经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术后相关解剖学研究（可编辑）

经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术后相关解剖学研究（可编辑） 经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术后相关解剖学研究 南方医科大学级硕士学位论文 经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术的相关解剖学研究 课来源:自选 业 称 人体解剖与组织胚胎学 专 名 李向明 学位申请人 丁自海教授 导 教 师 指 汪华侨教授 答辩委员会主席 顾立强教授 答辩委员会成员 欧阳钧教授 黄文华教授 戴景兴 副教授 汪华侨教授 论文评阅人 徐达传教授 广州 年月日硕士学位论文 经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术的相关解 剖学研究 硕士研究生:李向明 指导教师:丁白海教授 摘要 腰椎融合术是治疗腰椎创伤、椎间盘退变、腰椎滑脱及腰椎间隙感染等疾 病的重要方法之一。各种腰椎融合技术的发展也推动着脊柱外科的不断发 展。 根据手术入路不同,可以分为后外侧融合 ,和椎 间融合,椎问融合又可以分为前路椎间融合 , ,、经椎间孔 、后路椎间融合 入路椎间融合 ,、和极外侧入 路椎间融合 ,等。但是这些融合术不 可避免的要剥离椎旁软组织,切断纤维环,从而破坏了脊柱的稳定结构,也增 加了手术的并发症。 年以来,一种新的腰椎微创融合技术即经骶前间隙轴向腰椎椎间融合 术 ,引起了脊柱外科医生的广泛关 注。它是通过尾骨切迹的一小切口,在线透视下,插入一根钝性导针,沿骶骨 前方表面中线到达。庀水平,依次扩张建立工作通道,然后在/横线中点处向上 钻孔,进入/。椎间隙从而完成切除椎间盘、植入椎间融合螺钉、植骨等操作。 这种轴向椎间盘入路较以往的前、后方入路和侧方入路有着更为显著的优点, 轴向入路的符合脊柱生物力学特性,避免了对纤维环及周围组织的破坏, 不仅减少了对脊柱稳定结构的破坏,而且也降低了引起血管和内脏损伤、逆行中文摘要 射精等并发症的风险。这种轴向入路的手术是目前为止真正意义上的经皮微创 腰椎椎间融合术。 针对这一术式,国内外学者展开了相关的研究。 年等在具新鲜尸体标本上实施,术后解剖尸体,进行 了以下工作:?测量骶正中动脉与骶骨正中线的距离;?在水平上测量髂内 血管与手术通道的距离;?测量直肠系膜的厚度。并定义了“安全区域: ? 骶前间隙的“矢状安全宽度”为们水平上骶骨前缘到直肠后壁的距离;?“冠 状安全区域为左、右髂内血管的最内侧缘之间的距离。认为“安全区域可 以为外科医生实施手术提供向导。年等介绍了应用治疗 例病人的临床和放射学经验,认为是一种安全、微创的技术,可以单 独应用,也可以与其他微创或开放融合技术同时使用。年等应用 具防腐标本?测量骶正中动脉与骶骨正中线的距离;?测量骶外侧动脉与 骶骨正中线的距离;?测量交感干与骶骨正中线的距离。并在豫上测量了骶 前 间隙的“矢状宽度不同水平、不同矢状面上骶骨前缘到直肠后壁的距离。 发现血管、神经与骶骨正中线距离很近,血管变异很大,交感干是骶前唯一恒 定的结构,认为在实施时,术前必须进行骨盆磁共振血管造影。 年等报道应用三维导航进行,提高了螺钉放置轨道的准确性。 但是,在年 等报道应用术后出现严重直肠损伤的病例, 建议任何有腹内粘连危险因素的病人术前都应该进行骨盆扫描,以评估骶骨 和直肠之间的解剖状况。 年庞彬等应用具防腐标本,在水平上测量:?骶正中动脉与骶 骨正中线的距离;?髂内血管与骶骨正中线的距离;?直肠系膜的厚度。并在 正中矢状面上测量骶前间隙的最短前后径骶骨前缘至直肠系膜的最短距 离。认为国人在经骶前间隙入路中放置直径.的工作套管是安全 的。年吕宏琳等对国人腰骶椎侧位线片的相关解剖指标进行测量和统计 学,认为对于国人是可行的,但是手术切口和骶骨手术进入点的 ?硕士学位论文 位置均与国外手术方式不同。对于我国正常男女,自尾骨尖旁进入更符合手 术要 求,有利于手术操作,而骶骨手术进入点应位于。