腰椎椎管狭窄症 腰椎椎管狭窄症 游离 钙化 滑脱的治

腰椎椎管狭窄症 腰椎椎管狭窄症 游离 钙化 滑脱的治 腰椎椎管狭窄症 腰椎椎管狭窄症 游离 钙化 滑脱的治 腰椎椎管狭窄症-治疗 1可首先采用保守治疗。如卧床休息、消炎止痛类药、理疗、骨盆牵引腰背肌锻炼等可以改善局部血液循环减轻无菌性炎症反应消除充血水肿增加椎管积缓解神经压迫减轻肌肉痉挛从而减轻局部症状。用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。哪一种也未能证实肯定有效。非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应外还具有止痛效果。这类药物应用较多但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗效的研究。扑热息痛影响肝肾功能非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡也影响肝肾功能用药时应注意。 经双盲交叉对比研究结果表明肌注降钙素Calcitonin可减轻疼痛增加行走的距离。治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力stretching疗法、腰肌强度锻练和无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效这种锻练腰呈屈曲位多数病人能耐受。用马具设计的踏车行走锻练因腰椎不受力故对腰椎管狭窄的病人也很有用。用于软组织理疗的方法较多包括热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法虽较常用但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而对辅助腰椎活动和进行更强的理疗做准备还是有益的锻练和理疗较安全可延迟手术治疗锻练可改善病人全身情况即使不减轻症状也有利于更好地接受手术治疗。 腰围保护可增加腰椎的稳定性以减轻疼痛但应短期应用以免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议一般认为用于治疗根性痛的疗效较差。Cuckler等人前瞻性研究了一组病人用于减轻根性疼痛经双盲交叉对比研究结果表明在对照组硬膜外注射生理盐水与实验组硬膜外注射激素之间没有显著性差异。Rosen等人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人60疼痛症状短期有减轻仅有25疼痛症状长期有减轻。 2保守治疗后不能缓解症状可尝试手术治疗。目前治疗椎管狭窄症的手术大概分为三类即单纯减压术、减压融合术、微创手术。鉴于许多老年患者的身体不能耐受手术创伤通过保守治疗又不能缓解剧烈腰腿痛症状可以选择微创介入治疗技术该技术在局麻下利用影像学定位技术将治疗精确到病变部位可以迅速解除神经根受压引起的剧烈根性神经痛。近年来微创手术方法进入脊柱外科领域如椎间盘髓核溶解术、射频椎间盘消融、激光椎间盘消融、臭氧椎间盘消融等在临床治疗中发挥了重要作用。微创介入技术不需要开刀、不输血、手术时间短、副作用小、疗效可靠、较开刀手术安全和易于被患者接受因此是治疗老年性椎管狭窄疼痛的理想方法。 标准的广泛椎板切除减压方法在所有受累的脊柱横向平面由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压所有嵌压神经根的侧隐窝行减压尽管临床症状提示仅为单平面狭窄单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病单平面减压远期效果不理想有限减压方法理由是退变性椎管狭窄多为阶段性主要为黄韧带打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压以保留较多的后部骨和韧带结构从理论上讲可减少术后发生脊椎不稳定。 该操作斜行椎板切除是将椎板外侧前部斜行切除选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch介绍的方法后正中皮肤切口单平面5cm向两侧游离后分别作双侧减压一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜避免损伤棘上和棘间韧带顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌单侧椎板切除范围向上达黄韧带起点处向下至黄韧带止点连带下位椎体上1/4椎板。内侧小关节切除至椎弓内界以保证达到关节突下彻底减压。滑脱同时行横突间植骨。然后在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘 突和棘间韧带的技术称之为减压术Microdecompression。 多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年其临床结果相似。多平面椎板切除减压手术时间较长发生神经损伤为12。多平面椎板切除减压中26因术中减压不理想不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。近年来人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面责任椎可行走路前后检查或选择性神经阻滞。某一神经根阻滞后症状消失即表明该神经根受压。一组报告中28例两平面解剖性椎管狭窄中23例82认为是一平面引起症状5例18认为是两平面引起症状减压手术仅在认为引起症状的1-2个平面进行。虽是两平面狭窄但仅行一平面减压手术术后效果与两平面狭窄者相似。 植骨融合问近年来对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术已有并发腰椎滑脱的报告减压同时行小关节全切术后腰椎滑脱多达2倍是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术使手术复杂化延长了手术时间增加了失血量术后并发症增多康复时间延长一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术伴有退行性椎体滑脱Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用该阶段可获得自然稳定。然而另有资料表明同时行滑脱阶段融合有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱术后随访8.6年的结果其中6例单纯减压另10例同时行融合术发现未行融合者骨质长入椎管较多临床效果不及同时行融合者。近年来的文献资料表明若同时行滑脱阶段融合可获得更满意的手术效果。 Postacchinit和Cinotti等人发现术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。伴有脊柱侧凸或后凸对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术是否同时行融合术取决于4个方面?应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正单纯减压有弯曲发展的危险。?弯曲是否为进展性若有进展就有融合的指证。?伴有椎体侧方滑脱表明该阶段不稳定单纯减压会加重不稳定。?侧凸凹侧有明显的神经受压时行凹侧椎板和部分小关节切除难以达到凹侧神经充分减压扩大减压需考虑融合术。同一平面复发性椎管狭窄当确定再次行手术治疗时应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除以扩大侧隐窝和中央椎管小关节切除超过50会导致阶段性不稳特别是小关节向矢状面倾斜时。 复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时再次手术必然要考虑植骨融合以增加脊柱的稳定性。小关节去除过多由于手术时小关节切除或切除50会引起不稳定应同时行脊椎融合术以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留脊椎的稳定性就能维持。但是生物力学研究表明单侧小关节切除后表明节阶活动性明显增加即使另一侧完整性良好也将会发生不稳定单侧或双侧小关节内侧部分切除