医院临床路径年度工作计划

XXXX医院 2016年度临床路径管理工作 目　录 一、临床路径的基本概述    2 二、临床路径的目的意义    2 三、临床路径的组织管理    3 四、路径文本的开发与制订    6 五、临床路径的实施    8 六、临床路径的评价与持续改进    10 七、临床路径的质量评价指标体系    11 八、实施临床路径的考核    13 九、执行临床路径管理的要求    14 附录 附件1 医师版临床路径表    15 附件2 患者版临床路径告知单    17 附件3 临床路径实施流程图    18 附件4 临床路径变异单    19 附件5 变异记录单（月报）    20 附件6 患者满意度调查表    21 附件7 临床路径相关控制指标统计月报表    24 附件8 退出临床路径申请报告表    25 附件9 临床路径文本修订审核表    26 附件10 2016年XXXX医院临床路径专业及病种一览表    27 附件11 临床路径管理指导原则    30 附件12 XXXX医院科室临床路径管理检查考核标准    33 一、临床路径的基本概述 临床路径（Clinical Pathways）是由医院各临床专业学组成立的路径实施小组组织相关人员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式。病人由住院一开始到出院以及后续医疗服务都要依据此模式接受治疗。本专业任何医师都需按本科室制订并审核通过的模式进行治疗。临床路径完成后，医疗、护理等小组人员再根据临床路径的结果分析、评估研讨每一个病人的变异，以避免在治疗下一个病人时发生同样的差异和错误，以此来控制整个医疗成本并维持和改进医疗服务质量。临床路径管理是一种精细化的医疗质量管理方法，其管理内容包括计划、实施、结果及改进四个步骤（即PDCA循环）。 临床路径是相对于传统经验诊疗路径而言的，传统经验诊疗路径即是每位医师基于个人对疾病的诊疗经验积累而形成的诊疗路径。不同的医师对疾病诊疗的业务水平存在差异，诊疗经验不同，因而形成的经验诊疗路径各不相同。不同治疗组、不同医师针对同一疾病可能采用完全不同的治疗，难以保证患者获得的是最优诊疗方案。采用临床路径管理，可以避免传统经验诊疗路径中不同医护人员个人因素选择的不同治疗方案，避免了片面性和随意性，提高了诊疗费用及预后的可控性和可评估性。 二、临床路径的目的意义 临床路径主要是针对ICD码对应的特定、单一病种或手术建立的一整套使用规范化的、综合多学科的过程来调整诊疗、护理模式与全流程的优化医疗行为。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定时间、预算的费用内达到预期的治疗结果。 临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等。临床路径的实施过程是重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及预期的诊疗结果。相对经验路径而言，其内容更简洁、可操作性更强，是加强医疗质量控制与安全管理、促进科室间协作的重要手段。 医院实施临床路径管理的目的在于： ⑴ 规范医务人员医疗服务行为，提高医务人员的医疗服务质量和患者满意度。 ⑵ 提高医院整体医疗管理质量和工作效率，缩短平均住院日。 ⑶ 体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用，保障医疗安全。 ⑷ 优化病种诊疗方案，节约医疗资源，控制不合理医疗费用。 ⑸ 为探索单病种管理和按病种付费改革奠定基础。 实施临床路径管理，通过明确病种的诊疗、护理操规范化作流程，使医护人员的诊疗服务行为全过程预先与患者共同参与，提高医疗、护理的工作效率和内涵质量，能够有效避免过度医疗，合理利用医疗资源，控制医保支出，提高患者和社会对医疗服务的满意度，更好地提升我院医疗服务的管理质量和医院整体形象。 三、临床路径的组织管理 临床路径组织、管理机构，包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组。临床路径指导评价小组以医务科为常设办公室。各专业成立临床路径实施小组，由科主任、护士长负责，设立个案管理员一名，专门负责本科室实施病种的个案管理和信息报告，按时采集、汇总上报信息，提请小组召开月度讨论和季度、年度总结会议。 （一）医院临床路径管理委员会 主　任： 副主任： 委　员： 医院临床路径管理委员会履行以下职责： ⑴ 制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度并组织实施； ⑵ 明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作； ⑶ 审核确定实施临床路径的病种与标准，审核确定临床路径文本； ⑷ 组织细化具体实施临床路径管理，协调解决临床路径开发与实施过程中遇到的问题； ⑸ 组织临床路径相关的工作； ⑹ 督查工作开展情况，审核实施临床路径效益的评价结果与持续改进措施； ⑺ 定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，促进医疗质量的全面提高，对临床路径政策进行及时修订； （二）医院临床路径指导评价小组 成立医院临床路径指导评价小组，办公室设在医务科。 组　长： 副组长： 成　员： 医院临床路径指导评价小组履行以下职责： ⑴ 对临床路径的开发、实施进行技术指导； ⑵ 制订临床路径评价指标和评价程序； ⑶ 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； ⑷ 根据评价分析结果提出临床路径管理改进措施。 （三）医院临床路径实施督查小组 组　长： 副组长： 成　员： 医院临床路径实施督查小组履行以下职责： ⑴ 督查各专业临床路径实施小组工作进度； ⑵ 定期对各临床路径实施小组工作进行抽查； ⑶ 对各专业临床路径的实施进度实时监督和干预； ⑷ 对开展的临床路径病例个案进行专项考核检查。 （四）科室临床路径实施小组 组长：由各专业科室主任担任，护士长担任副组长。 个案管理员：由具有副高以上技术职称的医师或科室质控员担任。 成员：由本专业临床医生、护士和邀请相关辅助科室人员组成。各科室实施小组名单由科主任制定，根据科室人事变动及时调整，报医院临床路径管理委员会备案。 科室实施小组履行以下职责： ⑴ 负责培训本科室工作人员临床路径知识，宣传医院实施临床路径管理的意义； ⑵ 负责临床路径相关循证资料的收集、记录和整理； ⑶ 负责提出本科室中临床路径病种选择建议，会同药学、检验、影像、信息及财务等部门制定本科标准化临床路径诊疗规范，医师和护士版临床路径表单，患者版临床路径宣教表单等文本； ⑷ 制定本科临床路径中与医疗护理相关的诊疗措施具体内容； ⑸ 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； ⑹ 参与临床路径的实施过程和效果分析与评价，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整； ⑺ 每月定期召开临床路径实施小组讨论会议，分析变异与退出的原因，结合本专业实施情况，提出临床路径改进、补充和完善的建议和措施； ⑻ 把临床路径管理纳入科室医疗质量与安全管理中，促进本专业规范化诊疗和服务水平的持续改进与提高。 （五）科室路径个案管理员 个案管理员制度是有效减轻临床科主任工作强度和压力，促进科室临床资料信息的统计、总结和利用，督促临床路径实施各关键环节落实责任的可靠保障，也是培养科室后备管理人才的基础。科室临床路径个案管理员由科主任指定高级职称人员或科室质控员担任。 个案管理员履行以下职责： ⑴ 负责责实施小组与管理委员会、指导评价小组间的日常联络与定期信息报送； ⑵ 督⑵协促组长定期组织召开实施小组会议，牵头临床路径文本的起草、修订工作； ⑶ 协助组长管理本科室实施小组日常工作，督促全科路径病种诊疗项目的实施，指导经管医师分析、处理变异，加强与患者的沟通； ⑷ 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 ⑸ 管理退出临床路径病例的申请，负责及时与科主任、分管院长联系； ⑹ 每月对变异情况进行汇总，以科室为单位形成变异分析报告提交医院指导评价小组。 （六）临床路径各级医生、护士职责 1、主任/副主任医师职责： ⑴ 负责确定就诊患者是否进入临床路径管理； ⑵ 负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径； ⑶ 负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施； ⑷ 查房时检查患者治疗情况与路径要求是否相符，并对表单的完成情况进行评价； ⑸ 对进入临床路径的病例发生变异时及时进行评估、判断，拟定解决方案； ⑹ 对实施的临床路径病种变异较多时提出整改建议，参与临床路径个案分析、评估与阶段总结，建议与医疗相关的表单修订。 2、主治医师职责： ⑴ 每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度； ⑵ 检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异； ⑶ 负责指导下级医生实施临床路径。 3、住院/经管医师职责： ⑴ 在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行解释和说明，使患者了解临床路径的内容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明；