庀椎连接处最前端上方、, 椎 体前面正中中下份处。年娄伟钢等在骨盆、躲资料上进行了影像学测量, 对比了国内外相关研究数据的差异,旨在为开展提供相关依据。测量 数据包括:?不同平面骶前间隙的宽度骶骨前缘到直肠后壁的距离;?第一 骶孔间距;?两侧髂血管到骶骨正中线的距离;?骶尾长度尾骨旁到。下缘 中点直线距离。徐宏光等在尸体标本上观察骶前区解剖关系,测量髂内外血管、 骶正中动静脉到。盘间隙水平中点的距离及。前孔内缘间的距离,并观察骶前静 脉丛血管的特点和。神经根走向,认为在“安全操作空间范围内,不超过 神经前孔的内缘,并在线透视引导下尽可能沿骶骨正中线操作,可保证经皮 腰骶轴向融合的安全性。年戎利民等总结了例应用微创手术治 疗/。失稳症的经验,认为轴向椎体问融合术手术创伤小,并发症少,术后恢 复快,为/。节段提供一个安全而微创的椎体间融合方式,近期随访结果好。 郑召民等从手术适应症的角度对提出了异议:国内单纯融合,而不 用减压的患者非常少,开展此类新技术一定要选择适当的患者,严格掌握适应 症。 目前,在临床上的应用不是很广泛,一方面是因为缺乏随机对照的 临床实验,使它的安全性和有效性受到较大挑战;另一方面临床医生对骶前间 隙的局部解剖不熟悉也是影响该术式发展的一个重要因素。现有的解剖研究大 多只关注“纵行一的血管骶正中血管、骶外侧血管、髂血管等,不全面的认 识使临床医师误以为的骶前入路是十分安全的,产生盲目的乐观,而我 们对目前学者的研究也存在以下异议: 缺乏对骶前横行血管、骶前静脉丛的重视。 关于骶直肠筋膜的存在意见不统一。 骶前神经也是手术操作中应该注意的重要结构,如果损伤将会引起严 重的功能障碍。但是对骶前的上腹下丛、下腹下丛和交感干与入路的关 中文摘要 系研究不多。 对骶前间隙安全操作的外科平面关注不够。 对骶前间隙“矢状安全宽度”的测量存在误解,影像学上骶骨前缘到 直肠后壁的距离实际上是骶前间隙“壁”大部分是直肠系膜的厚度。 针对以上问题,我们对骶前血管、神经与手术入路的解剖关系、骶前间隙 的筋膜层次和的“安全区域’’进行了相关研究,旨在进一步阐明该部 位的局部解剖结构,避免实施时因局部解剖不熟悉而导致医源性损伤的 出现,并从解剖角度探讨的入路安全性,为临床开展提供解剖学依据。 我们的研究主要分以下两个部分: 第一章骶前间隙血管、神经的应用解剖学研究 目的:了解国人骶前区域血管、神经的解剖关系,为准确、安全应用轴向 腰椎椎间融合术骶前间隙入路提供解剖学依据。 方法:具男,女动脉灌注红色乳胶的防腐尸体标本,解剖暴露骶骨 前方血管、神经,分别测量骶外侧动脉、交感干、骶前孔内侧缘到骶骨正中 线 的距离。 结果:左、右骶外侧动脉,交感干,骶前孔内侧缘与骶骨正中线的距离均无 统计学意义尸.,数值均合并处理。在缃至。脂水平,骶外侧动脉与骶 骨正中线的距离分别为.?.、.?.、和.?. 衄;在。/。至/水平,交感干与骶骨正中线的距离分别为.?.、 .?.、.?.衄、和.?.;在/至/ 水平,骶前孔内侧缘与骶骨正中线的距离分别为.?.、 .?.哪、.?.、和.?.。 结论:在不考虑骶前静脉丛和交感千与手术导针通道存在相交叉关系的情况 下,尽可能沿骶骨正中线操作、不超过骶前孔的内缘,进行手术操作 是安全的。 硕士学位论文 第二章轴向腰椎椎问融合术入路的应用解剖 目的探讨经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术入路的安全性。 方法?具侧防腐固定成人骨盆段标本,解剖骶前间隙,观察骶前 的筋膜层次,骶直肠筋膜,盆内脏神经等,测量骶直肠筋膜和盆内脏神经的相 关解剖数据。?参照方法,模拟手术置入导针,测量导针在骶前间隙中 的相关解剖学数据。 结果?骶前的筋膜可分为层;?骶直肠筋膜的出现率是.‰在骶前 壁层筋膜的起始部位:为.%,为.%,为.%,它将骶前间隙分 为上、下两部分;?盆内脏神经限制直肠下段的解剖分离,可作为骶前间隙 “矢 状安全区域’’的指标,其长度在男、女之间的差异无统计学意义., :.,故数值合并处理,其均值是.?.;?