新生儿高胆红素血症与胆红素中毒性脑病的诊断和防治

新生儿高胆红素血症与胆红素中毒性脑病的诊断和防治 新生儿高胆红素血症(新生儿黄疸)是新生儿期常见病,分为生理性和病理性黄疸,以双巩膜至全身皮肤黄染为特点。多数新生儿黄疸是生理性、良性过程。早产、感染、酸中毒、缺氧等均可造成病理性黄疸。此外,由于胆红素潜在的危害及血脑脊液屏障功能尚未完善,易导致胆红素中毒性脑病(核黄疸)。因此,为降低高胆红素血症和核黄疸的发生及其带来的各种问题,2004年美国儿科学会(AAP)制定了新生儿高胆红素血症和核黄疸的防治指南。- Z" J+ }" j* @* i* f & v+ b) Y9 s( Y# R  i# l+ ?) h   一、对35周以上的新生儿,建议临床医师注意以下几点 1 i& C$ i5 G/ e/ i/ E4 a. N  (一)注意事项　1.鼓励和支持成功的母乳喂养。2.建立识别和评估高胆红素血症的护理常规。3.出生后24h内出现黄疸的新生儿要测定血清总胆红素水平(TSB)和经皮测胆红素水平(TcB)。4.要认识到肉眼评估黄疸程度会导致错误,尤其是肤色较深的新生儿。5.根据新生儿时龄解释胆红素水平高低的临床意义。6.低于38周尤其是母乳喂养是新生儿出现进行性高胆红素血症的高危因素,要予以密切监护和管理。7.基于高胆红素血症的危险性,在新生儿出院前要给予危险因子系统评估。8.给新生儿父母提供书面和口头的有关新生儿高胆红素血症的信息。9.根据出院时间和危险因子评估的情况,注重早期及适当的随访。10.早期给予光疗和换血疗法预防严重的高胆红素血症和核黄疸的发生。9 j' a: y9 J8 e1 C# q; i   (二)初级预防　对健康足月儿及临近足月儿,原则上提倡给予母乳喂养。建议:1.临床医师应建议新生儿母亲在其出生后前几天,每天至少应哺乳8~12次。能量摄入不足和(或)由哺乳不足引起脱水会导致高胆红素血症的发生;护理频率的增加减少母乳喂养的新生儿发生高胆红素血症的可能,适当提倡和鼓励母乳喂养会增加母乳喂养的成功。2.AAP反对母乳喂养的非脱水新生儿添加水或葡萄糖水。因为添加水或葡萄糖水不会防止高胆红素血症,不会降低血清总胆红素水平。7 c0 w! D& T( @, p8 R   (三)二级预防　为防止高胆红素血症,临床医师应给予新生儿危险因素的系统评估。 . `+ a9 t: |9 y  1.血型1)所有母亲在产前和住院分娩前应作ABO和Rh血型检查,及同型免疫性抗体的血清学检查。如果母亲未做或Rh阴性,新生儿应检查脐血血型和抗人球蛋白直接试验(Coomb′stest)。(2)假如母亲的血型O型或是Rh阴性,新生儿除检查脐血血型和抗人球蛋白直接试验外,还要做血清游离抗体测定试验。6 A' Q7 D6 W( R) {$ }   2.临床评估:医师应保证所有新生儿处于新生儿黄疸防治的常规管理中,护理人员要建立黄疸评估的护理常规,出现新生儿黄疸重要体征时要及时在8~12h评估。检查者用拇指按压身体较硬部位的皮肤表面,如前额、胸前或大腿等,主要使皮肤变白有助于观察潜在的黄色。观察和检测新生儿黄疸应每天在适当自然光线下观察裸体的新生儿,在大多数病例可早期观察到皮肤和巩膜黄疸。临床观察足月儿皮肤黄疸从面部开始向下进展,但肉眼根据黄疸的程度评估胆红素水平会导致错误。当新生儿血清胆红素水平<256.5μmol/L时,经皮测胆红素仪可有效地评估血清胆红素水平。在黄疸评估的护理常规中,护理人员应记录TSB和TcB。* A7 |$ T  e$ z/ \   3.实验室检查:新生儿在生后d1观察有异常黄疸,需要及时评估和追踪,实验室测定TSB和TcB。