上及中下腹部

上及中下腹部 Left gastric a. Left branch B(胃后壁穿孔时，胃内容可流入网膜囊;胃后壁溃疡常与胰腺发生粘连。上腹部脏器 Right branch Short gastric a. Common 2007.12.13 hepatic Cystic a. Splenic a. 上腹部脏器可大致分为三组:1(胃和十二指肠 2(肝及肝外胆道 3(胰和脾 aa. Right gastric a. 其中十二指肠和胰腺为跨区域器官。有关各脏器的形态、位置、毗邻、血供、N支配和淋巴回流等见大课。 Proper hepatic a. 一(上腹部脏器的动脉供应 动脉血供主要来自腹腔动脉(无静脉伴行)，其分支、分布及主要侧支循环如下 Gastroduodenal a. 胃左动脉食管支 Splenic branches 胃左动脉 胃左动脉前支 Left gastric a 胃左动脉后支 (小弯动脉弓) Left gastrioeploic a. 胃右动脉 Right gastroepiploic a. 肝左动脉 Superior pancreaticoduodenal a. 肝固有动脉 肝中动脉 腹腔动脉 Proper hepatic a. celiac trunk 肝总动脉 肝右动脉?胆囊动脉cystic a. Common 胰十二指肠上动脉superior pancreaticoduodenal a.(前支、后支) hepatic a. 胃十二指肠动脉 Gastroduodenal a 胃网膜右动脉right gastroepiploic a. 脾动脉splenic a. 胃网膜左动脉(大弯动脉弓)、胃后动脉、胃短动脉 二(上腹部脏器的神经支配 1(交感神经:来自T6-9脊髓侧角纤维，经内脏大N、内脏小N到达内脏器官 2(副交感神经:来自左、右迷走N 肝支 前干 胃前神经(Latarjet 前神经)，其终末支称前鸦爪anterior crow’s foot 左、右迷走N 在食管下段形成食管丛 胃后神经(Latarjet 后神经)其终末支称后鸦爪posterior crow’s foot 后干 腹腔支 3(内脏传入神经:传递痛、温觉，收缩及饥饿感，牵拉及膨胀感 三(胃stomach 1.胃的位置 胃中等充盈时，大部分在左季肋区，小部分在腹上区。 2.胃的毗邻 b.胃后壁邻: a.胃前壁邻: 左肾 肝左叶 左肾上腺 膈 胰 腹前壁 脾 横结肠及其系膜 以上器官共同构成统称胃床stomach bed? 3.胃的韧带 主要有: 肝胃韧带 胃结肠韧带 胃脾韧带 4.胃的血管、神经 (1)胃的动脉:胃的动脉供应丰富，并分别在胃大、小弯形成动脉吻合弓。胃的动脉有以下7个来源 ?胃左A,腹腔干 ?胃右A,肝固有A ?胃网膜右A,胃十二指肠A ?胃网膜左A,脾A ?胃短A 3~5支 ,脾A ?胃后A (70%左右) ,脾A ?左膈下A:可由腹主A发出，也可由腹腔A发出，供应胃底 ※注意A.这些A在胃的粘膜下层有丰富的吻合 B(要知道这些血管走行在什么腹膜形成物中: 胃左A:位于后腹膜壁层深面(由胃胰襞覆盖) 胃右A:位于小网膜内 胃网膜右A、胃网膜左A:行于胃结肠韧带内 胃短A:行于胃脾韧带内 胃后A:胃膈lig. 左膈下A胃底支:胃冠状lig. C(表面无血管区 胃短A与胃网膜左A第一胃支间 大弯中点附近也为乏血管区 (2)胃的静脉回流:胃的静脉多与同名动脉伴行，注入肝门静脉系统 胃左V、胃右V?门V 胃网膜左V、胃短V、胃后V?脾V 胃网膜右V?肠系膜上V ※注意 A.胃左V(胃冠状V)可汇入门V，也可汇入脾V，通过食管V丛与奇V联系，成为门腔V系之 间重要的侧支循环; B(幽门前V:是胃右V属支，在临床上是胃幽门部与十二指肠之间的分界标志 C(与左膈下A胃底支伴行的胃底静脉支与左肾上腺V共同注入左肾V。 (3)胃的神经:来自交感N和副交感神经 交感N 作用是:抑制胃的运动，减少胃液分泌 副交感神经 作用是:促进胃的运动，增加胃液分泌 四(肝liver 1(位置:大部分在右季肋区和腹上区，小部分在左季肋区。 2(毗邻: a.肝上面邻: b. 肝下面邻: 膈 胃前壁 食管腹段 腹前壁 结肠右曲 十二指肠上曲 右肾和右肾上腺 3(肝的韧带 镰状韧带 冠状韧带 三角韧带 肝圆韧带 4(肝门porta hepatis和肝蒂 pedicle of hepatis 肝门:肝下面“H”形沟的横沟称为肝门; 肝蒂:出入肝门的结构合称肝蒂。 肝蒂的主要结构及位置关系: 肝左、右管在前，汇合点最高 肝固有动脉左、右支居中，分叉点最低 肝门静脉左、右支居后，分叉点稍低 5(肝外胆道 包括: 左、右肝管 right and left hepatic duct 肝总管 common hepatic duct 胆囊 gallbladder 胆囊管cystic duct 胆总管 common bile duct 胆总管与胰管汇合成肝胰壶腹(Vater壶腹,有oddi括约肌围绕)，开口于十二指肠降部内壁上的十二指肠大乳头。 ?胆囊三角(Calot三角 Calot triangle) 组成:由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标 志。 内容:a.胆囊A:多数发自右肝A，分为两支，分别走向胆囊的附着面和游 离面，但起点变异多，临床工作应十分重视 b.淋巴结:若肿大，提示有胆囊炎 c.此三角内亦可发现常见的一些异常，如迷走右肝A(常发自肠系膜 上A、副肝管) 临床意义:主要是作为寻找胆囊A的标志，对绝大多数人来说，在手术中 均可在此三角内找到胆囊A。 补充内容: a.异位肝A:即正常肝A来自肝固有A，若肝A来自于其它A则称异位 胆总管分段: 肝A。 分四段: b.副肝A:系指有正常的肝A存在，而肝的某一部分还有异位起点的肝A ?十二指肠上段 供应，后者则称副肝A ?十二指肠后段 c.替代肝A:系指没有正常起始的肝A，只有异位起始的肝A，这种肝A ?胰腺段 叫替代肝A，该A成为肝某一区域唯一的血供来源，故结扎替代肝 ?十二指肠壁内段 A，会引起所有分布区域肝组织坏死。 6(肝的血供 (1)双重血供，有两种入肝的血管:肝固有A(营养性血管)、门V(功能性血管) (2)结扎肝总A，侧支循环途径有3: a.胃左A?胃右A?肝固有A b(脾A?胃网膜左A?胃网膜右A?胃十二指肠A?肝 c.肠系膜上A?胰十二指肠下A?胰十二肠上A?胃十二指肠A?肝固有A (3)结扎肝固有A:只有一条侧支循环途径 中下腹部脏器 2009.12.20 一(结肠下区的主要脏器 1(小肠(small intestine) 无系膜小肠----十二指肠 系膜小肠-----空肠、回肠 (1)十二指肠(duodedum) 呈“C”形，全长约25cm，是小肠最短、最粗的肠段。除始、末两端外，均为腹膜外位，无活动性。 分部与毗邻: ?上部(起始段称球部:为溃疡的好发部位) 毗邻 前上方: 肝方叶 胆囊 前方:横结肠及其系膜根横过 下方: 胰头 后方: 胆总管、门静脉、下腔静脉、胃十二指肠动脉 ?降部: 毗邻 前方: 横结肠及其系膜 后方: 右肾门及右输尿管起始部 内侧: 紧贴胰头，两者间有胆总管和胰头动脉弓 外侧: 结肠右曲 ?水平部: 毗邻 上方: 胰头 后方:右输尿管、腹主动脉、下腔静脉 前方: 肠系膜根、肠系膜上A、V ?升部: 毗邻 左方:十二指肠旁皱襞及肠系膜下静脉 ?十二指肠空肠曲皱襞:位于横结肠系膜根下方，十二指肠空肠曲上方，其深面为Treitz韧带，是手术时确认 空肠起始点的重要标志。 (2)空肠(jejunum)与回肠(ilium): ?位置:籍小肠系膜附于腹后壁，迂回蟠曲成肠袢，为结肠所围。空肠与回肠无明显分界，通常认为，系膜 小肠的近侧2/5断为空肠，位居左上部，远侧3/5段为回肠，位于右下部。 ?