蝶鞍区塑化薄片断层解剖学研究

蝶鞍区塑化薄片断层解剖学研究 张绍祥赳正何光篪?. (第三军医大学解剖学教研室,重庆400038) 摘要为了给临床蝶鞍区手术提供详细的解剖学资料,用中年男性标 ,采用Plastination 本3O例 技术,分别作成蝶鞍区连续横,矢,冠状薄片断层标本,进行解剖学观测.结果显示:垂体的左右径大于前 后径或上下径,对于垂体病变,宜进行三方位的对照观察,以了解垂体的形态变化.展神经与海绵窦外侧 壁之间有间隙存在,说明展神经并不走行于外侧壁中,而是位于海绵窦内.紧贴视交叉的外侧,颈内动脉 由海绵窦段的前升部穿过鞍膈移行为床突上段,此处为两侧颈内动脉相距最近点,其间距仅为11.5ram. 在经额经视交叉下入路的垂体手术时,应注意到这一毗邻关系,以免造成此处颈内动脉损伤.海绵窦外 侧壁的手术入路除Parkinson三角外,在其前半部,尚有眼神经与上颌神经之间的间隙;在其中部,有动 眼神经与滑车神经之间的间隙可供选择. 关键词蝶鞍断层解剖巨微解剖生物塑化技术?-l__I一.?_-_____一??’_?_-__一 _-’—一.?---___-—? 蝶鞍区位于颅底中央,有垂体,海绵窦,颈内动脉颅内段等重要结构,因而是颅底最重要的区 域.蝶鞍区的断层解剖学资料还较缺乏,国外文献多是用CT,MRI的方法对某些结构在影像断层 上作一些形态学的描述口q].国内所见少数涉及这一领域的断层解剖学研究],其所依据的断层标 本厚度均在0.5cm以上,使这一区域细微结构的显示与精确定位受到限制.本实验采用Plastina— tion技术,作成一组包括横断,冠状,矢状3个方向的人体颅底蝶鞍区的薄片断层标本,对蝶鞍区的 重要解剖结构及其毗邻关系进行观测,以期阐明此区域诸结构在巨视一微视水平的形态规律并提供 有关测量数据,为此区域的颅底外科手术提供解剖学基础. 材料和方法 中年男性标本3O例,采用Plastination技术,分别作成蝶鞍区的横断,冠状,矢状3个方位的薄 片断层标本.横断层以过两侧眦耳线的断面为基准;冠状断层垂直于横断层,以过两侧后床突的断 面为基准;矢状断层以正中矢状断面为基准.断层厚度为1.2mm,锯路损耗0.3mm,片间距1.5mm. 断层标本逐一用肉眼,手术显微镜,光学显微镜观察和测量,分片. 横断,矢状,冠状断层各为1o 例标本,文中统计数据仅列出了平均数. 结果;口不 1.脑垂体 1.1显露平面及有关径线:冠状切面上,脑垂体出现于基准断面前方3.0mm,紧靠鞍背前方,消 失于基准断面前方16.5mm,位于鞍结节后方.在过垂体中部的冠状断面上,垂体左右径为 14.3mm;上下径,中央部为4.5mm,外周部为7.0mm.矢状切面上,垂体出现于正中矢状面两侧 7.5mm范围内的切面上.在正中矢状切面测量,垂体前后径为13.5mm,垂体前叶和垂体后叶的前 后径几乎相等,分别为6.8mm和6.7mm. 1.2断层形态:基准断面前方9.0mm的冠状断层,切及垂体柄的后缘,垂体近似圆形,上半部为 *国家自然科学基金资助课题(No.39770385) 解剖29卷 神经垂体,颜色淡,下半部为腺垂体,颜色深.在过垂体中部的冠状断层上,已见不到垂体后叶,垂体 前叶的形态呈横置的肾形,凹侧向上,垂体柄位于中央最凹陷处(图1).矢状切面上,整个垂体近似 椭圆形,垂体前叶为半球形,后叶为半月形,并与前叶相吻合.垂体柄从后上斜向前下至垂体中部, 与垂体上面成45.角(图2).在基准断面上方4.5mm的横断层,整个垂体近似椭圆形,垂体前叶为横 置的肾形,凹侧向后,约占垂体面积的3/4,后叶为梭形,约占1/4. 1.3毗邻关系:冠状切面(图1)显示,垂体与蝶鞍之间的蛛网膜下腔很窄,仅为0.3mm.海绵窦 上端的高度超出垂体2.5mm,部分覆盖在垂体上面.颈内动脉海绵窦段水平部位于垂体两侧稍下 方,距垂体3.5mm.正中矢状面(图2),可见到在鞍结节和垂体之间有前海绵间窦,垂体后方与鞍背 紧贴,垂体后叶的高度几乎与鞍背平齐.