表 4 不同 PCIS的高淀粉酶血症患儿出院转归情况 出院转归 n(%) 2 PCIS(分) N χ P 治愈 好转 死亡 ?70 12 0(0.00) 1(8.33) 11(91.67)* 62.1801 0.0001 ? 57 4(7.02) 33(57.89) 20(35.09)*71~80 ? 109 17(15.60) 71(65.14) 21(19.27)*81~90 >90 68 11(16.18) 57(83.82) 0(0.00) 246 32(13.01) 162(65.85) 52(21.14) 合计 ? 注:>90 分组比较,*P0.01;与?70 分组比较, P0.01 (二)高淀粉酶血症并发休克与 MODS的特点 246 例高淀粉酶血症患儿中,46 例符合休克的诊断标准,73 例符合 MODS 的诊 断标准。按休克、MODS 诊断将高淀粉酶血症患儿分为四组:A组(休克)11例、B 组(MODS)38 例、C 组(休克合并 MODS)35 例、D 组(无休克无 MODS)162 例。四组高淀粉酶血症患儿的男女性别、年龄分布差异均无统计学意义(P0.05,表 2 5),感染性疾病比例差异也无统计学意义(图 4,χ 5.4978,P 0.1388)。同时根据 衰竭器官数目将高淀粉酶血症患儿分为无器官衰竭组 149例,衰竭 1个器官组 24例, 13华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文衰竭 2个器官组 27例,衰竭 3个及以上组 46例。 D组 C组 感染性疾病 非感染性疾病 B组 A组 0.00% 50.00% 100.00% 比例图 4 四组高淀粉酶血症患儿的原发疾病类型分布比较 1. 与 PCIS的关系 1.1衰竭器官数目与 PCIS的关系:由图 5、图 6可看出,随着衰竭器官数目 的增 加,患儿的 PCIS也逐渐下降,?