玻璃体切割手术操作规范

玻璃体切割手术操作规范 脂肪猫的读书笔记 玻璃体切割手术操作规范 ----------张卯年 一,玻璃体积血, 1,完全PVD,先切中央》赤道部》周边部,蚕食法扩大,切速600-800次/ 分,负压120-150mmHg,如为血池,先不切穿后界膜,如有后界膜破孔应先冲洗 2,不完全PVD,先切PVD部分,明确玻璃体和网膜粘连处与周边组织关系,最后切除。 3,遇含铁血黄素凝块,切速要提高,避免堵塞波切头 4,不影响视野时,不用冲洗法,冲洗时吸力不宜过大,以免形成涡流,既影 响观察,又降低了吸出效率 二,网脱伴PVR, 膜在赤道前,先中央》后极》重水》剥膜》基底部 膜在后极部,先中央》赤道区》剥膜》重水》基底部 膜在孔区,孔在后极先处理,孔在前部后处理 剥膜的原则,有后向前,先易后难,先周边后中央,先松解切线牵引,后松 解垂直牵引 网脱隆起高时用6mm灌注针或先注射BSS,切速提高至1500-2500次/分,负 压100-150mmHg 孔周边的处理, 孔在后极,直接G/F,气液交换，,光凝，裂孔,或先G/F,再重水》光 凝》置换 孔在赤道区,先注气后打重水 孔在锯齿缘,反复气液交换 内放液, 赤道区和后极部,气液交换 赤道前及锯齿缘,重水 眼位,G/F孔放低位,重水-液体交换,孔放高位 巨大裂孔, 孔缘牵引,先处理外周玻璃体,最后切除孔缘玻璃体,对不完全PVD 尤为重要,如为锯齿缘解离,可先注重水,再处理孔缘玻璃体,孔缘翻卷, 先清其他部位玻璃体,最后处理孔缘,僵硬切除,解除牵引，,要在重水注入 前处理视网膜下膜 PVR D级RD 脂肪猫的读书笔记 剥膜后先注重水,然后决定是否做视网膜切开和切开范围,重水不能超过 裂孔边缘， 原则,剥膜不彻底不注硅油 牵引未解除不注硅油 牵引未解除重水不超过裂孔平面 网膜过于僵硬,宁可切除,不注硅油 掌握硅油适应症 脉脱+网脱 长灌注针,先注BSS 必要时切除晶体或先放液 切速1500-2500,负压100-150 顺序,先切后极部》重水》赤道部》重水》赤道前》基底部》360?检查 孔 若仍有脉脱,应巩膜外放液,裂孔光凝,激素应用 三,黄斑区手术, 25G,23G微创 》注C3F8或硅油 黄斑孔MH,先切玻璃体》孔内吸液》剥后界膜》G/F 黄斑前膜,切玻璃体》染色》剥膜 黄斑下膜,切玻璃体》染色》剥膜》吸出SRF》处理下膜》G/F 光凝要谨慎 四,外伤PVR, 伴陈旧性VH,玻璃体积血，,最后处理伤道,松解性网膜切开,重水,光凝 不伴VH,以伤道为参照物,先远后近,先分后切,先周边后中央,先电凝后 切开,处理瘢痕后,网膜行防火道式切开,重水压平,最后光凝 前部PVR,先处理PPVR,后处理APVR 注意,1,网膜切开要果断,足够大,必要时重水测试 2,网膜切除要谨慎,万不得已行之 3,新鲜巩膜伤口,1周内，,即使网膜能复位,也要行伤道防火道式 切开 处理好伤道是手术成功的关键 五,球内异物, 新鲜游离异物 无VH者,先取异物,然后局部切玻璃体 有VH者,次全切玻璃体,暴露异物后及时取出,防止落于网膜 脂肪猫的读书笔记 嵌顿,先次全切玻璃体,然后异物周围光凝,再取异物 包裹的游离异物 异物小于3mm,先切异物前玻璃体,夹取,次全切 异物大于3mm,先切周围,扩大切口取异物,切除残留玻璃体 异物大于5mm,先切异物前玻璃体,角膜缘或扁平部切口取出异物,残 留玻璃体切除 陈旧包裹异物, 先切除伤道周围玻璃体,》处理PVR》伤道切除》孤立异物》周围光凝, 电凝》分离包膜》夹取》G/F 睫状体附近,由后向前切除玻璃体》孤立异物》电凝》夹取 取出方式, 先取异物后切玻璃体,前部游离异物 先切玻璃体后取异物,嵌塞包裹异物 边处理边取,多发小异物 大于5mm异物从角膜缘取出 六,PDR增殖性糖尿病视网膜病变, 剥膜,由后向前,巧用刀剪,切线分离,适当用力,先易后难,先剥细胞膜, 后剥血管膜 先切中央部玻璃体及静脉与网膜粘连处》赤道前及基底部玻璃体》先解除垂 直牵引》最后剥膜 