由外向内与经胫骨建立股骨隧道保留残迹重建前交叉韧带的病例对照研究

由外向内与经胫骨建立股骨隧道保留残迹重建前交叉韧带的病例对照研究 由外向内与经胫骨建立股骨隧道保留残迹重建前交叉 韧带的病例对照研究 中国骨伤年 月第 卷第 期, . , . , .临床 究由外向内与经胫骨建立股骨隧道保留残迹重建 前交叉韧带的病例对照研究 孙磊,吴波,罗永忠,刘欣欣,李岩 解放军第医院全军骨科中心,山东 泰安 【摘要】 目的:探讨关节镜下由外向内与经胫骨隧道建立股骨隧道保留残迹重建前交叉韧带 的临床效果。 方法:自 年 月至年 月,采用关节镜下保留残迹重建例,由外向内建立胫骨和股骨隧道例 由外向内组 ,男 例,女 例,年龄? 岁,平均 . ? 岁;经胫骨隧道建立股骨隧道 例 经胫骨组 , 男 例,女 例,年龄~ 岁,平均. .岁。对两组术前、术后早期及随访时的 、评分及 分级等进行比较。结果:由外向内组手术时间 . . ,经胫骨组 . . ,经胫骨组手术时间短于 由外向内组。两组术后早期关节积液反应差异无统计学意义 . 。随访 个月,两组患者的关节稳定性均较 术前提高;由外向内组 评分由术前 . . ,增加至随访时 . . ;经胫 骨组 评分由术前. ? ,增加至随访时 . . ;此外,两组评级均较术前有显著改善。随访时两组间比较,轴移试验、 试验和前抽屉试验的稳定性差异无统计学意义, 评分和评级差异亦无统计学意义。结论:由外 向内技术建立股骨隧道具有容易达到解剖位重建、对关节内干扰小的优点,但技术操作较复杂。而经胫骨技术操作方 便,手术时间较短。依据实际情况选择相应的任何一种技术方法,均能取得满意的,临床效果。 【关键词】膝关节; 前交叉韧带;修复外科手术; 关节镜; 病例对照研究 : . / . . ? . . . ? ? ,, , ? , . , ,,, : ? . .:?, . ? , ? ?, , , . ? . ; , , ,. ..,,? . : . . ?, . ., . 一. . ? , ? .’. .. . ? ?; ... . ? . ,. , ,. ?. :?? ,.. , . ;; ; ; ? / , , :?. .关节镜下重建前交叉韧带 ? 通讯作者:孙磊 ? :. , 已是目前治疗韧带损伤公认的最佳方 中国骨伤年 月第 卷第 期,., . , . 法。常规重建采用完全清理残迹,以改善 间窝前缘无撞击,屈膝 。导针指向髁间窝近后缘, 术中视野。但保留残迹重建,有利于移植物重 左膝 : : 位,右膝 : : 位,若导针位置 新获得血供和神经支配,加快恢复重建后膝关 不良需重新定位。建立胫骨隧道至胫骨残端下,用钝 节功能。自 年 月至年 月,对单纯 器穿透胫骨残端。经胫骨隧道插入股骨 止点定位器, 损伤患者,关节镜下分别采用由外向内建立股骨隧 屈膝 。位,定位于股骨髁间窝后缘前方股骨 道或经胫骨隧道建立股骨隧道技术保留残迹 止点足印,打入导针。沿导针钻取适合 或 重建术,对两种重建方法临床效果进行了研究。 固定的股骨隧道。操作时注意保护残 迹组织。将移植物引入骨隧道,股骨侧采用 ? 资料与方法 或 固定、胫骨侧采用挤压螺钉固定。两 . 诊断、入选及排除标准 诊断标准:有外伤史, 临床检查示伤膝前向不稳定,试验、前抽屉 组均不放置引流。 试验和轴移试验阳性。入选标准:临床诊断为 . 观测指标与方法 患者入院、随访时检查 损伤,并经关节镜检查证实断裂,且在关节镜 试验、前抽屉试验的关节稳定度: ,双胫 下行保留残迹单束重建者。排除标准:合并其 骨前移松弛度相同; ,不稳定,患侧胫骨前移大于 他韧带损伤,随访不足 个月或资料不完整者。 健侧,双侧差小于; ,不稳定,双侧差为 ~ . 临床资料与分组方法 单纯损伤患者 ; ,不稳定,双侧差大于 。并记录轴移 例,分为由外向内组与经胫骨组。其中由外向内 试验、双侧关节活动度和股 部周径差值。按组 例,年龄 岁,均为单侧损伤,左膝 例, 等 主观症状膝关节功能评分和国际膝关节文件编 右膝 例;经胫骨组 例,年龄 岁,均为单 制委员会 侧损伤,左膝 例,右膝 例。两组术前临床资料 , 客观检查评级标准口评定膝关节功能。