模拟手术时,导 针到盆内脏神经的最短距离和到们横线的垂直距离在男、女之间的差异均无 统 计学意义.,数值合并处理,其均值分别是.?.、 攀 .?.。 结论经骶前间隙轴向腰椎间融合术入路的安全性是相对的,由于骶直肠筋 膜、骶前静脉丛横干和骶前血管变异的存在,手术入路面临着较大的风险。 关键词:椎间融合骶前间隙外科平面盆内脏神经应用解剖 硕士学位论文: :. ’’ . . , 趾 址, ,, ,?, . , . ,.忍/ . .. ,“ . , , ’ .‘ , ’ ‘‘’ . ‘ 画 辩 、历廿/ . / . 、析 / .. , , 吣 . 一 谢 . 硕士学位论文 . ;.. . . , .., “’ . ? . 琴’ . ?, / 、丽 .. , ./ . . , ’’ . “ . 、,舶‘‘ ’. “ ’. . : , :.: %.. , .., ,虻. :....,..衄 狮,/, /,... . .. .士.,.... ..士.硕士学位论文 :璐 黜. ,:.: . 址. . , . : . .%, .% .%. .%, .’ ../.“ ‘.士. , .士.. / :圮. ; : ; ; 硕士学位论文 目 录 摘要一 前言?.‘ 月 曷?.. 第一章骶前间隙血管、神经的应用解剖学研究.材料和方法?一 .结果? .讨论?. 参考文献.. 第二章轴向腰椎椎问融合术入路的应用解剖。 .材料与方法? .结果? .讨论? 参考文献一 全文?: 附录课题综述?. 附录 中英文缩略词表? 攻读学位期间成果?. 致谢。 学位论文原创性声明??。 统计学审稿证明??硕士学位论文 ?厶? 刖 吾 腰椎融合术是治疗腰椎创伤、椎间盘退变、腰椎滑脱及腰椎间隙感染等疾 病的重要方法之一。各种腰椎融合技术的发展也推动着脊柱外科的不断发 展。 根据手术入路不同,可以分为后外侧融合 ,和椎 间融合,椎间融合又可以分为前路椎间融合 。 、后路椎间融合 ,、经椎间孔 入路椎间融合 ,、和极外侧入 路椎间融合 ,等。但是这些融合术不 可避免的要剥离椎旁软组织,切断纤维环,从而破坏了脊柱的稳定结构,也增 加了手术的并发症。 年以来,一种新的腰椎微创融合技术即经骶前间隙轴向腰椎椎间融合 术一 ,引起了脊柱外科医生的广 泛关注。它是通过尾骨切迹的一小切口,在线透视下,插入一根钝性导针,沿 骶骨前方表面中线到达。尼水平,依次扩张建立工作通道,然后在。,:横线中点处 向上钻孔,进入/。椎间隙从而完成切除椎间盘、植入椎间融合螺钉、植骨等 操作。这种轴向椎间盘入路较以往的前、后方入路和侧方入路有着更为显著的 优点,轴向入路的设计符合脊柱生物力学特性,避免了对纤维环及周围组织的 破坏,不仅减少了对脊柱稳定结构的破坏,而且也降低了引起血管和内脏损伤、 逆行射精等并发症的风险。这种轴向入路的手术较以往的经侧前方和后方入路 有着更为显著的优点,是目前为止真正意义上的经皮微创腰椎椎问融合术。 针对这一术式,国内外学者展开了相关的研究。 年等在具新鲜尸体标本上实施,术后解剖尸体,进 行以下工作:?测量骶正中动脉与骶骨正中线的距离;?在。肛水平上测量髂内 血管与手术通道的距离;?测量直肠系膜的厚度。并定义了“安全区域: ? 骶前间隙的“矢状安全宽度为们水平上骶骨前缘到直肠后壁的距离;?“冠前言 状安全区域’’为左、右髂内血管的最内侧缘之间的距离。认为“安全区域可 以为外科医生实施手术提供向导。年等介绍了应用治疗 例病人的临床和放射学经验,认为是一种安全、微创的技术,可以 单独应用,也可以与其他微创或开放融合技术同时使用。年等晦 应用具防腐标本:?测量骶正中动脉与骶骨正中线的距离;?测量骶外侧动 脉与骶骨正中线的距离;?测量交感干与骶骨正中线的距离。并在躲上测量了 骶前间隙的“矢状宽度 不同水平、不同矢状面上骶骨前缘到直肠后壁的距 离。发现血管、神经与骶骨正中线距离很近,血管变异很大,交感干是骶前唯 一恒定的结构,认为在实施时,术前必须进行骨盆磁共振血管造影。 年等阳报道应用三维导航进行,提高了螺钉放置轨道的准 确性。但是,在年等口报道应用术后出现严重直肠损伤 的病例,建议任何有腹内粘连危险因素的病人术前都应该进行骨盆.扫描,以 评估骶骨和直肠之间的解剖状况。 在国内,年庞彬等阳应用具防腐标本,在。