在垂体前,后叶交界处与蝶鞍之间,可见到下海绵间窦.横 断层显示(图3),垂体前方隔鞍结节与蝶窦相邻,后方与鞍背紧贴,肉眼观无间隙存在.在鞍背与硬 膜之间能见到明显的静脉间隙,是基底窦所在的位置.垂体两侧被海绵窦包绕,颈内动脉海绵窦段 水平部呈”()”形位于垂体两侧,两侧颈内动脉前端相距14.5mm,后端相距20.3mm. 2.海绵窦 在冠状连续断层上观测,海绵窦的后端出现于过后床突的断层,此断层切及后床突及颞骨岩部 尖端,颈内动脉海绵窦段后升部的起点.海绵窦前端消失于基准断面前方25.5mm,此处正对前床 突和眶上裂,海绵窦的前后径为27.Omm.在海绵窦中部切面(基准断面前方13.5mm,图1)测量,两 侧海绵窦上端相距15.3mm,下端相距30.8mm.冠状切面显示,海绵窦上宽下窄,呈楔形.海绵窦 中,有颈内动脉海绵窦段和展神经通过,它们的位置关系,在基准断面,展神经位于颈内动脉上内 方;在基准断面前方3.Omm观测,展神经位于颈内动脉的正上方;在基准断面前方6.Omm观察,展 神经靠近颈内动脉的外上方;在基准断面前方9.Omm观察,展神经紧贴颈内动脉的外侧壁;在基准 断面前方12.Omm观察,展神经位于颈内动脉的外下方,并与之贴近.镜下观察(6O×),见展神经与 颈内动脉,展神经与海绵窦外侧壁之间,均有间隙存在.海绵窦外侧壁中,从上至下排列着动眼,滑 车,眼,上颌神经.在基准断面前方6.Omm观测,滑车神经行于动眼神经稍下方,展神经的外侧,与 眼神经之间的间隙为4.5mm,眼神经与上颌神经尚未分开.在基准断面前方12.Omm的断层中,动 眼神经与滑车神经之间的间隙为3.6mm,滑车神经与眼神经之间的间隙为0.8mm,而眼神经与上 颌神经之间的间隙为3.7mm,在距基准断面前方18.Omm的断面中见到,动眼,滑车,眼,展神经已 紧贴在一起,肉眼见不到明显的间隙. 矢状切面观测,左,右海绵窦的内侧缘距正中矢状面6.Omm,外侧缘距正中矢状面18.Omm,水 平宽度为12.Omm.在距正中矢状面12.O,16.5mm的断层上,能见到海绵窦的后上间隙和前下间 隙.后上间隙位于颈内动脉海绵窦段第1弯曲的后上方,呈三角形,上界和后界分别为海绵窦顶和后 床突.前下间隙位于颈内动脉海绵窦段第2弯曲的前下方,呈裂隙状. 在横断层上,海绵窦出现于基准断面上方10.5mm,此断面切及后床突和垂体柄,前方切及前 床突,颈内动脉床突上段的根部和视神经.海绵窦消失于基准断面下方9.Omm处.海绵窦的上下径 为19.5mm.横断层观察,单侧海绵窦呈新月形,前端至眶上裂,后端达鞍背,凹侧朝向颞叶.两侧海 绵窦从3面包围着垂体和鞍背,两侧海绵窦在鞍背后方相通,形成基底窦. 3.颈内动脉 在冠状切面上,从基准断面后方21.Omm到基准断面前方21.Omm都能见到颈内动脉,其中在 基准断面后方13.5,21.Omm为颈段,在基准断面后方1.5,12.Omm 为岩内段,从基准断面到其 前方21.Omm为海绵窦段,在基准断面前方15.O,21.Omm,还能见到床突上段.自基准断面至其前 方6.Omm可看见颈内动脉海绵窦段后升部和第一弯曲,此段颈内动脉内侧贴于蝶骨体,隔骨壁与 4期张绍祥等.蝶鞍区塑化薄片断层解剖学研究 蝶窦后部相邻,外侧全程与三叉神经节内侧面紧贴.上方为海绵窦后上间隙.在基准断面前方7.5, 15.0mm的断层上,可展示颈内动脉水平段,在过垂体中部的冠状断层(图1)测量,左侧内径 4.9mm,右侧内径4.8mm,两侧相距19.2mm,此段颈内动脉位于海绵窦中部,蝶鞍和垂体的两侧, 与垂体的距离左侧为3.5mm,右侧为3.4mm.展神经与颈内动脉的整个行程相互贴近,但两者的位 置关系比较复杂,在基准断面前方6.0mm处位于其外上方,在9.0mm处位于外侧方,在12.0, 15.0mm处则位于外下方.