2011年为1000名听力残疾人验配助听器项目申请表2011年为1000名听力残疾人验配助听器项目申请表
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2011年为1000名听力残疾人验配助听器项目申请表
市残联 编号:
性民出生年月 聋儿姓名 别 族
家长姓名 身分证号 家庭通讯 联系电话 地 址
服务机构 耳聋原因 名 称
左耳: dB听力损失 右耳: dB,HL, 情 况 ,HL,
1(家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 ? 家庭经济 2(农村领取社会救济金 ? 状 况
3(家庭经济困难 ?
聋儿家长或本人申请:
签字: 年 月 日
县(区)残联意见:
负...
2011年为1000名听力残疾人验配助听器项目申请表
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2011年为1000名听力残疾人验配助听器项目申请表
市残联 编号:
性民出生年月 聋儿姓名 别 族
家长姓名 身分证号 家庭通讯 联系电话 地 址
服务机构 耳聋原因 名 称
左耳: dB听力损失 右耳: dB,HL, 情 况 ,HL,
1(家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 ? 家庭经济 2(农村领取社会救济金 ? 状 况
3(家庭经济困难 ?
聋儿家长或本人申请:
签字: 年 月 日
县(区)残联意见:
负责人签字,盖章, 年 月 日
市残联意见:
负责人签字,盖章, 年 月 日
省聋儿中心意见:
负责人签字,盖章, 年 月 日 说明:此表必须逐级按
填写~1份留机构存档~1份报省残康办供考核和备案。
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