颈动脉及椎动脉血管造影检查同意书

颈动脉及椎动脉血管造影检查同意书 ?男 患者姓名_____________ 病历号码__________ 性别?女 出生日期_______年___月___日 特殊检查(治疗)名称: 颈动脉及椎动脉血管造影检查 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查(治疗)中、检查(治疗)后可能出现并发症和医疗风险(另详列于背页，包括但不限于)。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查(治疗)的并发症和风险向患者(患者委托代理人、患者家属)做详细说明和解释。 经治医师签名:_______________ 日期______年____月____日 上级医师签名:_______________ 日期______年____月____日 患者(患者委托代理人、患者家属)听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查(治疗)说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查(治疗)和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查(治疗)。 是否同意检查(治疗)，签字为证。 立同意书人签名___________________________ 身份证编号 关系:患者之____ 电话:___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日 厦门长庚医院 21X29.7CM 2007.11制订 MR600-171 颈动脉及椎动脉血管造影检查说明 一、 什幺是颈动脉及椎动脉血管造影检查, 颈动脉及椎动脉血管造影检查是经由腹股沟的股动脉或其它周围动脉穿刺后，在放射线透视监视下，把导管导入颈动脉近端，再注射对比剂，并同时用快速间隔照X光，藉以摄取颅内或头颈部血管内腔的影像及血流情况。当完成颈动脉血管造影后，可再把导管放入椎动脉近端，同样注射对比剂及照相，以得到不同区域的颅内或头颈部血管影像。 二、 颈动脉及椎动脉血管造影检查的优缺点: 用此法所得到的血管影像分辨率高，并能观察血流由动脉到微血管及到静脉的流动情况，故能精确侦测血管的病变，包括狭窄、阻塞、动脉瘤、动静脉畸形、脑瘤等。并能观察动脉阻塞后，侧枝循环发展的情况。对血管性病变的诊断、治疗及追踪帮助甚大。目前虽然有计算机断层造影及磁振造影等可得到颅内或头颈部血管影像，但所得到的血管影像分辨率较低，无法观测微细血管病变，同时也不能显示血流动态。所以颈动脉及椎动脉血管造影检查是颅内或头颈部血管病变，尤其是动脉瘤、动静脉畸形、动脉狭窄、血管炎性病变等不可缺少的检查。 三、 适应症: 血管狭窄、血管阻塞、动脉瘤、动静脉畸形、血管炎性病变、脑瘤等血管病变。 四、 可能发生的副作用、并发症及其机率: (一) 使用含碘对比剂可能不良作用: 1.少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏， 通常在短时间内会消退。 2.具过敏性体质者，可能会引起较严重的反应，如全身性荨麻疹、寒颤、呼吸 困难等症状。 3.具特异体质者，可能发生极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休 克及猝死。 4.所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%，而严重的全身性反应发生率约为 0.04%至0.2%，死亡率约为十万分一。 5.受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应:曾注射对比剂引起不良 反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏症病史、未 经控制的甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、严重呼吸功能不全(肺水肿、哮喘)、 严重心脏血管疾病(充血性心脏病;严重或不稳定性心律不齐)、年龄大于 七十岁者。因此这些病患务必在受检查时，与本科医师研商后再填同意书。 (二) 神经症状方面的并发症:暂时性单侧无力、永久性单侧无力、视野缺损、失语 症、记忆缺失、大脑皮质受损引起失明等。 1.术后24-72 小时内的发生率约 0.5-4%。 2.永久性神经症状约 0.1-0.5%。 (三) 血管造影当时发生血管瘤破裂的发生率约 3%(仅发生于疑似颅内血管瘤出血 病患)。 (四) 非神经方面的并发症: 1.穿刺部位血肿的发生率约 6.9-10.7%。 2.股动脉假性血管瘤的发生率约 0.05-0.55%。 3.其它如心肌梗塞、心脏麻痹、心绞痛的发生率少于1-2%。 五、 有下列情况者，发生并发症的机率增加: (一) 原先有脑血管意外病变者。 (二) 血管造影检查显示颅内血管有50-70%狭窄者。 (三) 年龄大于70岁者。 (四) 因病情需要注射较大量造影剂者。 (五) 高血压患者及肾功能不全者。 (六) 蜘蛛膜下腔出血者。 厦门长庚医院 21X29.7CM 2007.11制订 MR600-171