醋酸和碘试验对宫颈癌的筛查

醋酸、碘着色肉眼观察在宫颈癌筛查中的应用 发表时间：2008-11-01发表者：陈建浩 (访问人次：2557) 【摘要】  醋酸、碘着色肉眼观察（VIA、VILI）是一种宫颈癌筛查中的，醋酸、碘着色宫颈后直接肉眼观察宫颈的颜色变化以判断宫颈的病变。此方法简便、廉价、易学、对设备要求很低，特别适合经济欠发达地区的宫颈癌筛查，是近年来宫颈癌筛查方法讨论的热点。 中山大学孙逸仙纪念医院皮肤科陈建浩 【关键词】  宫颈肿瘤     在世界范围内每年宫颈癌新发病例近47万，其中约80％出现在发展中国家。目前筛查仍是预防和控制宫颈癌的主要手段[1]。虽然大多数发达国家已经制定了宫颈癌筛查，但许多发展中国家或缺少筛查计划，或有筛查计划却因财力缺乏难以执行，这也是发展中国家宫颈癌高发病率和高死亡率的很重要的原因之一。     对于经济欠发达地区的宫颈癌筛查方法，各国都在进行探索和研究。传统的巴氏涂片筛查需要较完善的细胞学诊断体系和质量控制体系，在发展中国家，特别是在经济条件较差、卫生资源有限的地区难以实现，从而使筛查工作出现障碍[2]。因此，我们急需选择有效的筛查方法，建立适合经济欠发达地区的筛查方案。世界卫生组织(WHO) 极力推荐在经济不发达地区应用肉眼观察作为宫颈癌的筛查方法[3]。     醋酸着色肉眼观察（visual inspection with acetic acid，VIA）和 碘着色肉眼观察(visual inspection with Lugol’s iodine，VILI)是子宫颈经过醋酸或碘染色后肉眼观察的方法。在印度的宫颈癌筛查方法中[4]还应用了辅助4倍普通放大镜的VIA检查，称VIAM（magnified VIA）。     １   VIA、VILI试剂配制     5%醋酸溶液：5ml冰醋酸加入95ml蒸馏水中充分混合。注意要稀释冰醋酸，否则会导致上皮严重的化学灼伤。     Lugol’s液：将10g碘化钾加入100蒸馏水中再加入5g晶体碘，充分摇匀，储存在密闭的棕色瓶中。     ２   VIA、VILI检查基本过程     检查前应详细向受检妇女解释检查过程，并签署《知情同意书》。医生指导受检者躺在妇科检查床上，取膀胱截石位。观察是否有阴道分泌物排出；观察外生殖器和会阴部是否有表皮剥脱、水肿、水泡、丘疹、溃疡和疣；腹股沟区是否有淋巴结肿大。     暴露宫颈，同时调整光源，观察宫颈大小和形态，抹去宫颈表面的分泌物。辨别清楚宫颈外口、柱状上皮（红色）、鳞状上皮（粉红色）和鳞柱交界区；分清转化区（新的鳞柱交界与原始鳞柱交界之间的区域），此部位是宫颈肿瘤的好发部位。观察是否有宫颈外翻、息肉、纳氏囊、陈旧性裂伤、白斑、湿疣及宫颈炎的征象。     使用较大的棉球（能覆盖整个宫颈）沾取5%醋酸溶液涂于宫颈表面，等待1min后在普通光源（100瓦的白炽灯光）下观察宫颈。VIA后进行VILI检查，擦去醋酸及宫颈表面黏液，用Lugol’s液均匀地涂于宫颈表面，观察着色情况。     ３   VIA、VILI检查结果判定     5%醋酸溶液可使细胞脱水及核蛋白可逆性凝固，使宫颈上皮内瘤样病变上皮核密度增大和DNA容量的增加显现出来。普通光源的光线穿透基质减少，更多光线自上皮反射回来，肉眼观察即出现白色改变。     正常宫颈涂抹醋酸后无明显白色改变；低度宫颈上皮内瘤样病变（low?鄄grade cervical intraepithelial neoplasia，CIN Ⅰ）为淡而浅的白色病变，可以在鳞柱上皮交界上或交界外，白色病变消失较快；高度宫颈上皮内瘤样病变（high?