颈内动脉海绵窦段前升部从下外方斜向上内方,两侧相互靠近,至床突 上段和海绵窦交界处为两侧颈内动脉的距离最近点,相距11.5mm(图4).颈内动脉前升部的内侧 邻接鞍结节,外侧下半紧贴行向眶上裂的神经,上半紧靠前床突的内 侧,在床突上段起点的内上方, 与视交叉和视神经的移行部紧邻.横切面自基准断面上方16.5mm以下的断层都能见到颈内动脉, 其中床突上段出现于基准断面上方10.5,16.5mm的范围内,海绵窦段出现于基准断面上方 9.0mm至基准断面下方6.0mm的断层,岩内段位于基准断面下方7.5,16.5mm的断层内.颈内动 脉岩内段在基准断面下方7.5,16.5mm的断层中便于观察,此段位于颞骨岩部的颈动脉管内,在 颈动脉管内,外El处,约呈上下方向走行,在管内则呈水平位走行,此水平段可见于基准断面下方 9.0,12.0mm的断层内.在基准断面下方10.5mm的横断层观察,水平段从后外约呈45.角斜向前 内,行程平直. 4.视交叉及视神经颅内段 在冠状切面上,便于观察视交叉与颈内动脉床突上段的毗邻关系,以及视神经颅内段的位置. 视交叉出现于基准断面前方9.0mm至19.5mm的断层,视神经颅内段出现于基准断面前方 19?5mm,31.5mm的范围内.在基准断层前方15.0,21.0mm的断层上可见到,视神经的外侧紧 贴颈内动脉床突上段,视交叉前缘正对下方的鞍结节,视交叉的上方 与大脑前动脉相邻.在矢状切 面上,便于观察视交叉与垂体,鞍结节,前交通动脉之间的位置关系.左,右侧视神经颅内段出现于 正中矢状断面两侧7.5,10.5mm的范围内,视交叉出现于正中矢状面两侧7.5mm内的断层.在正 中矢状断面上,测得视交叉前缘至垂体的距离为4.0mm,至鞍结节5.6mm,至前交通动脉2.5mm. 已有的蝶鞍区断层(厚片)研究报道中,蝶鞍区只有1,2个断层,难于提供细致的解剖学数据, 本研究结合临床应用,在连续薄片断层观测的基础上,讨论以下几个与临床紧密相关的问题. 1.蝶鞍区结构的位置毗邻及临床意义 1.1蝶鞍与垂体:蝶鞍是位于蝶骨体上面的一块凹陷形的区域,蝶鞍之上为垂体,其间隔仅为 0.3mm,可见此处的蛛网膜下腔很窄.垂体的前方是鞍结节和前海绵间窦,后方紧贴鞍背,两侧为 海绵窦,并与颈内动脉海绵窦段紧邻,上方为鞍膈.垂体的径线对于影像诊断有较大意义,本研究从 断层标本测量结果为,左右径14.3mm,前后径13.5mm,上下径6.2mm.从本组3个方向的断层标本 显示,横断层基准断面上方6.0mm的平面可同时显示鞍背,鞍结节与垂体的位置关系和垂体前,后 叶的相互关系,而在冠状及矢状面则能看清鞍底与垂体的位置关系.因此三维方向对照观察,有助 于全面了解垂体形态及其变化,对临床诊断微小肿瘤是有益的.垂体两侧紧靠颈内动脉,颈内动脉 扩张,迂曲,将使其间隙发生改变,甚至压迫垂体,有时也会造成经蝶窦垂体手术的困难. 1.2海绵窦:海绵窦位于蝶鞍和垂体的两侧,在蝶窦外侧壁的外侧,前方达前床突和眶上裂,后 方至后床突和颞骨岩部尖端.海绵窦的顶和外侧壁由硬膜封闭,外侧壁与颞叶紧贴,只有在镜下才 能看见明显的间隙.外侧壁内由上至下排列着动眼,滑车和三叉神经第1,2支.颈内动脉与海绵窦的 位置关系密切,据Bedford报道,颈内动脉穿过海绵窦者仅占8%,多数情况是行经海绵窦的外侧 解剖29卷 壁.McGrath[7则认为,颈内动脉和海绵窦内,外侧壁的位置关系受年龄的影响,随年龄增加,动脉 可能发生硬化,变形,扭曲,因而更贴近内侧壁或外侧壁.本实验在中年标本上,采用3个方位的切 面,经肉眼和镜下观察证实,颈内动脉位于海绵窦内,并不是位于海绵窦的外侧壁或内侧壁中.展神 经由颈内动脉的外上方行向外下方,关于它与海绵窦的位置关系,曾有人认为,该神经不经过海绵 窦内,而是经过海绵窦的外侧壁[8].本实验经冠状切面镜下观察证实,在展神经与外侧壁之间有间 隙存在,说明展神经并不走行于外侧壁中,而是位于海绵窦内.但在海绵窦的前半部,与海绵窦外侧 壁靠得很近.