记 比较见表 ,差异无统计学意义,具有可比性。 录手术时间,术后 采用视觉模拟评分法, 评定疼痛。采用改良法评 表 两组前交叉韧带损伤患者术前临床资料比较 . 定关节积液程度: 级,浮髌征阴性,向下挤压时内 侧膝眼处无波动感; 级,浮髌征弱阳性,向下挤压 时内侧膝眼处有轻微波动感, 级,浮髌征阳性,向 下挤压时内侧膝眼处有明显波动感; 级,浮髌征阳 性,内侧膝眼隆起,向上挤压内侧膝眼处可排空,但 释放压力后,内侧膝眼立即恢复隆起; 级,髌骨张 力高,挤压时不能感到髌与股骨髁撞击,内侧膝眼高 度隆起,挤压时不能排空。两组患者随访时资料分别 . 手术方法 采用硬膜外麻醉,常规关节镜检 与术前比较;并行两组间术前、术后随访时检测指标 的比较。 查。自同侧胫骨结节下内侧行 切口,取半腱肌 腱、股薄肌腱对折为 股,制备移植物。 . 统计学处理 采用 . 软件进行统计学 . . 由外向内技术 前外侧 , 入 分析。各组内术前与随访时定量资料比较采用配对 口置入关节镜,前内侧 ,入口置入 定量资料的 检验,等级资料采用 检 验。两组间术前、术后随访时定量资料比较采用成组 定位器,保留残迹,定位器定位于原 设计定量资料的 检验,等级资料采用 ? . 胫骨残迹中央,由外向内建立胫骨隧道,用钝器穿透 残迹。 人口置入关节镜,自 入口置入定位器, 检验。 结果 其尖端定位股骨残迹中央。自股外侧髁,由外向内打 入导针,沿导针钻股骨隧道至股骨残迹下,用钝器穿 两组患者均获随访,时间 ~ 个月,由外向内 透残迹。用钢丝襻将移植腱导入关节内,移植腱穿过 组平均随访时间. . 个月,经胫骨组平均 随访时间 . .个月,两组比较差异无统计 残迹套袖,挤压螺丝钉分别固定股骨、胫骨侧。 学意义拄 .,. 。受伤至手术时间由外向 . . 经胫骨技术 自 入口置入关节镜,保留 内组平均 . .个月,经胫骨组平均. ? 胫骨残迹。自 人口置入胫骨定位器,. 个月,由外向内组短于经胫骨组 一 .,其尖端定位于原胫骨残迹中央。冠状面与胫骨 纵轴呈 。,矢状面与胫骨纵轴呈 。夹角打入导 . 。 针。导针进入关节腔约 ,完全伸膝位,导针与髁 . 两组患者术后早期检测 指标比较 两组患者 中国骨伤年 月第 卷第 期 , ., . , . 统计学意义。两组术后股部周径差均较术前减小, 的手术时间、术后第 天评分及术膝关节积液 试验、前抽屉试验及轴移试 验均较术前改 程度比较见表 。由外向内组手术时问长于经胫骨 组,而术后关节积液程度和术后早期评分两组 善。 间差异无统计学意义。 . 两组患者术前术后 评分及分级 比较 两组比较结果见表 。术前两组患者 表 两组前交叉韧带损伤患者手术时间、术后第 天 评分及分级比较差异均无统计学意义。术后 评分及关节积液评定比较 :. ., 两组患者 评分及分级比较差异亦无统计学意义。两组术后 评分及分级均 较术前改善,由外向内组 例,术后 例恢复伤前 运动水平;经胫骨组 例,术后 例恢复伤前运动 水平。 讨论 本研究表明由外向内法和经胫骨法保留 残迹重建术均可取得满意的临床效果。由外向内组 在受伤至手术时间上短于经胫骨组,这是因为经胫 骨法用于仅残留胫骨残迹者,而由外向内法适用于 . 两组患者术前术后体征比较 两组术前术后 各类残迹,提示损伤后残迹的形态类型与受伤 股部周径差、试验、前抽屉试验及轴移试验 至手术时间长短有关,时间越长,存留的残迹越少。 等体征比较结果见表 。术前两组患者股部周径差、 在手术时间上,由外向内法长于经胫骨法,这由 试验、前抽屉试验及轴移试验等比较差异 外向内法相对操作复杂,而经胫骨法手术操作相对 均无统计学意义。术后两组患者股部周径差、. 简单快捷。经过 个月的随访表明,两组在股部 试验、前抽屉试验及轴移试验等比较差异亦无 肌肉萎缩程度、关节稳定性、关节功能等方面差异无 表 两组前交叉韧带患者术前术后各项体征检测结果比较.注:与术前比较,.,.; 一 .,.; :一 . ,.;一 .,..,. ; 一 . ,.; 一 .,.; 一 .,.: ,.,. ;一 . ,.; :一 .,.; 一 .,..,.; 一 .,.; 一 .,.;一 .,.