慢性肾衰竭诊疗指南

慢性肾衰竭诊疗指南 中华中医药学会 关键词：慢性肾衰竭；诊疗指南；关格；中医药疗法；中医标准化 慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，肾实质遭到严重破坏，缓慢地出现肾功能减退直至衰竭。临床上以肾功能减退、代谢废物潴留、机体内环境失衡为主要表现，恶心呕吐是最突出的症状。本病属于中医学的“溺毒”、“虚劳”、“关格”等范畴。 1 诊断依据 1.1 临床表现 1.1.1 症状  临床表现十分复杂，基本可以分为代谢紊乱和各系统症状两大组。但两者亦互为因果，许多代谢紊乱可以是系统症状的基本原因，反过来，各系统脏器因代谢异常而导致毒性代谢产物潴留，影响脏器功能，从而加剧代谢紊乱。 1.1.2 体征  慢性肾衰竭患者无明显特异性的体征，主要根据患者的原发病及控制情况、肾功能损害、并发症、生活方式的调节等不同而表现各异，如水肿、高血压、皮肤改变等。 1.2 理化检查 1.2.1 尿常规检查  可有程度不等的蛋白尿、血尿、管型尿，也可无明显尿检异常，以24h尿肌酐计算肌酐清除率，有明显下降。 1.2.2 血常规检查  有红细胞、血红蛋白、红细胞压积的明显下降，部分患者可有白细胞和血小板的减少；肾功能有尿素氮及血肌酐的明显升高，达到失代偿指标；早期患者可呈低钙高磷，在合并甲状旁腺功能亢进时可呈高钙高磷，慢性肾功能不全患者应注意血钾水平的变化及酸中毒状态的纠正；血脂水平为甘油三酯的中度升高及胆固醇在不同脂蛋白的分布异常；血β2-微球水平可反映肾小球的滤过功能通常可升高，血碱性磷酸酶升高，钙磷乘积升高。病因诊断时述可以检查血糖、血尿酸、免疫指标等项目。 1.2.3 影像学检查  包括B超、ECT、心脏超声、X线摄片等。 1.2.4 肾活检  一般来说，慢性肾衰竭不是肾活检的适应证。 1.3 诊断要点  参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993年拟定标准制定。①内生肌酐清除率Ccr＜80ml／min；②血肌酐Scr＞133μmol／L；③有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。 1.4 临床分期标准  ①肾功能不全代偿期：Ccr80～50ml／min，Scr＜1331μmol／L。②肾功能不全失代偿期：Ccr50～25ml／min，Scrl33～2211μmol／L。③肾功能衰竭期：Ccr25～l0ml／min，Scr221～4421μmol／L。④尿毒症期：Ccr＜10ml／min，Scr＞4421μmol／L。 2 辨证论治 本病为本虚标实，正虚为本，邪实为标；以正虚为纲，邪实为目。临床辨证分类以正虚为主，治疗多采用扶正与祛邪兼顾，标本同治。但应分清标本主次，轻重缓急。治本是根本，应贯穿在全过程中，治标可在某一阶段突出，时间宜短。因此，保护肾气和其他内脏功能，调节阴阳平衡，始终是治疗慢性肾衰竭的基本原则。 2.1 脾肾气虚证  证候：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。 治法：益气健脾强肾。 方药：六君子汤加减：党参15g，白术15g，黄芪10g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏9g，薏苡仁15g，续断15g，巴戟天10g，菟丝子15g，六月雪15g。 加减：气虚较甚，加人参（单煎）9g；纳呆食少，加焦山楂15g，炒谷麦芽15g；伴肾阳虚，加肉桂3g，附子(先煎)6g；易感冒，合用玉屏风散加减以益气固表。 中成药：肾炎康复片，口服，1次8片，1日3次。 2.2 脾肾阳虚证  证候：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。 治法：温补脾肾，振奋阳气。 方药：济生肾气丸加减：附子(先煎)6g，肉桂6g，生地黄12g，山茱萸6g，山药15g，泽泻15g，牡丹皮15g，茯苓15g，车前子30g，牛膝15g。 加减：脾阳虚弱，脾胃虚寒甚，可选用理中汤；痰湿阻滞而伴见泛恶，可选用理中化痰丸；脾胃阳虚，胃脘冷痛，可选用小建中汤；脾阳虚弱，脾虚生湿，水湿溢于肌肤而见水肿，可选用黄芪建中汤和五苓散加减；以肾阳虚为主，可选用右归饮加减。 