/水平上测量:?骶 正中动脉与骶骨正中线的距离;?髂内血管与骶骨正中线的距离;?直肠系膜 的厚度。并在正中矢状面上测量骶前间隙的最短前后径骶骨前缘至直肠 系膜的最短距离。认为国人在经骶前间隙入路中放置直径.的工 作套管是安全的。年吕宏琳等?对国人腰骶椎侧位线片的相关解剖指标 进行测量和统计学分析,认为对于国人是可行的,但是手术切口和骶 骨手术进入点的位置均与国外手术方式不同。对于我国正常男女,自尾骨尖旁进 入更符合手术要求,有利于手术操作,而骶骨手术进入点应位于。肛椎连接处最 前端上方、。椎体前面正中中下份处。年娄伟钢等帕在骨盆、豫资料 上进行了影像学测量,对比了国内外相关研究数据的差异,旨在为开展 提供相关依据。测量数据包括:?不同平面骶前间隙的宽度骶骨前缘到直肠 后壁的距离;?第一骶孔间距;?两侧髂血管到骶骨正中线的距离:?骶尾长 度尾骨旁到。下缘中点直线距离。徐宏光等叭在尸体标本上观察骶前区解 硕士学位论文 剖关系,测量髂内外血管、骶正中动静脉到。应间隙水平中点的距离及。前孔内 缘间的距离,并观察骶前静脉丛血管的特点和,神经根走向,认为在“安全操 作空间一范围内,不超过。神经前孔的内缘,并在线透视引导下尽可能沿骶 骨正中线操作,可保证经皮腰骶轴向融合的安全性。年戎利民等幻总结了 例应用微创手术治疗,失稳症的经验,认为轴向椎体问融合术手 术创伤小,并发症少,术后恢复快,为。/。节段提供一个安全而微创的椎体间 融合方式,近期随访结果好。郑召民等阳从手术适应症的角度对提出 了异议:国内单纯融合。/。而不用减压的患者非常少,开展此类新技术一定要 选择适当的患者,严格掌握适应证。 目前,在临床上的应用不是很广泛,一方面是因为缺乏随机对照的 临床实验,使它的安全性和有效性受到较大挑战;另一方面临床医生对骶前间 隙的局部解剖不熟悉也是影响该术式发展的一个重要因素。现有的解剖研究大 多只关注“纵行一的血管骶正中血管、骶外侧血管、髂血管等,不全面的认 识使临床医师误以为的骶前入路是十分安全的,产生盲目的乐观。对目 前学者的相关研究我们有以下几点疑问: 骶前静脉丛位于骶前间隙内,由骶前静脉横干、骶中静脉、骶外侧静脉、 骶椎旁静脉、骶椎椎前穿通静脉及其属支共同组成,与腰升静脉、直肠静脉丛、 和椎内静脉丛相互联系,是骶部血液交通、储存的场所,且骶前静脉丛紧贴骨面、 血管壁薄,大多数无静脉瓣膜,弹性差,故损伤后难以止血。临床上骶前静脉丛 大出血报道很多,有研究表明,与不熟悉骶前间隙的解剖学层次,钝性分离, 用手指顶住坚实的筋膜强行用力,或手指紧贴直肠后骶前筋膜前反复摩擦导致 骶前静脉丛的撕裂有关如。而在实施时,一个关键的步骤就是沿着骶 骨前缘钝性分离建立工作通道,这一操作必然要通过骶前静脉丛,现有的研究 却只关注纵行的血管,而缺乏对骶前横行血管重视,使我们对它的安全性产 生 怀疑。 有文献司报道:在。椎体前方,盆筋膜脏、壁两层汇合成一束致密纤 前言 维束带,连与直肠系膜与骶前筋膜之间,即骶直肠筋膜。骶直肠筋膜与骶骨骨 膜结合紧密,骶前间隙由此分为上、下两个间隙。因此在实施时,可能 经过的是骶前上、下两个间隙,而一个间隙和两个间隙的处理方法应该不同, 但是等在设计手术时显然没有考虑骶直肠筋膜的存在。也有文献司报道: 在组织切片上没有观察到骶直肠筋膜的存在。所以确定有没有骶直肠筋膜, 研 究手术操作的具体筋膜层次,以及骶前血管、神经与筋膜层次的关系, 对手术的安全性有重要的意义。 骶前神经也是手术操作中应该注意的重要结构,如果损伤将会引起严 重的功能障碍。但是对骶前的上腹下丛、下腹下丛和交感干与入路的关 系研究不多。 解剖学上的肠系膜是指由浆膜腹膜包裹支配该肠段的血管、神经、 淋巴管、和脂肪组织等,故按照传统解剖学定义,直肠是没有系膜的。直肠系 膜是个外科概念,是被盆筋膜脏层完整地包裹着的脂肪、血管和淋巴管,是一 独立的解剖单位,它位于直肠周围,表面光滑,外覆盖一层筋膜力。等呻 曾经把直肠系膜描述为“神圣平面 ,在直肠癌手术中如果找到 了这个平面,就可以在操作时少出血或不出血,这个筋膜平面就是骶前间隙。 实施时的操作平面也应该是骶前间隙,所以不论是在尸体上还是在影像 学上测量直肠系膜的厚度,对评估手术操作安全性的研究价值十分有限。