表 两组前交叉韧带患者术前术后评分及 分级比较 . 注:与术前比较, 一 .,.;一 . ,.; 一 .,.;一 .,. :, .,.;“ 一 .,.; . ,.;一 .,.? 中国骨伤 年 月第 卷第 期, ., . , . 统计学意义。 重建技术,目前临床上使用的器械与固定内植 保留残迹重建在技术上明显较切除 物多为此技术设计,故手术操作快捷方便。笔者认为 残迹重建难度更大,因为保留残迹条件下,关节内视 经胫骨技术保留残迹重建适合仅存有胫骨残 野和操作空间受限。与切除残迹重建的骨隧道 迹的条件,关节内操作过程中,特别注意保护 建立方法类似,保留残迹重建的胫骨侧骨隧道 胫骨残端,钻胫骨隧道至残端下骨,钝性穿透残端; 建立一般都采用由外向内的方法,而股骨隧道建立 建立股骨隧道时,要适当清除股骨侧残留的漂浮组 主要有由外向内法、经胫骨法和经 入口法,术中 织,必须确保将钻头已完全手动通过胫骨残迹,无组 操作不仅要达到解剖位或接近解剖位建立骨隧道内 织与钻头缠绕再开启动力。 入口法也可比较灵 口,还应尽量减少对原残迹的损伤。等 首 活地建立股骨隧道,以达到解剖位重建,但笔者在实 践中发现,在保留残迹的情况下, 人口在高度屈 先在股骨外侧上髁行一切口,在定位器的引导下,间 隔 由外向内经打入 枚导针;再经 入口, 膝时操作空间极为狭小,特别是髁间窝较狭窄更是 用刮匙手动建立对应导针 深的股骨盲端隧道。 如此,易造成残迹损伤。等 也有此体验。 尔后,在定位器引导下由外向内,对向残迹中 综上所述,本研究表明由外向内技术和经胫骨 心建立胫骨隧道,经股骨导针骨道引线襻,将移植引 技术分别适用于不同形态类型残迹条件下的保留残 入,穿过胫骨侧残迹,股骨侧线襻打结固定,胫骨侧 迹重建,由外向内技术建立股骨隧道具有操作 “几”形钉固定,若原胫骨残迹有撕裂,将其缝 灵活、更易达到解剖位重建、对关节内干扰小的优 合。等 将胫骨残迹后外侧附着部剥离,缝合残 点,但技术操作较复杂。相比之下,经胫骨技术操作 迹游离端,将其牵向内侧,以改善视野,定位印 方便,手术时间较短,适合于仅存有胫骨侧残迹的病 迹中心侧建立胫骨隧道,再经胫骨建立股骨隧道,引 例。依据实际情况选择相应的技术方法,均能取得满 入移植腱,同时将残迹缝合线向股骨侧拉紧。 意的临床效果。 参考文献 等 设计了保留残迹的经胫骨法四隧道双束重 , .建技术。笔者于 年报道了由外向内建立骨隧道 . , 的保留残迹重建术 ;年报道了经胫骨 .: ? .固定保留残迹重建术 。孙斌峰等 。。将,, ,. ?技术用于保留胫骨残迹的重建。笔者认为. , , : ? . 保留残迹的目的在于保护有利于重建移植生物愈合 , .的局部环境,利用残迹止点的“树根”减少滑液渗入 .,, 骨隧道,避免滑液对腱一骨愈合的不良影响 。各种 : ?. 类型的残迹均有保留价值,术中应尽量减少对 , ? , , .? 关节内的扰动,因此,不宜进行过于复杂的关节内操 【 ., , : . 作。 【, , , . ? 术中操作时,残迹的再损伤主要因为关节内不 当使用动力钻,组织与钻头缠绕,造成广泛的残迹撕 ., , :.. 裂损伤,残迹撕裂所产生的漂浮物又进一步阻碍了 , , , .? 操作视野,导致下一操作更加困难。因此,不在关节: . 内使用动力钻是最有效地防止残迹再损伤方法。, , : . 种建立股骨隧道的路径技术中,惟有由外向内法 , , , . 不在关节内使用动力钻,对关节内组织的扰动最小,? 适用于保留各种类型的残迹。此外,由外向内技术的 .,, : ?. 股骨隧道定位不再受胫骨隧道的影响,可以灵活准 孙磊,田敏,宁廷民,等.关节镜下保留残迹的前交叉韧带重建 确地按残迹定位骨隧道内口位置,以达到解剖位重.中国矫形外科杂志, , :?. 建 。此操作对关节内干扰极小,对于保留有连续性,,, . ? 残束者,残束与移植腱相互缠绕,拉紧移植 . 腱的同时,也紧张了松弛的残束,残迹得 , ,: ? . 到最大限度地保留,这样更有利于重建依照生 【 孙磊,宁廷民,吴波,等.保留胫骨残迹及固定的前交叉 韧带重建 .中华创伤骨科杂志, 叭 , : ? . 理解剖状态再塑型。相比之下,经胫骨法是经典的