鄄grade cervical intraepithelial neoplasia，CINⅡ～Ⅲ）表现为厚的白色上皮、边界明显、且其中一边总在鳞柱上皮交界上；癌为白色病变表面不规则，厚而脆的肿块。而在印度、南美和中国山西[5～8]所进行的研究中，VIA的结果判定只分为阴性、阳性和癌。操作者未观察到白色病变判定为阴性。     VILI检查时Lugol’s液涂于宫颈表面，观察着色情况。碘着色：正常的宫颈及阴道鳞状上皮被碘染成棕褐色或褐色。碘不着色：CIN、浸润癌、未成熟的化生上皮及柱状上皮，因上皮内缺乏糖原而呈芥末黄色。     VILI的结果为阴性、阳性和癌，阴性为碘着色；阳性表现：宫颈涂碘后，在转化区内毗邻鳞柱交界或靠近宫颈管口处出现浓厚、颜色较深的芥末黄或橙黄色改变。癌的表现：宫颈呈结节状、表面凹凸不平或溃疡改变，涂碘后出现典型的浓厚的芥末黄色区域。     ４   VIA、VILI筛查的效果     早在1982年就有Ottaviano M，La Tore P[9]两位学者应用醋酸肉眼转化区和醋色上皮的报道。近几年，VIA、VILI检查方案主要在印度、南美和非洲[5，10～14]的一些地区应用于宫颈癌的筛查。Sankaranarayanan[6]在印度56 939例筛查中VIA的灵敏度为76.8%，特异度为85.5%，VILI的灵敏度为91.7%，特异度为85.4%。中国山西[12，13]研究中对1 997例的宫颈癌筛查也运用了VIA、VILI检查方法，以病理组织学诊断为金，VIA的灵敏度70.9%，特异度74.3%[5，10～14]；VILI灵敏度53.1%，特异度82.2%。对于微小病变VIA、VILI灵敏度在60%左右。肉眼观察与HPV DNA 检测或薄层液基细胞学联合运用于筛查可以提高灵敏度；与阴道镜检查联合应用可以提高微小病变的检出率。Catterina 和Syrjanen K[10，11]分别筛查了8 551例和12 107例，VIA联合HPV检测灵敏度提高至85.3%和88.2%。在Sankaranarayanan的多中心研究[5，6]和中国山西[12，13，15]筛查中肉眼观察方法的初筛效果要好于以往的传统巴氏涂片法。巴氏细胞学涂片的灵敏度相当低，仅在20%～35%左右[16]，而VILI相对于传统的巴氏涂片漏诊较少，且VILI的初筛效果和阴道镜无统计学差异[15]。研究也表明肉眼观察法的初筛效果明显不如HPV DNA 检测和薄层液基细胞学，但筛查成本远远低于上述方法。     VIA、VILI检查中，有经验的医生和从未操作过的医生筛查效果是不同的，虽然以肉眼观察的诊断完全依赖诊断者的主观判断，并依赖诊断者的医疗背景和经验，但是肉眼观察技术易于培训，容易为基层医生所掌握，经过有经验的医生现场短期培训，无VILI 诊断经验的医生也能达到较好水平。在中国山西[15]的筛查中曾经受过培训、较有经验的医生VILI 的灵敏度、特异度、约登指数、假阳性率和假阴性率分别为64.29%、72.14%、0.3643%、27.89%、35.71%；而现场经过短期培训的医生的VILI 灵敏度、特异度、约登指数、假阳性率和假阴性率分别为50.00%、86.34%、0.3634%、13.66%、50.00%。有经验医生的VILI观容效果稍稍好于在现场短期培训的医生。运用约登指数对其进行比较，两者差异无统计学意义(P>0.05)。 评论 醋酸作用后宫颈直视筛检宫颈癌的临床意义 宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，估计年发病18万，且呈年轻化趋势。