肺栓塞诊疗指南

关键词：急性肺动脉栓塞 抗凝治疗 维生素K 血小板减少症 编者按：近期，欧洲心脏病协会公布了最新急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南与ESC 2000年指南相比，在危险分层、诊断手段及流程、治疗等方面有一些更新（European Heart J 2008；29：2276-2315）。本文针对新指南中肺栓塞危险分层、溶栓及抗凝治疗作一介绍。 近期，欧洲心脏病协会公布了最新急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南与ESC 2000年指南相比，在危险分层、诊断手段及流程、治疗等方面有一些更新（European Heart J 2008；29：2276-2315）。本文针对新指南中肺栓塞危险分层、溶栓及抗凝治疗作一介绍。 一、 肺栓塞的严重程度及危险分层 “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物（表1）。并根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危肺栓塞患者（表2）。这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗。 二、急性肺栓塞的溶栓治疗 随机试验已证实，溶栓治疗可迅速缓解血栓栓塞造成的血管闭塞，并对血流动力学参数改善有益。一项早期小型试验显示，链激酶治疗后72小时心脏指数增加 80%，肺动脉压力降低40%。在纤维蛋白溶酶原激活剂意大利多中心研究2中，连续血管造影显示rtPA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg， 2小时静点后，血管阻塞减轻12%，而肝素组患者未发现任何变化。rtPA使肺动脉压降低30%，心脏指数升高15%。一项大的溶栓治疗试验表明， rtPA溶栓治疗后3小时，超声心动图平均右室舒张末期面积显著缩小。 不同溶栓药物的比较方面，USPET试验（即尿激酶-链激酶肺栓塞试验）表明，尿激酶、链激酶静点12-24小时疗效相当。目前更多的随机试验表明，与尿激酶以4400/Kg/h的速度静脉点滴12-24小时相比，100mgrtPA静脉2小时输注可更快出现血管造影方面及血流动力学改善，尽管尿激酶静点完成后二者的溶栓效果无明显差异。同样，rtPA静脉2小时输注优于链激酶静脉12小时（以100，000IU/h的速度），但相同剂量链激酶静点2小时溶栓效果与rtPA相同。此外，2项关于rtPA 100mg，2小时静脉输注与快速输注（0.6mg/Kg ，15min）方案比较的试验表明，2小时给药方案有轻微加快症状改善并轻微增加出血率的趋势，但两者无明显差异。经导管肺动脉内局部注入rtPA（低剂量）未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血的风险。 已经过临床研究证实的溶栓药物在表3中列出。肝素不宜与链激酶或尿激酶同时使用，但可与阿替普酶同时使用。 约92%患者对溶栓治疗有反应，表现为36小时内临床及超声心动图的改善。症状出现48小时内溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生6-14天的患者仍有效。 虽然症状表现迅速，溶栓相比肝素所带来的血液动力学益处在最初的几天显现。治疗1周后，血管阻塞严重程度的改善及右心室功能不全的逆转在溶栓治疗及肝素治疗的患者中不再有差别。 溶栓治疗带来显著的出血风险，尤其存在潜在疾病及并存多种疾病时。随机试验的数据表明，大出血累计率为13%，颅内出血/致命性出血发生率为1.8%。最近的多项研究中，危及生命的大出血已少见。溶栓相关出血发生率下降与近10年来采用无创手段确诊肺栓塞有关。 在评价溶栓出血风险与临床获益时，自然病史及高危、中危、低危肺栓塞危险分层非常重要的。因此，急性心肌梗死溶栓的绝对禁忌证，如，3周内接受外科手术或1月内胃肠道出血病史（表4），对于中危、高危肺栓塞患者，则是相对禁忌证。 约92%患者对溶栓治疗有反应，表现为36小时内临床及超声心动图的改善。症状出现48小时内溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生6-14天的患者仍有效。 虽然症状表现迅速，溶栓相比肝素所带来的血液动力学益处在最初的几天显现。治疗1周后，血管阻塞严重程度的改善及右心室功能不全的逆转在溶栓治疗及肝素治疗的患者中不再有差别。 溶栓治疗带来显著的出血风险，尤其存在潜在疾病及并存多种疾病时。随机试验的数据表明，大出血累计率为13%，颅内出血/致命性出血发生率为1.8%。最近的多项研究中，危及生命的大出血已少见。溶栓相关出血发生率下降与近10年来采用无创手段确诊肺栓塞有关。 在评价溶栓出血风险与临床获益时，自然病史及高危、中危、低危肺栓塞危险分层非常重要的。因此，急性心肌梗死溶栓的绝对禁忌证，如，3周内接受外科手术或1月内胃肠道出血病史（表4），对于中危、高危肺栓塞患者，则是相对禁忌证。 三、肺栓塞的抗凝治疗 1、初始抗凝治疗 抗凝治疗在肺栓塞治疗中有重要地位。肺栓塞患者立即抗凝治疗的需要是基于60年代的研究。该研究表明，应用普通肝素治疗比空白对照有益。肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 快速抗凝只能通过非口服形式给药，如静脉普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺达肝素。考虑未治疗患者较高的死亡率，在怀疑肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应进行抗凝治疗。 在非口服抗凝治疗后给予患者口服维生素K拮抗剂。一项随机对照研究表明，单独应用维生素K拮抗剂治疗，与肝素加维生素K拮抗剂治疗相比，前者再发静脉血栓栓塞风险高3倍。若已应用静脉普通肝素，则80U/Kg静脉负荷，然后18U/Kg/h静脉点滴。随后肝素的剂量调整应根据APTT结果而定，使APTT 维持在正常对照的1.5至2.5倍。（表5）。应在静脉负荷治疗4-6小时后检测APTT，然后每次剂量调整后3小时复查，或达到目标治疗剂量后每天复查 1次。 需要说明的是APTT不是肝素抗凝强度的理想指标。因此，如果抗Xa因子肝素水平不低于0.35IU/ml，没必要增加滴注速度超过1667U/h（相当于40，000U/天）以上，即使APTT低于治疗范围。 低分子肝素应谨慎用于肾功能不全患者，其剂量调整需依据抗Xa因子水平。静脉普通肝素对严重肾功能损害（肌酐清除率<30ml/min）患者是优选的初始抗凝方案，因其不经肾脏代谢，而且对于高出血风险患者，其抗凝作用可迅速被抑制。对其他急性肺栓塞患者，低分子肝素可替代普通肝素，无需监测。