中成药：肾康宁片，口服，1次5片，1日3次。 2.3 脾肾气阴两虚证  证候：倦怠乏力，膜酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。 治法：益气养阴。 方药：参芪地黄汤加减：人参(单煎)l0g，黄芪15g，熟地黄12g，茯苓15g，山药15g，牡丹皮15g，山茱萸6g，泽泻15g，枸杞子15g，当归12g，陈皮6g，紫河车粉(冲服)3g。 加减：脾气虚为主，见面色少华、纳呆腹满、大便溏薄，可用健脾丸或香砂六君子丸；偏于肾气虚，见腰膝酸软、小便清长甚，可配服金匮肾气丸；脾阴不足明显，口干唇燥，消谷善饥，可玉女煎加减；肾阴不足为主，表现为五心烦热、盗汗或小便黄赤，可服知柏地黄丸；气阴不足明显，心慌气短，可加生脉散。 中成药：贞芪扶正颗粒，冲服，1次1袋，1日2次。 2.4 肝肾阴虚证  证候：头晕，头痛腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。 治法：滋补肝肾。 方药：六味地黄丸加减：熟地黄12g，山茱萸6g，山药15g，泽泻15g,茯苓15g，牡丹皮15g。 加减：遗精，盗汗，加煅牡蛎(先煎)15g，煅龙骨(先煎)15g；头晕头痛，心烦易怒为主，可改用杞菊地黄汤合天麻钩藤饮。 中成药：益肾养元合剂，口服，1次l0ml，1日3次。 2.5 阴阳两虚证  证候：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。 治法：阴阳双补。 方药：金匮肾气丸加减：生地黄12g，山药15g，山茱萸6g，泽泻15g，茯苓15g，牡丹皮15g，肉桂6g，附子(先煎)l0g，淫羊藿15g，菟丝子15g。 加减：阴阳两虚，伴浊闭清窍，心神不明，或中风失语，可用地黄饮子加减；脾气虚弱，可用防己黄芪汤；肾阳偏虚，可用济生肾气汤；兼湿热，合八正散加减；兼湿浊者，合藿香正气丸加减；兼血瘀者，合桃红四物汤加减；兼水气者，合实脾饮加减；兼风动者，合天麻 钩藤饮加减。 中成药：①肾宝合剂，口服，1次20ml，1日3次。②香砂六君子丸，口服，1次5g，1日2次。 3 其他治法 3.1 单方验方 3.1.1 加味肾气丸  附子60g，茯苓、泽泻、肉桂、牛膝、车前子、山药、山茱萸、牡丹皮各30g，熟地黄15g。上为末，蜜丸如梧子大。空心米饮下，每服70丸或100丸。治疗肾阳虚不能行水者。 3.1.2 大腹水肿气息不通方  牛黄0.6g，椒目0.9g，昆布、海藻、牵牛子、桂心各2.4g，葶苈子1.8g。上7味为末，另捣葶苈如膏，蜜和丸如梧子。口服，1日2次，每服10丸，小便利为度。 3.2 针灸  取穴中脘、气海、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞以补益；取穴关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞以促进排尿。隔药饼(附子、肉桂、黄芪、当归、补骨脂、仙茅、大黄、干地龙等研粉制成)灸，取穴大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中极、足三里、三阴交，以补益脾肾。 3.3 穴位贴敷  将药物(益母草、川I芎、红花、透骨草、白芷、丹参等各30g)用水浸湿，置于布袋中，用蒸锅蒸20～30min，然后将药袋取出直接热敷于双肾俞及关元穴，外加热水袋保温，1日1～2次，3个月为1个疗程，可达和营活血、温阳利水之功。 3.4 药浴  中药洗浴是治疗CRF的辅助方法。其方主要由麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活、苍术、白术、红花各30g，布袋包好后置于汽疗仪内，1次蒸洗30～45min，达到出汗目的，以不疲劳为最佳时间，每周3次，可进一步排泄毒素，纠正高血压及氮质血症。 3.5 灌肠  可分为机器弥散灌肠和人工插管灌肠，治疗原则为活血清利、泄浊排毒。常用方：大黄15～30g，蒲公英30g，煅牡蛎30g，六月雪30g等。人工灌肠药液尽量保留体内45min左右，1日1次；机器灌肠原理与人工灌肠相同，但其通过机器将药液自肛门输入，荡涤肠道，药液与肠道接触面积轻较大，有利于从肠道排出更多的毒素，每周3次。 (本文主要起草人：何立群 许筠 孙伟 刘明生)