2011大苗老师病理学2讲

8月10号 第65讲 病  理 1、细胞、组织的适应、损伤和修复“考前看看” 1）适应性改变——萎缩、肥大、增生和化生概念理解 2）损伤——可逆性（变性）和不可逆性（坏死） ①变性：胞浆内/简直内出现异常/正常物质增多 水肿（肝细胞气球样变）、脂肪变性（虎斑心）、玻璃样变（半透明均质，包括结缔组织-瘢痕及动脉硬化斑块；血管壁-细动脉硬化；细胞内-肾小管内玻璃小滴、浆细胞Russell小体；淀粉-RA、TB、慢性骨髓炎；病理性色素沉着-长期淤血部位铁血黄素沉着，肝细胞和心肌细胞脂褐素沉着及钙化） ②坏死：核固缩、碎裂、溶解 凝固性（TB干酪样坏死，脂质成分多）、液化性（脑、脊髓、胰腺；脂肪坏死属于特殊类型）、坏疽（干性-动脉受阻，四肢末端特别是下肢；湿性-动脉闭塞静脉受阻，肢体与外界相通的脏器如肠、子宫、肺；气性坏疽）、纤维素性（结缔组织和血管壁，变态反应） 结局：溶解吸收、分离排出、机化、纤维包裹、钙化 凋亡：活体内单个细胞/小团细胞的主动性死亡 3）修复——再生、各细胞再生潜能、肉芽组织、创伤愈合、骨折愈合 ①再生能力：上皮组织→实质细胞→神经、心肌和骨骼肌无再生能力 ②肉芽组织：新生儿+母亲+抗感染的炎症细胞，最后变成疤痕组织（纤维结缔组织） ③创伤愈合：一期愈合（24～48h表皮再生覆盖伤口，第3d肉芽组织填满伤口，5～7d 伤口两侧出现胶原纤维连接，达到临床愈合，数月后线状瘢痕形成）、二期和痂下愈合 ④骨折愈合：血肿形成-纤维性骨痂（2-3天开始，约1周后形成软骨）-骨性-骨痂改建 2、局部血液循环障碍 1）充血和淤血 ①充血：器官/局部组织血管内血液含量增多，由于动脉血输入量过多，称动脉性（主动） ②淤血：器官/局部组织静脉血液回流受阻，淤积在小静脉和Cap内，称静脉性（被动）； 后果：淤血性出血、水肿、实质细胞变性坏死、淤血性硬化及侧支循环开放；如：肺淤血（褐色硬化）、槟榔肝（慢性肝淤血） 2）血栓形成——血管内膜损伤（最常见最重要的原因） 血栓：白头红尾混合体 结局：一软一硬一通一堵 3）栓塞“考前看看” 来源：右心/体静脉栓子------阻塞肺动脉及其分支 左心/主动脉栓子------阻塞体动脉分支（脑、肠、肾、下肢） 门静脉栓子------阻塞肝内门静脉及其分支 4）梗死——局部缺血又无侧支循环形成 以血栓形成最常见，血管阻塞＞血管受压闭塞＞动脉痉挛＞未建立有效侧枝循环 ①贫血性梗死  组织结构致密；心肾脾脑 出血少而呈灰色  地图状/锥体  ②出血性梗死  双重血液，疏松；肺肠  出血多而呈红色  节段性/扇形  ③败血性梗死  含有细菌的栓子阻塞血管，急性感染性心内膜炎，灶内炎症细胞及细菌团可形成脓肿 3、炎症 炎症是损伤和抗损伤的统一过程，是防御反应，中心环节是血管反应的白细胞渗出 基本病理变化：变质（变性坏死）、渗出、增生 局部反应：红肿热痛功能障碍，红、热是指局部血管扩张、血流加快 全身反应：发热、末梢白细胞升高。 