颈内动脉行经海绵窦内,并与海绵窦壁之间形成几个间隙,间隙的大小与颈内动脉的 形态位置关系极为密切,影像观察时宜注意这一形态特点. 1.3视交叉与颈内动脉床突上段:视交叉位于鞍结节之上,垂体柄的前方,与垂体柄和鞍结节的 距离,本研究所测结果分别为3.8mm和5.6mm.紧贴视交叉的外侧,颈内动脉由外下斜向内上,由 海绵窦段的前升部穿过鞍膈移行为床突上段,该动脉位于视神经与前床突之间,此处为两侧颈内动 脉相距最近的一段,其间距离仅11.5mm,在经视交叉下入路的垂体手术时,应注意到这一毗邻关 系,以免造成此处颈内动脉损伤. 2.蝶鞍区手术人路 2.1经蝶窦入路行垂体海绵窦手术:垂体腺瘤的手术切除目前多数经蝶窦入路,有人甚至认为 经蝶窦术式可以完全代替开颅手术,即便是较大的垂体瘤也可由此 入路切除[9].经蝶窦能进入海绵 窦,直达海绵窦内侧壁,可以较好地暴露海绵窦的内侧间隙和海绵窦与基底窦的结合部,也能显露 颈内动脉第1弯曲和水平段的下面和内侧面,以及第2弯曲的前面和内侧面.将颈内动脉牵向内侧, 还能暴露海绵窦外侧间隙,海绵窦下动脉起点以及展神经.但经蝶窦入路有两个形态学上的问题需 要考虑:(1)蝶窦的气化程度蝶窦气化差,在手术进程中要切除蝶骨体的骨质,进入蝶鞍或海绵窦 都较困难;蝶窦气化好,窦壁骨质薄,容易切除,手术方便;气化过度,窦壁菲薄,窦腔过大,特别是鞍 枕型蝶窦,与脑干仅隔薄层骨板,在手术中易于损伤,应引起注意[1...本研究测量此处窦壁骨质厚 度为0.8mm.(2)颈内动脉海绵窦段的间距当蝶窦发育良好时,颈内动脉可突入蝶窦外侧壁.有 人测量了此处两侧颈内动脉间径,平均为17.17mm,认为这是垂体窝处手术可动范围的最大横 径口.本研究在冠状切面上测得颈内动脉海绵窦段水平部的间距为19.2mm.Elwany等口.报道的 测量值为4,9mm,认为术中如误伤颈内动脉,会造成难以控制的大出血鉴于此,术前对蝶窦和颈 内动脉的影像检查实属必要. 2.2经额入路:经额入路的蝶鞍区手术,最主要的限制是视神经和视交叉,特别是视交叉为前置 型时手术入路就更小.据报道,视交叉前置型占10,而普通型和后置型占90[1引.本研究测量视 交叉前缘至鞍结节的距离为5.6mm,与Rhoton的资料相符.矢状断层显示(图2),切除鞍结节,打 开蝶窦腔,经额一蝶窦入路可由颅前凹直达垂体前叶,不失为视交叉前置型时经额切除垂体瘤的较 好术式.此时,需要注意的是,颈内动脉床突上段的根部紧贴鞍结节的两侧(图4),此处为两侧颈内 动脉相距的最近点,只有11.5mm,切除鞍结节时应注意避免将其误伤. 2.3海绵窦手术的外侧入路:1965年,Parkinson报道了颈内动脉海绵窦漏的直视修补手术,并 在海绵窦外侧壁上确认了一个尖端向前的三角区,被称为Parkinson三角.此三角区是海绵窦外侧 壁手术入路的主要途径,能够较好地暴露颈内动脉海绵窦段和此段的两个最大分支——脑膜垂体 干和海绵窦下动脉.本研究在过蝶鞍后部的冠状断层上观测,滑车神经与眼神经之间的间隙宽 4.5mm,但是,至蝶鞍中部的冠状切面,此间隙仅为0.2mm,而同一断层眼神经与上颌神经间的间 隙则为3.7mm.从形态学上看,海绵窦后半部的手术,经Parkinson三 角入路较好,但前半部的手 术,则以经眼神经和上颌神经之间的间隙为宜.在海绵窦中部,动眼神 经与滑车神经之间的间隙宽 4期张绍祥等.蝶鞍区塑化薄片断层解剖学研究?341? 3.6ram,可作为海绵窦外侧壁上的第3条手术途径. 