如果 手术操作是在直肠系膜内进行,手术的安全性将受到极大挑战,这也是对手术 操作平面的误解。我们研究的重点应该是如何保证手术操作的平面是在骶前间 隙。 以前有学者进行了骶前间隙的影像学测量,目的在于研究直肠后壁肿 瘤及骶骨肿瘤等疾病的诊断,认为骶前间隙厚度超过一定的值,就提示疾病的 存在。在关于的研究中,国内外的研究者不约而同的也是以影像学上骶 骨前缘到直肠后壁的距离来作为骶前间隙的“矢状安全宽度。但是骶前间隙在 没有被人为撑开前是一个闭合的间隙,影像资料上测量的应该是骶前间隙“壁 硕士学位论文 部分是直肠系膜的厚度,以此来确定手术安全操作通道的研究价值值得 我们思考,是否有一种更好的指标来表示骶前间隙的“矢状安全宽度一 国内外学者对“骶骨手术进入点周围的解剖即。,:横线中点研究 比较多,而对“体表入路点和“骶前操作通道’’的研究较少。肛提肌呈圆顶 状封闭盆底,与直肠在骶尾部结合紧密,怎么才能顺利、准确、安全的突破肛 提肌,进入骶前间隙 内镜下经尾骨旁进入骶前间隙的相关入路解剖学研究不多。内镜具有 无可比拟的优势,既可以锐性处理筋膜组织,又可以保护骶前血管神经,真正 达到安全、微创的目的。因此寻找内镜下骶前间隙的标志点,了解标志点周 围 的重要组织及器官的位置,值得我们深入研究。 针对以上问题,我们对骶前血管、神经与手术入路的解剖关系,骶前间隙 的筋膜层次和的“安全区域进行了相关研究,旨在进一步阐明该部 位的局部解剖结构,避免实施时因局部解剖不熟悉而导致医源性损伤的 凄 出现,并从解剖角度探讨的入路安全性,为临床开展提供解剖学依据。 参考文献 .【】气 , 豇. , :. ., , , 【】 :锄. ,,:., , 【】 , .. ,:.. 【】 , , , 前言 一 :,, . :.【】 , , , . . , : .【】 ,八 . . . ,: 【】 , ,八 . 巧仃璐一:??.川. , ,:一. 【】庞彬,邓忠良,曾希银.经骶前间隙轴向腰骶椎间融合入路的解剖学和影 像 学测量川.中国脊柱脊髓杂志,,:. 【】吕宏琳,周跃,郝勇,等.国人应用新式微创经骶骨前入路腰骶椎融合术的 影像学可行性分析川.脊柱外科杂志,:?. 【】娄伟钢,武矗森,盛孙仁,等.骶前间隙的相关影像解剖学测量【】.浙江 创 伤外科,,:.. 【】徐宏光,吴天亮,靳松,等.经皮前路腰骶轴向融合的骶前应用解剖研究 川. . . 中华骨科杂志,,: 【】戎利民,董健文,刘斌,等.轴向椎体间融合术微创治疗腰骶椎失稳症川. . . 中华显微外科杂志,,: 【】郑召民,李佛保.对微创腰椎融合术的认识与思考叨.中国脊柱脊髓杂志, :. 【】张云鹏,赵霞,蒋敏,等.骶前静脉丛解剖学研究唧.解剖学杂志, . ,: ., 【 】 , , :。 , , 【】. ,,:?. 誓 第一章骶前间隙血管、神经的应用解剖学研究 第一章骶前问隙血管、神经的应用解剖学研究 下腰椎退行性疾病在临床上非常常见,融合术是治疗此类疾病的经典手术。 在众多的融合术中,近年问世的以其新颖的手术入路、特殊的操作方 法,为微创腰椎融合技术开辟了新的思路,受到广大骨科医生的特别关注。但 是,骶前区域结构相对复杂,关于的相关研究,国内外学者对“骶骨 手术进入点即,,:横线中点周围结构与手术的关系研究比较多,而对“骶 前手术通道的研究较少。为此,我们对体表入路点到骶骨操作点的 手术通道周围的血管、神经进行了相关研究,旨在为准确、安全应用 骶前间隙入路提供解剖学依据。 .材料和方法 ..解剖学测量 选择具男具,女具,年龄岁,平均岁腰骶部结构 完整的甲醛防腐固定处理的健康成年骨盆段尸体标本由南方医科大学解剖 室 提供;将尸体标本置于仰卧位,经腹膜入路移开或切除下腹部脏器,逐层分离 并去除膀胱、乙状结肠、直肠以及骶前壁层筋膜,清晰显露腰骶椎区域结构, 分离并显露骶骨前方的血管和神经,数据测量采用弹性分规和数显游标卡尺 哈 尔滨量具刃具集团有限责任公司,规格,精确度为.。线透视下, 确定骶骨正中线和骶前孔的内侧缘图卜。测量指标包括:骶外侧动脉、交 感干、骶前孔内侧缘到骶骨正中线的距离。 硕士学位论文 图卜确定骶骨正中线和骶前孔的内侧缘.一 ..统计学分析 应用.