1）急性炎症——细动脉短暂收缩→血管扩张和血流加速→血流速度减慢→血流停滞 中性粒细胞  炎症早期，急性炎症和化脓性炎症 单核细胞    炎症晚期，慢性炎症和非化脓性炎症及其他微生物，参与特异性免疫反应 淋巴细胞核浆细胞  慢性炎症及病毒感染，具有特异性免疫功能 ①变质性炎症：阿米巴脓肿、乙型脑炎、乙肝、中毒性心肌炎“考前看看” ②浆液性炎症：结核性胸膜炎、风湿性关节炎（有腔的） ③纤维素性炎症：属于渗出性，大叶性肺炎、白喉、急性菌痢；常见浆膜、黏膜和肺 ④蜂窝织炎：弥漫性化脓性炎；急性化脓性阑尾炎 2）慢性炎症 ①一般炎症：淋巴细胞、浆细胞和单核细胞 ②慢性肉芽肿性炎：慢性特殊的肉芽肿（单核细胞和局部增生的巨噬细胞）形成的增生性炎症；肉芽肿主要成分是上皮样多核巨细胞 4、肿瘤“考前看看” 肿瘤的异型性——差异或相似度，是区别良、恶性肿瘤的组织学依据 分化程度——高中低（未）→ⅠⅡⅢ级 生长分数——肿瘤群体细胞处于增值阶段（S期+G2期）的细胞比例，越大就越迅速 交界性肿瘤——形态介于良、恶性之间呈浸润性生长；卵巢交界性浆液性/黏液性乳头状囊腺瘤 软骨母细胞瘤——母亲心软属于良性 胚胎瘤——含2个以上胚层的多种成分的肿瘤，如母细胞瘤 癌前病变——现在不是癌将来可能是：黏膜白色病变、乳腺增生性纤维囊性变、结肠，直肠多发性腺瘤性息肉病、胆囊息肉、皮肤慢性溃疡、慢性子宫颈炎伴糜烂、慢性萎缩性胃炎与胃溃疡、肝硬化 非典型增生——细胞增生出现异型性，是癌前病变的形态学基础。轻中重1/3为度，重度常转癌 原位癌——基底膜完整，属于恶性肿瘤；重度3型不典型增生和原位癌-上皮内瘤变Ⅲ级 非肿瘤性良性病变——海绵状血管瘤病（无基因病变、无新生物） 肉瘤——含纤维组织较多，血道转移为主（血肉） 鳞癌——分化好/高分化可有角化珠 腺癌——①无腺腔结构-实性癌②纤维组织多-硬癌③质软为髓样癌 恶性间叶组织肿瘤——①脂肪肉瘤：腹膜后及大腿深部软组织②骨肉瘤：长骨干骺端 恶性淋巴瘤——①霍奇金淋巴瘤：R-S细胞②非：（小无裂）Burkit淋巴瘤见于青少年 低度恶性—小、滤泡性小裂；中度恶性—大，小裂；高度恶性—母、无 ③特殊：伯基特Burkit淋巴瘤-B细胞，蕈样霉曲病-皮肤的T细胞 黑色素瘤——恶性，好发足底部、外阴、肛门 碱性磷酸酶——骨性：骨肉瘤 酸性磷酸酶——前列腺癌转移增生性骨反应、前列腺癌 乳酸脱氢酶——恶性淋巴瘤、肺癌 癌胚抗原——消化道肿瘤-结肠癌、肺癌、乳癌 属于抑癌基因——p53和RB基因 4、心血管疾病 1）动脉粥样硬化——累及全身的大中动脉 脂纹（早期泡沫细胞可为巨噬细胞源性，也可为肌源性）→纤维→粥样斑块→复合病变 LDL、VLDL：判断动脉粥样硬化和冠心病的最佳指标（油多蛋白少） HDL：很强的抗动脉粥样硬化和冠心病发病的作用（油少蛋白多） 50%心肌梗死发生左前降支（左心室前壁、心尖部和室间隔2/3） 脑动脉粥样硬化：脑萎缩、软化和出血 2）原发性高血压 ①良性高血压（缓进行，95%） 全身细小动脉间歇性痉挛；细小动脉玻璃样变最易累及肾入球小动脉和视网膜动脉；左心室代偿性肥大（达400g以上，失代偿心衰）、颗粒型固缩肾（玻璃才又小又又硬）、基底节豆纹动脉脑出血 题外篇：慢性肾盂肾炎-大而不规则的凹陷斑；颗粒性固缩肾：小、硬 ②急进型高血压（恶性高血压） 增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎 肾脏细小动脉管壁纤维素性坏死 3）风湿性心脏病 形成特征性风湿性肉芽肿/Aschoff小体，横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状（想象粉笔） 风湿性全心炎 ①心内膜炎：二尖瓣最常见②心肌炎：肌间质内小血管旁出现风湿小体③外膜炎：绒毛心和缩窄性心包炎 