收稿1997—08修回1998—02 本文图1,4见插图第1页 参考文献 [1]GrouzetG,CinquinAM,CamusetJP,eta1.MRIanatomyofthesellarregion.JNeuroradiology,1986,13(1):73 [2]KorogiY,TakahashiM.SakamotoY,eta1.Cavernoussinus:correlationbetweenanatomicanddynamicgadolinium—enhanced MRimagingfindings.Radiology,1991,180(3):235 [3]CheungDK.AttiaEL.KirkpatrickDA,eta1.AnanatomicandCTscanstudyofthelateralwallofthesphenoidsinusasrelated 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Toprovidefldetailanatomicaldataforsurgeons,thestructuresofthesellaturci caregionof theskullbasefrom30adultmalecadaverswereobservedandmeasuredonthe3Dserialthinsec— tionsmadebyplastinationtechnique. Thediameterofthehypophysisfromlefttorightwaslongerthanthatfromanteriortopos— teriororfromsuperiortoinferior.Todemonstratethepathologicalchangesofthehypophysis,3D observationwasrecommended.Theabducentnervewasfoundinthecavernoussinusbutnotinits lateralwal1.Becausetherewasflspacebetweenthisnerveandthelaternlwallofthecavernoussi— nusinthesubjectsinvestigated.Theanteriorascendingportionofthecavernoussegmentofthe internalcarotidarteryemergedthroughthediaphragmasellaeandturnsupasthesuperiorclinoid segment.Thesitewherethearterypircesthediaphragmasellaejustlateraltotheopticchiasma wasatfldistanceofnearestpointofbothsideartery(11.5ram).Thissituationshouldbemen— tionedinthehypophysisoperationapproachedbythesubopticchiasmatopreventtheinternal carotidarteryfrominjuryatthissite. ApartfromParkinsonstriangle.thereweresomespacesonthelateralwallofthecavernous sinuscouldbeasoperatingapproaches.Theywerethespacebetweentheophthalmicnerveand themaxillarynerveintheanteriorportionofthewall,andthespacebetweentheoculomotor nerveandthetrochlearnerveinthemiddleportionofthewal1. KEYWORDSSellaturcica;Sectionalanatomy;Macro—microanatomy;Pl astination ADepartmentofAnatomy,TheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China