统计软件包计算均数和差,同一标本左、右侧数据的比 较采用配对检验,结果以形式表示,以尸值表示统计学的差异, .表示差异有统计学意义。 第一章骶前间隙血管、神经的应用解剖学研究 .结果 骶正中动脉、骶外侧动脉、交感干被骶前壁层筋膜所覆盖图。骶正 中动脉绝大部分从腹主动脉分叉上方后壁发出,很少沿着骶骨正中线下行。 骶 外侧动脉多起于臀上动脉,走行在骶丛的前方,交感干的外侧。骶交感干由腰 交感干延续而来,沿骶前孔内侧缘下降,有对骶交感节至尾骨前方,两侧 骶交感干互相联合,形成单一的奇神经节图。上腹下丛由腹主动脉丛向 下延续形成,位于由左、右髂总动脉和骶岬围成的髂间三角内,沿中线向两侧 下行,分为左、右腹下神经,向两侧进入小骨盆,部分行程位于输尿管内侧~ 处,大约在。椎体水平由直肠系膜后面转向侧面,汇入下腹下丛图。 对具标本的测量数值进行统计学分析,左、右骶外侧动脉,交感干,骶 前孔内侧缘与骶骨正中线的距离均无统计学意义尸.,数值均合并处理 表卜,卜,卜。在缃至水平,骶外侧动脉与骶骨正中线的距离分别 为.?.衄、 .?.衄、和.?.;在。/至 螂水平,交感干与骶骨正中线的距离分别为..砌、.?. 、.?、 和.?.舢;在/至们水平,骶前孔内侧 缘与骶骨正中线的距离分别为.?.、.?.嘞、 .?.咖、和.?.。 硕士学位论文 图卜骶前壁层筋膜覆盖骶前血管和交感干屯左髂总动脉:左髂总静脉, 骶外侧动脉:峪~骶正中动脉:,骶正中静脉:,直肠:右髂总动脉:,右 髂内静脉:,交感干 .? ., ; ;, ;, ; ;心;, ;. ;第一章骶前间隙血管、神经的应用解剖学研究硕士学位论文 , 。 图卜盆腔腹侧观,去除了盆腔脏器和骶直肠筋膜’自主神经筋膜:,直肠固有 筋膜:腹下神经:,左髂总动脉:,左髂总静脉:,直肠:,右髂总 动脉:右髂内动脉:,右髂内静脉:,上腹下丛.. ;心 ;, ;, ; ;&;, ; 认, ; ; 第一章骶前间隙血管、神经的应用解剖学研究 表 骶外侧动脉在骶骨不同水平上与骶骨正中线的距离趣, .士, 水平 右 尸值 左 合计值 .士. .士. .. . . / .. .生. .士. . . .士. .士. .. .. . 表交感干在骶骨不同水平上与骶骨正中线的距离拯, . 水平 尸值 右 左 合计值 域 .士. .:. .?. . . .舛. .. .士. . / . / .. .:. .士. . . .. .. .. . . / 硕士学位论文 表骶前孔内侧缘在骶骨不同水平上与骶骨正中线的距离趣, . 、?啪 组趣, .讨论 年等首次报道了经骶前间隙入路经皮腰骶椎手术技术,分别 通过尸体标本研究、动物实验和临床研究证实了通过该入路进行腰骶段手术 的 可行性。年,等乜详细阐述了使用系统进行/。椎间融 合的技术细节,并报告了治疗退变性椎间盘疾病的临床应用病例。手术 的主要过程是:患者俯卧位,于尾骨切迹旁做长约. 小切口,钝头套管经 切口分开深筋膜,进入骶前间隙,在线透视引导下,套针紧贴骶骨面并尽量沿 骶骨正中线缓慢前进,直至,椎体水平,套管固定于骶骨,建立直径为. 的工作通道,行髓核摘除、植骨和轴向内固定操作。 针对。门椎间隙水平“骶骨手术进入点周围结构与手术的关系,国内外学 者进行了大量的研究。等脚经尸体和影像学研究表明,手术操作中。血水 平最靠近正中者系双侧髂内静脉,并定义为“冠状位安全操作空间,.和 和. , 上的距离分别为. 。国内学者经尸体测量,男性为. 女性为. 两者差异有统计学意义,可能与女性骨盆较男性宽有关,认为 第一章骶前间隙血管、神经的应用解剖学研究 术中导沿着骶骨中线轨道前进,在此范围内不会损伤其血管。术中最可能损 伤 骶正中动、静脉和骶前静脉丛。骶正中动脉绝大部分从腹主动脉分叉上方后 壁 发出。庞彬等叫研究表明,骶中动脉位置有变异,在,脂间隙水平线大多位于 中 线左侧或右侧,导针穿刺时%类型不会碰到骶正中动脉,直肠系膜厚度为. .~. ,可起到重要的保护作用。等嘲解剖研究具尸体, 结果显示骶正中动脉位于右侧占%,左侧占.%,正中占.%,在。与 尾骨各椎间隙,骶正中动脉至骶正中线的距离分别为.咖、.哪、.姗、 . 、.衄,在。/:间隙骶正中动脉的平均直径为. ,即使术中损伤, 一般也不会引起过量出血。