4）亚急性细菌性心内膜炎 草绿色链球菌；急性由金黄色葡萄球菌引起 常发生有病变的瓣膜 5）心瓣膜病   病因 血液动力学 临床表现 二狭 风心病内膜炎多见 感染性少见 LA大→LA衰竭→RV大→右心衰 体循环淤血、梨形心 心尖部舒张期隆隆样 二关 风心病内膜炎后果 亚急性细菌性心内膜炎 LA大→LA衰竭→LV大 球形心 心尖部收缩期吹风样 主狭 风湿性主动脉炎 LV大→LV衰竭→右心衰 肺→体淤血，靴形心 主动脉瓣区收缩期杂音 主关 风湿性主动脉炎 LV衰→PA高压→RV衰 周围血管征 主动脉瓣区舒张期杂音         血液循环分为体循环和肺循环 肺循环：右心室--肺动脉--肺中的毛细管网--肺静脉--左心房。 体循环：左心室--主动脉--身体各处的毛细管网---上下腔静脉--右心房。 血液循环路线：左心室→（此时为动脉血）→主动脉→各级动脉→毛细血管（物质交换）→(物质交换后变成静脉血)→各级静脉→上下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺部毛细血管（物质交换）→（物质交换后变成动脉血）→肺静脉→左心房→最后回到左心室,开始新一轮循环。 二狭：右心衰←（静脉淤血）右室大←肺动脉瓣←PA←左房（淤积代偿性肥厚）≠左室 二关：左房受（肺静脉+左室返流的血）→代偿性肥大→左心衰竭→右心衰竭和体循环衰竭 二尖瓣的血液是由左房供入，一旦出现血流异常，一般都是左房为先  （入口进不来） 主动脉瓣血液是左室供入，一旦出现血流异常，一般都是左室为先    （出不去） 主动脉瓣狭窄：左室排出受阻（下水道受阻）→左室肥大→左心衰（肺淤血）→右心衰 主动脉关闭不全：舒张期主动脉部分血流返流至LV→LV肥大→左心衰→右心衰 6、呼吸系统 1）慢性支气管炎：①杯状细胞增多，黏液腺肥大、增生 ②管壁纤维组织增生，引起不完全阻塞；a1-抗胰蛋白酶缺乏 ③肺源性心脏病 2）大叶性肺炎（纤维素）：1234567→肺肉质变（纤维素过多由肉芽组织取代呈红褐色） ①充血水肿期，发病后1-2天，肺泡内浆液性渗出 ②红色肝样变期：发病后3-4天，大量红细胞 ③灰色肝样变期：发病后5-6天，大量纤维素渗出和中性粒细胞（白） ④溶解消散期：发病后7天，大量巨噬细胞 3）小叶性肺炎（化脓性，支气管肺炎）：以肺小叶为单位，欺负小儿和年老体弱者 二衰三脓：呼吸心力衰竭，脓毒血症、肺脓肿及脓胸 4）肺硅沉着病（矽肺）：SiO2二氧化硅；肺组织内硅结节形成和肺弥漫性间质纤维化 硅结节（早期细胞内Mф+晚期玻璃样），Ⅰ局限双侧肺门淋巴系统；Ⅱ1/3肺；Ⅲ2/3肺 最常见的并发症：肺结核 5）肺癌（支气管粘膜上皮） 鳞癌（中央老干部）；周围女同志（腺癌）；小细胞癌（高恶）；大细胞癌 7、消化系统疾病 1）消化性溃疡（胃窦小弯侧。十二指肠球部前/后壁） 溃疡组织由胃里到外：渗出、坏死、肉芽组织和瘢痕组织四层结构 多为1个，偶有2个以上，直接多在2.5cm以内，周围粘膜向溃疡集中 并发症：幽门梗阻（酸臭-碱中毒）、穿孔、出血、癌变 2）病毒性肝炎 变质：气球样变（水样变性）→溶解坏死（高度气球样变）、嗜酸性小体(细胞内玻璃样变) 增生：肝炎时Kupffer细胞 ①急性普通型：广泛变性点状坏死 ②慢性普通型：桥接坏死；分三型，轻（点状）中（桥接）重度慢性肝炎（大范围桥接） ③急性重型：大片坏死