顺序,点状膜》柱状膜,片状膜》网膜下膜》允许岛状分割 膜分离,用于较薄片状膜,桥状膜,沿血管弓膜下水平分离,垂直剪 PDR,1,忌医源孔 2,血管膜先电凝后切除 3,网膜水肿重水下光凝 4,避免用冷凝封孔 5避免多次往复进入器械 6吊顶灯及双手操作有优势 脂肪猫的读书笔记 查 房 笔 记 1，硅油眼网膜卷边僵硬时宁可切除 2，DR术中激光打的多的，如果不填硅油，最好打点气，减少术后网膜水肿和玻璃体反映，无液体刺激小 3，硅油乳化不可怕，孔源性网脱孔封闭的好的，2月可取硅油 4，糖网牵引性网脱合并裂孔的，若膜剥不下，则建议在尽量小的范围内切除网膜，否则姑息养奸，但网膜切除，暴露脉络膜可导致眼压降低，黄斑脱离 5，玻璃体后皮质劈裂见于EALES和糖网，因此后脱离玻璃体时应注意 6，玻切时出现爆发性脉络膜出血时，术中可先闭合切口，待出血止住后，巩膜放血，或眼压不很高时先闭合切口，5-7天时2期巩膜放出液化血液 ，中央部玻璃体低速(800)切除，负压放7，玻切:1500切速负压可放到200 10效率和安全性好 8，眼球破裂伤处理原则 I期:闭合伤口 II期:炎症开始消退，出血静止，脉络膜出血液化时行手术(2周至1月)，网膜条件不好的不应太晚 9，玻切术中术野不清的处理 1，上皮水肿，由于手术时间长，糖尿病影响，和灌注压高三个因素影响，可 以刮除或使用高渗剂 2，后弹力层皱褶，内皮面打粘弹剂，减小放大倍率 3，保持眼底清晰为主，必要时摘除晶体，使用虹膜拉钩 4，不要轻易去上皮，留在关键步骤刮除 5，刮上皮时，从有上皮到无上皮区，不宜太靠周边，避免损伤后弹力层，一 期愈合困难 10，无房水分泌时补硅油要注意油可能上前房，造成角膜损伤 11，网脱取油应先查孔 12，网脱外路手术:直肌两侧血管少，可做放液口，但应避开裂孔，避免玻璃体出来，口不宜太靠前，在液体最多的地方放液，并牢记放液是并发症最多的步骤，要避免伤及涡静脉和睫状后长动脉。 13，周边网膜变性的，有色素时，可以不打激光 脂肪猫的读书笔记 14，高隆起网脱的治疗原则:DACB D:放液，A打气，C:冷凝，B:环扎 15，低眼压不能压迫过度并冷凝，否则易出血，内眼手术尽量不要让眼压低太多，时间不宜太长 16，水眼的网脱不能放液，绝大部分需内路做 17，黄斑前膜手术指征:视力0.3以下，有明显的视物变形 18 惰性气体膨胀约14%，12~14%的C3F8眼压稳定性最好，空气半衰期1.6天 19，找不到孔的网脱仍可以行环扎，但放液要彻底，否则玻切 20，硅油眼眼压升高的原因:1，瞳孔阻滞，2，睫状体环阻滞，3，硅油入前房(裂隙灯下见虹膜高亮反光)4，低眼压疾病治愈后反应性高眼压 21，晶状体玻切切除，由于前囊膜下增殖重，因此需要行前囊膜下上皮抛光，玻切负压50吸除 22，玻切术后应避免平卧位，以免出血渗出积聚于黄斑区，形成黄斑前膜，尤其是眼内炎和眼内异物取出后 23，硅油的适应症:1，晚期PDR，2，严重先天异常3，周边葡萄膜炎，4，儿童，5多次手术，6，联合手术(外路)7，外伤后需要维持眼压，8，合并严重脉络膜脱离，使用目的:解除增殖和牵拉，解除炎症反应的根本 24，过度冷凝导致的PVR是网膜术后复发的主要原因 25气眼应注意海拔和穿山洞，不能坐飞机，全麻避免使用笑气 26，打硅油前必须将网膜全部处理好 27黄斑孔网脱伴前膜，高度近视及RPE萎缩，建议玻切而不注气，激光不能阻止黄斑孔网脱复发(公认的) 28，玻璃体注气:前房穿刺》打气》穿刺，减少眼压波动，打纯气0.3~0.5mlC3F8或SF6 29，有晶体眼复杂网脱推荐外路，人工晶体眼复杂网脱推荐玻切，6个月后视力无差异 30，眼内填充物的选择:黄斑前膜20%C2F6或空气，特发孔，白孔用硅油，普通孔20-25%C3F8，25-30%C2F6,PVR:上方网膜孔:C3F8(20-30%)也可选硅油， 脂肪猫的读书笔记 下方网膜孔30%C3F8，硅油，重硅油 31，水肿的网膜压上重水后打激光网膜比较吃光，尤其黄斑部的水肿 32，陈旧性心梗做玻切要十分注意