徐宏光等在尸体标本上观察骶前区解剖关系,测 量髂内外血管、骶正中动静脉到。止椎间隙水平中点的距离及。前孔内缘间 的距 离,并观察骶前静脉丛血管的特点和。神经根走向,认为在“安全操作空间 范围内,不超过。神经前孔的内缘,并在线透视引导下尽可能沿骶骨正中线 操作,可保证经皮腰骶轴向融合的安全性。 根据国内外学者的研究和我们的观察,在。血横线中点附近操作应该是较安 全的。但是从尾骨切迹到“骶骨手术进入点这段距离是否安全,却少有研究 涉及。骶外侧动脉、交感干沿骶骨正中线纵行排列,等测量了在。与 尾骨各椎间隙水平上骶外侧动脉、交感干至骶骨正中线的距离,在“。水平, 左、 右骶外侧动脉与骶骨正中线的距离分别是.?.咖和..姗, 左、右交感干与骶骨正中线的距离分别是.?.和.?.衄, 均大于工作通道的距离。我们的测量结果是两侧的骶外侧动脉和交感 干均呈“型下降,越向下两侧的骶外侧动脉和交感干之间的距离越小,在啪 水平,左、右骶外侧动脉与骶骨正中线的距离分别为.?.,左、 右交感干与骶骨正中线的距离分别为.?.哪,与等的研究 稍有差异,原因可能在于人种之间的差异。骶前孔内侧缘与骶骨正中线的距 离 分别为.?.唧、.?.姗、.?.姗、和 .?.,也呈逐渐缩小的趋势。庞彬等认为交感神经丛通常在。/。 可以避免将其损伤。但是我 线的关系缺乏大样本的研究, 的注意。 通过研究我们发现更保守的安全区域应该是两侧骶前孔内侧缘连线之间的 区域。在手术时,只要沿着骶骨正中线前进,不超过两侧骶前孔内侧缘连线, 就能保证手术的安全性。而这条安全线在线透视下,更易被观察和利用,因 此能更好地为临床医生提供安全向导。 但是手术中骶前间隙所涉及的血管除了髂血管、骶正中血管、骶 外侧血管外,还有骶前静脉丛。骶前静脉丛位于骶前间隙内,由骶前静脉横 干、 骶中静脉、骶外侧静脉、骶椎旁静脉、骶椎椎前穿通静脉及其属支共同组成, 与腰升静脉、直肠静脉丛和椎内静脉丛相互联系口。等认为骶前静脉 丛位于骶骨与骶前筋膜之间,手术时钝头套针是沿着盆壁筋膜表面前进 的,不会对骶前静脉丛造成太大影响,出血主要来自导针穿刺部位骶前静脉 横 干和骶中静脉的损伤,但是在逐级扩张时扩张器能将紧靠穿刺部位的软组织 “拨开一,使得这种损伤非常局限。等认为盆脏筋膜和盆壁筋膜将骶前间 隙限制起来,有助于阻止出血。国内学者徐宏光等在具腰骶部健康成年国人 尸体标本上观察,骶前区静脉丛是骶部血液储存的场所,其被骶骨前表面的 筋膜所保护,一般不会损伤。然而我们观察到骶前静脉丛紧贴骨面, 血管壁薄、弹性差,一旦损伤就难以止血。骶前筋膜也不能为骶前静脉丛充 当可 靠的“保护膜作用。临床上骶前静脉丛大出血报道很多,与不熟悉骶前间隙的 解剖学层次,钝性分离,用手指顶住坚实的筋膜强行用力,或手指在骶前筋膜前 反复摩擦导致骶;『静脉丛的撕裂有关。 骶前静脉丛横干在骶前呈阶梯状,是手术中无法回避的重要结构, 而骶交感干沿骶前孔内侧下降,在尾骨前方两侧骶交感干互相联合,形成单一 的奇神经节,也与的工作通道有交叉关系。因此对工作通道 安全性的假设是建立在不考虑骶前静脉丛横干和交感干与之相交叉或者是可以 第一章骶前问隙血管、神经的应用解剖学研究 安全地避开骶前静脉丛和交感干的基础之上的。在紧贴骶骨建立工作通道时, 必须严格按照骶骨正中线行进,才能保证安全地通过两侧骶外侧动脉、交感干 最窄处。由于尾骨的存在,实际的工作通道必然与骶骨正中线有一定的夹角, 这也要求手术操作者有比较高的手术技巧。我们的研究初步证实了实施 时紧贴骶骨建立工作通道存在风险,而如何规避这种风险,有待于进一步的研 究。 参考文献 ., 【】八八 , . :. , .,【】 ,:. ,,:. ,【】 , .. 她,:?. 【】庞彬,邓忠良,曾希银.经骶前间隙轴向腰骶椎间融合入路的解剖学和影 像 学测量四.中国脊柱脊髓杂志,,:., 【】 , , .. ,,:?. 【】徐宏光,吴天亮,靳松,等.经皮前路腰骶轴向融合的骶前应用解剖研究 川. 中华骨科杂志,,:?. 【】张云鹏,赵霞,蒋敏,等.骶前静脉丛解剖学研究阴.解剖学杂志,, . : 硕士学位论文 第二章轴向腰椎椎问融合术入路的应用解剖 微创化是脊柱外科的发展方向。