是否需要再次测定要根据图中TSB落在那个区域、新生儿日龄、高胆红素血症的评估决定　见图1。' g( y' k- |* {. E' [% q) [   4.出院前危险因素的评估:临床医师应在新生儿出院前测定TSB和(或)TcB,给予危险因素评估,尤其是在生后72h前出院的新生儿。护理人员也要建立危险因素评估的护理常规。出院后进行随访是必不可少的。 ; I- ?7 N4 r5 w# X  Q: B 4 d* d# W4 \9 s: b5 K/ Z! @: v4 m  二、AAP关于35周以上的新生儿重症高胆红素血症发生的危险因素 - U2 \( y0 b+ P- y! ]+ v  1.主要危险因素　(1)出院前TSB和TcB水平在高危区内(high-risk zone)　见图1。(2)生后24h内出现黄疸。(3)母婴血型不合且直接抗球蛋白试验阳性,有其他溶血性疾病如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症。(4)呼气末一氧化碳(ETCOc)升高。(5)孕周为35~36周。(6)同胞兄姊接受过光疗。(7)头部血肿或淤伤。(8)单独母乳喂养时护理得不好或体质量减少过多。(9)母亲是东亚地区人种。+ |, y# M5 y% Z% |   2.次要危险因素　(1)出院前TSB和TcB水平在中高危区(high-interm ediate-risk zone)　见图1。(2)孕周为37~38周。(3)出院前发现黄疸。(4)同胞兄姊有过黄疸。(5)母亲有糖尿病的巨大儿。(6)母亲患年龄超过25岁。(7)男婴。 % m5 k0 y: t; c, z  3.低危因素　(1)TSB和TcB水平在低危区内(low-risk zone)　见图1。(2)孕周超过41周。(3)人工喂养。(4)母亲为黑种人。(5)出生72h后出院。3 A/ i- ~, }* m9 y3 t 4 m- b- u$ I+ y( w( F ; T+ k* v  y6 X9 \! U5 P) B 4.医院政策和措施　所有的医院都应在新生儿出院前为新生儿父母提供关于黄疸的书面和口头的信息。包括黄疸是什么,为防治新生儿黄疸对其进行的管理及管理如何进行等。 9 W1 v% t+ ?5 j. r5 D  5.随访　新生儿出院后几天内应由医师对其健康状况及发生黄疸的危险因子进行评估。评估的时间和地点应参考住院时间、黄疸发生的危险因素存在与否及出生时是否有其他疾病。在生后72h内出院的新生儿均应在出院后2d进行随访。对有发生黄疸危险因素的新生儿应缩短随访间隔时间,而无或少有危险因素的新生儿可适当延长间隔时间。如不能保证适当的随访,则应推迟出院时间,直到能保证随访或黄疸发生的危险期已过。随访时应评估新生儿体质量及变化、摄入量、大小便性状、黄疸有无。临床判断可决定是否需要测定胆红素水平,如果对黄疸的程度有怀疑,应由实验室测定TSB或TcB,不应凭肉眼断定。' b& a- b& U, F, M; Z% _   6.治疗 8 q0 _  {- |1 ?. {0 y8 w* u$ r: z  A  (1)光疗和换血疗法:光疗是高胆红素血症最常用的治疗方法。光疗可诱导胆红素结构异构体。这些胆红素异构体的形成比原有的化合物更易水解,而不易进入中枢神经系统,较未结合胆红素的原形更快地通过肝脏并经胆汁和尿液排泄。理想的光源是LED的蓝绿光,光谱是400~500nm(血清胆红素的最高吸收波长460~465nm)。光疗的优越性,并未明显的降低血清胆红素,而使循环中10%~20%胆红素转化为水解的异构体,使其较原亲脂性的胆红素IX-α不易通过血脑脊液屏障。高危新生儿早期使用光疗后,经循环中胆红素的光转化,可降低新生儿低胆红素水平所致的核黄疸发生。