要改善宫颈癌患者预后，提高存活率的关键要从宫颈癌的筛检工作做起，进行干预、治疗、阻断［１］。醋酸作用后宫颈直视(visual inspection after acetic ,VIA)作为一种操作简单、比较有效的筛检手段逐渐受到重视。本文对VIA在宫颈癌筛检中的临床实用价值作初步评估。   1 资料与方法   1.1 研究对象   2005年5月至2006年4月，就诊于本院的宫颈疾病患者138例，年龄21～81岁（平均36.9岁），均为已婚妇女，其中绝经后妇女18例，放置宫内节育器58例，口服避孕药21例，绝育13例，工具避孕28例。   1.2 检查方法   VIA检查：用蘸有5%醋酸溶液的棉球涂抹全部宫颈阴道部和宫颈外口，等待1min直接观察宫颈。采用Sellors［2］的描述性诊断标准记录VIA结果：看到容易辨认的厚醋白上皮和/或不规则凸起的怀疑为宫颈癌的增生物，诊断为VIA阳性；未看到醋白上皮或者仅看到很薄并且迅速消退的醋白上皮，诊断为VIA阴性。阴道镜检查:对可疑病灶或阳性部位进行活检，阴道镜检查不理想和阴道镜检查正常者均予以常规宫颈4点活检，以病理诊断作为金标准。病理诊断包括宫颈炎、宫颈湿疣、宫颈上皮内瘤样病变(CIN1、CIN2、CIN3)和宫颈浸润癌。   1.3 统计方法   采用样本率比较方法。   2 结果 138例患者中，96.3%（133/138）获得比较满意的VIA和阴道镜检查，5例检查不理想，主要是宫颈暴露困难或宫颈出血严重，视为阳性。VIA与病理结果比较见表1。138例患者中VIA阳性66例，其中36例(54.5%)病理检查为宫颈黏膜慢性炎；VIA阴性72例，其中10例组织学检查为宫颈上皮内瘤样病变和宫颈浸润癌。宫颈上皮内瘤样病变是宫颈癌的癌前病变。本文以VIA筛检宫颈癌，敏感性68.8%，特异性58.5%，阳性预测值33.3%，阴性预测值86.1%。表1 138例患者的VIA和病理诊断结果的关系(略)   3 讨论 宫颈癌是危害全世界妇女健康的恶性肿瘤。宫颈癌筛检是目前降低宫颈癌发病率和死亡率的最好手段。良好的筛检手段要求：(1)有较高的敏感性；(2)容易操作和掌握；(3)能立即给出检查结果；(4)费效比例合理。VIA符合以上筛检要求，Ottaviano［3］最早开展VIA的临床研究，他认为醋酸作用后宫颈白色上皮出现的组织学基础是宫颈不典型鳞化状细胞、不典型增生细胞等由于细胞核浆比例大，含有较丰富的染色质，在醋酸作用后细胞浆内和表层的细胞发生凝结，影响细胞层透明度，出现肉眼所见的醋白上皮，持续时间相对较长；柱状上皮在醋酸作用下也可出现一过性的醋白上皮，主要是细胞肿胀，使得血管收缩，同样减弱了细胞的透光效果，但这种变化迅速消退。由于醋酸价格低廉，醋白反应的图象变化易于观察，能够立即作出诊断报告，操作容易掌握，所以，近年来在世界多个欠发达地区逐步得到应用和研究。 VIA特异性与敏感性差异较大，主要原因是VIA的诊断标准尚未统一。在津巴布韦的研究中，VIA阳性包括白班、溃疡、醋白上皮和菜花样增生物和蕈菌样巨块，而 Sellors把薄的醋白上皮视为VIA阴性。本资料采用Sellors的描述性诊断标准记录VIA结果。本文资料阳性预测值偏高，主要原因是本组资料来源于宫颈疾病门诊，宫颈癌和宫颈癌前病变患者比例高，影响VIA的诊断价值评估。Belinson［８］的研究认为VIA对于CIN2以上癌变的诊断特异性接近阴道镜检查；南非的宫颈癌筛检方式对比研究提示HPV、细胞学涂片和VIA三者中VIA的费效比最好。因此,作者认为在缺乏细胞学检查和HPV-DNA检测的基层医院，VIA可以作为一项有临床价值的宫颈癌