小肠系膜:是将空回肠悬挂于腹后壁的双层腹膜，内含脂肪、血管淋巴和神经。 小肠系膜根:自L2左侧斜向右下至右骶髂关节上端，长约15cm。 ?空肠、回肠的区别: 空肠 回肠 肠壁颜色 稍红 苍白 口径 稍大 小 管壁厚度 厚 稍薄 系膜内的脂肪 相对少(可见系膜窗) 多，(不易见到血管) 血管弓层数 少 多 直血管 长 短 管壁粘膜内的淋巴滤泡 孤立淋巴滤泡 集合淋巴滤泡，孤立淋巴滤泡 (大肠(large intestine) 2 (1)阑尾(vermiform appendix): A(形态:长4,10cm，根部较固定，为三条结肠带的末端 B(根部投影:右髂前上棘至脐连线外、中1/3段的交点(McBurney点)? 左、右髂前上棘连线右、中1/3的交点(Lanz点)? C(游离端的位置: 盲肠后位、盲肠下位、回肠前后位、盆位 D(阑尾系膜:呈三角形，其游离缘有阑尾A(发自回结肠A) (2)盲肠(cecum) (3)结肠(colon) A.升结肠ascending colon B.横结肠transverse colon C.降结肠descending colon D.乙状结肠sigmoid colon (4)直肠(rectum) ?大、小肠的区别: 除阑尾和直肠外，大肠各段均具有结肠带、结肠袋、肠脂垂，而小肠无。 ?左、右半结肠的比较 右半结肠 左半结肠 位置 偏前(位置表浅) 偏后(位置深) 口径 粗 细 功能 具有部分消化功能，吸收功能 只能吸收水分使大便成形 结肠曲 肝曲:位置低，靠前 脾曲:位置高，靠后 右半结肠的肿痛，表浅、易扪及，能早期发现，出现梗阻的机会少; 左半结肠的肿痛较深，发现晚，早期症状就是梗阻。 (二)结肠下区的血液血供 1(动脉:来自肠系膜上A、肠系膜下A的分支。 (1)肠系膜上动脉superior mesenteric a.:在腹腔干稍下方起自腹主动脉前壁，经胰颈下缘穿出，越胰腺 钩突和十二指肠水平部进入小肠系膜，行向右下方。行程中，其右侧壁发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉，左侧壁分出空、回肠动脉。供应结肠脾曲以前的肠管 (2)肠系膜下动脉inferior mesenteric a.:在腹主动分叉点上方4-5cm处起自腹主动脉，于后腹膜壁层深方斜行向左下方，延续为直肠上动脉。供应结肠左曲以后的结肠段。主要分支:左结肠A、乙状结肠A(1-6支) ?缘动脉:肠系膜上、下动脉的各结肠支在结肠内缘互相吻合形成的动脉弓称为边缘动脉。再从弓上发出直 动脉入结肠壁。 2(静脉: 大、小肠的静脉与动脉伴行，汇入肠系膜上、下静脉，最后汇入门静脉。 3(淋巴: 大、小肠的淋巴管出肠壁后，历经肠系膜内的各级淋巴结，汇入肠系膜上、下淋巴结，最终汇入腹腔淋巴结。 肠系膜上A 肠系膜下A (三)胰腺(pancreas) 位于腹上区和左季肋区，呈三棱柱形，横过第1-2腰椎前方，除胰尾外均属腹膜外位。 1.分部与毗邻 (1)胰头:为十二批肠围抱，两者之间有胆总管和胰头前、后动脉弓。胰头下部向左侧突起，称钩突。 (2)胰颈:上缘邻腹腔动脉。下缘有肠系膜上血管穿出并越钩突和十二指肠水平部前方，进入小肠系膜。 (3)胰体:横跨第1腰椎前方，后方邻腹主动脉、左肾等。 (4)胰尾:经脾肾韧带两层腹膜之间向左上方抵达脾门。 脾动脉在胰体、尾部上缘左行，沿途分支进入胰腺;脾静脉在胰体、尾部后面右行，常至胰颈后方参与形成门静脉。 2.胰管 位于胰腺实质内，起自胰尾，横贯胰腺全长，到达胰头右缘时，通常与胆总管汇合形成肝胰壶腹(Vater壶腹)，经十二指肠大乳头开口于十二指肠腔(十二指肠降部后内侧壁中、下1/3交界处)。 *空、回肠，及横结肠、乙状结肠的主要鉴别特征;阑尾的形态，常见位置及血供;小肠系膜、横结肠系膜、乙状结肠系膜的位置及形态特点;门静脉的组成及门静脉高压时的侧枝循环途径;胰腺的毗邻;结肠的淋巴回流等详情见大课。