新生儿黄疸光疗和换血的干预应是随胎龄、日龄和出生体质量而变化的多条动态曲线,新生儿黄疸的干预应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。由于新生儿黄疸有种族、地域等差别,在世界范围内尚无一个简单统一的标准管理新生儿高胆红素血症。AAP推荐的新生儿黄疸干预方案　见表1。) }/ e9 H: K6 b 表1　AAP推荐新生儿黄疸干预方案(μmol/L) 时龄(h) TSB! @! P1 v8 U( c/ }& T/ ^ 光疗 换血 0~24 171.0~205.2(119.7~171.0) 205.2(307.8) 25~48 205.2~256.5(171.0~205.2) 342~427.5(342.0) 49~72 256.5~307.8(205.2~256.5) 427.5~513.0(>342.0) >72 307.8~342.0(205.2~256.5) 427.5~513.0(>342.0) 　括号内为早产儿的TSB $ N" f8 g! d4 _% {' f7 J2 c; A此外AAP还建议:①如果光疗后胆红素水平不下降或继续升高,可能有溶血的发生,不主张继续光疗。②如果光疗或换血疗法后,测定的结合胆红素或结合胆红素不能排除在总胆红素外。在异常情况下,如果结合胆红素占总胆红素的50%或更高,没有好的治疗方法,建议请教专家。③如果TSB水平达到建议换血治疗的程度,或者其水平达到或高于427.5μmol/L,应立即到医院儿科进行光疗,不要到急诊以免耽误抢救时间。④换血疗法应由经过专门训练的人员在具备全部监控和复苏设备的新生儿ICU中进行。 . X# h* @* d& S8 y: E  (2)在同型免疫溶血病中,如果光疗后TSB持续升高或以34.2~51.3μmol/L的水平变化,建议静脉输注丙种球蛋白(2h0.5~1.0g/kg)。必要时12h可再次输注相同剂量。4 Z/ \0 c* S4 P- ?" K* u   (3)血清清蛋白水平和胆红素/清蛋白。可测定血清清蛋白水平,当其低于51.3μmol/L时,作为一个危险因素,可作为使用光疗的指标。如果考虑用换血疗法时,必须测定血清清蛋白水平和胆红素/清蛋白,结合TSB水平来确定是否需要换血疗法。! ?; _! r& Q9 |% B* z. f- }% `, ?7 U' M   当新生儿发生黄疸并出现急性核黄疸痉挛期症状如四肢僵直、两手紧握、尖声哭叫、发热、凝视、惊厥、角弓反射、呼吸困难时,即使其TSB水平下降也要即刻进行换血疗法。 " T# |/ ]7 V, H+ j' ~- ~9 I5 K" _1 ]: H) d   三、母乳喂养的黄疸新生儿的门诊管理8 a+ o: C$ `6 s; G# r   当母乳喂养的新生儿需进行光疗时,可继续母乳喂养。暂时停止母乳喂养改用奶对降低胆红素水平和提高光疗效果可能有效。当母乳喂养的新生儿进行光疗时,其摄入量不足,体质量减少或可能发生脱水时要给予其他(如配方奶)的补充。# p' a" C) N/ T! h2 A' c 0 F- O4 O% H3 k7 i4 s. i& t) m   四、指南的施行0 a& L" {3 N5 v' U6 \- J   AAP新生儿高胆红素脑病防治指南应用于防治重症新生儿高胆红素脑病及胆红素脑病,而保证新生儿高胆红素脑病防治指南的施行需要有以下系统化的方法:1.建立标准化的护理常规,即护理人员在没有医师医嘱的情况下也可正确评估黄疸程度,测定TSB或TcB。2.与危险因素、出院年龄、实验室检查结果有关的记录单可以为随访提供指导。3.给新生儿父母发放有关新生儿黄疸识别的教育材料(这在指南中是一个重要的内容)。