年以来,一种新的腰椎微创融合技术 即经骶前间隙轴向腰椎间融合术“捌 , 引起了脊柱外科医生的广泛关注。这种轴向入路的手术较以往的经侧前方和后 方入路有着更为显著的优点,是目前为止真正意义上的经皮微创腰椎椎间融合 术。但是,目前在临床上的应用不广泛,一方面是因为缺乏随机对照 的临床实验,使它的安全性和有效性受到较大挑战;另一方面临床医生对骶前 间隙的局部解剖不熟悉也是影响该术式发展的一个重要因素。为此,我们对骶 前的筋膜层次、神经结构和的手术“安全区域’’等方面进行了相关研 究,旨在避免因局部解剖不熟悉而导致医源性损伤的出现,并从解剖角度探讨 经骶前间隙入路的安全性。 .材料与方法 ..解剖学测量 选择具男,女,年龄岁,平均岁%福尔马林溶液防 腐固定的成人骨盆段尸体标本,用红色乳胶灌注动脉,将标本沿骨盆正中矢状 线切开,成为侧半骨盆。同一操作者直视下分离骶前间隙,观察骶前的筋膜 层次,骶直肠筋膜的附着部位。测量盆内脏神经外缘到骶正中线的距离,到尾 骨切迹前缘的距离和其在骶前问隙的长度。 ..模拟手术 参照盼方法,每侧骨盆分别置入一根直径.的钝性导针。观察 手术入路与重要组织、器官的关系,测量导针到达。脂横线中点时,导针外缘 到 盆内脏神经的最短距离,到们水平的垂直距离和导针在骶前间隙内的长度。 数据测量采用弹性分规和数显游标卡尺哈尔滨量具刃具集团有限责任公 司,规格,精确度为.。 第二章轴向腰椎椎问融合术入路的应用解剖 ..统计学分析 应用.统计软件包计算均数和标准差,男、女标本测量数据的比较 采用独立样本检验,结果以?形式表示,以尸值表示统计学的差异, 尸.表示差异有统计学意义。 .结果 ..骶前间隙的筋膜层次 骶前间隙的前方是直肠、直肠系膜以及包裹直肠系膜的直肠固有筋膜,后 方是骶骨前方的骶前壁层筋膜,两者之间是蜂窝状的疏松结缔组织,除上腹 下 丛外,很少有大血管和神经结构。骶前间隙向上与腹膜后间隙相通,向下至肛 管由肛提肌封闭,外侧是髂内血管及其分支、下腹下丛、盆内脏神经和直肠 侧 韧带等。骶前的血管、交感干位于骶前壁层筋膜的后方,上腹下丛、左右腹 下硕士学位论文 图一自主神经筋膜侧面观:自主神经筋膜:直肠同有筋膜:直肠:上腹 下丛 : ;: . 咒哪;:心;:..骶直肠筋膜 在例标本中有例男女发现骶直肠筋膜,出现率为.%。骶 直肠筋膜的厚薄不一,存在个体差异。在骶前壁层筋膜的起始部位有变异, 起 始于:的为.%例,。的为.%例,。的为.%例,向下走 行于骶前壁层筋膜和直肠固有筋膜之间,在肛门直肠结合部上方~处与直 肠固有筋膜融合,将骶前间隙分为上、下两部分图。骶直肠筋膜与骶前 壁层筋膜结合紧密,不易分离,钝性分离骶直肠筋膜很容易撕破骶前壁层筋 膜, 损伤骶前静脉丛。 第二章轴向腰椎椎间融合术入路的应用解剖 图?骶直肠筋膜将骶前间隙分为上、下两部分:自主神经筋膜:直肠固有筋 膜:骶前壁层筋膜:盆内脏神经:直肠:骶直肠筋膜 . .:;: ;: ;:;: :: . ..盆内脏神经 盆内脏神经起自于纠前支,以。最为主要和恒定。在骶前孔自骶神经根 部发出后,沿梨状肌表面向外下走行,穿过骶前壁层筋膜至骨盆侧壁,与腹下 神经交织形成下腹下丛。下腹下丛紧贴直肠,且发出分支进入直肠系膜,两侧 的盆内脏神经共同限制了直肠下段的解剖分离,使骶前间隙下段的操作被限制 在一定的范围内图,其长度在男、女之间的差异无统计学意义., :.,故数值合并处理,其均值是.?.,盆内脏神经的相关 解剖学测量数据结果见表。硕士学位论文 嚣‘ 图?显示盆内脏神经位置:盆内脏神经::骶直肠筋膜: .: ..模拟手术 在模拟手术中,导针从尾骨切迹到。以横线要经过的组织结构,从外到内依 次是皮肤、浅筋膜、深筋膜、臀大肌、坐骨直肠窝、骶棘韧带、肛提肌、骶前 壁层筋膜、骶前下间隙、骶直肠筋膜、骶前上间隙图,在。/横线中点附 近穿过骶前壁层筋膜和骨膜进入。椎体。整个入路与直肠接触紧密,并与骶外 侧血管,交感干和骶前静脉丛横干有交叉接触关系。导针到盆内脏神经的最短 距离和到州横线的垂直距离在男、女之间的差异均无统计学意义乃., 故数值合并处理,其均值分别是.?.、.?.,导针 在骶前间隙的相关解剖学测量数据结果见表。