心脏不停跳沐舒坦干预对肿瘤坏死因子的影响及临床意义.doc

心脏不停跳沐舒坦干预对肿瘤坏死因子的影响及临床意义.doc 心脏不停跳沐舒坦干预对肿瘤坏死因子的影响及临床 意义 【摘要】目的探讨心脏不停跳二尖瓣置换术中应用盐酸氨溴索(沐舒坦)对肺保护的效果。 方法选择浅低温不停跳心脏瓣膜置换术患者30例，随机分为干预组(应用盐酸氨溴索)和对照组(不用盐酸氨溴索)，每组15例。于CPB前(T??1)、CPB40min(T??2)、CPB结束即刻(T??3)、CPB结束后1 h(T??4)、2 h(T??5)、24 h(T??6)抽取动脉血，测定血浆肿瘤坏死因子?拨粒?TNF?拨粒?。于T??1、T??2、T??3、T??4、T??5、T??6各时点行血气，计算呼吸指数RI。结果两组CPB期间TNF?拨劣?CPB前比较均有不同程度升高，干预组与对照组TNF?拨痢?RI，在CPB中各时点差异均有统计学意义(??P??<0.05)。结论TNF?拨量勺魑?CPB过程中检测肺保护效果的敏感指标;心脏不停跳二尖瓣置换术中应用盐酸氨溴索可抑制TNF?拨列纬桑?减轻CPB所致的炎性反应，具有较佳的肺保护效果。 ?ぁ竟丶?词】盐酸氨溴索;心脏不停跳体外循环;肿瘤坏死因子;肺保护 文章编号:1003-1383(2006)03-0234-03中图分 类号:R 654.205文献标识码:A?お? Effect of mucosolvan on tumor necrosis factor in beating heart operation?? HE Er??ning??1，ZENG Jian??ye??1，HUANG Guo??yong??1,ZHOU Jian??ping??1,FENG Xu??2 ?? (1.The Third Affiliated Hospital ofGuangxi Medical University, Nanning,530000,China;??2.The first Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning,530000,China)?お? 【Abstract】ObjectiveTo study the lung protection of mucosolvan in beating heart mitral valve replacement. Methods30 patients undertook beating heart mitral valve replacement were chosen. thery were divided into treatment group(treated with mucosolvan ) and control group(without mucosolvan ) randomly.15 cases in every group.they were let artetrial blood to measure the tumor necrosis factor α(TNF?拨 粒?and blood gas before CPB(T??1), CPB40min(T??2),the end of CPB (T??3)and 1 h(T??4),2 h(T??5),24 h(T??6)afterCPB .then their breathing index was accumulated. ResultsTwogroups ’TNF?拨? during CPB were higher than before CPB . there were statistics significance of TNF?拨痢?RI in every testing time(P<0.05).Conclusion TNF?拨? can be a sensitive stander of deciding the effect of lung protection during CPB. Mucosolvan can restrain the TNF?拨? in beating heart mitral valve replacement and decrease the inflammation of CPB. ?ぁ?Key words】Mucosolvan;Beating heart cardiopulmanary bypass;Tumor necrosis factor;Lung protection?? 体外循环(caldiopulmonary bypass，CPB)诱发的炎性反应是心脏术后肺功能障碍的主要因素之一。研究明肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis Factordlpha, TNF?拨?)、白细胞介素??8(interleukin??8, IL??8)在炎性反应中具有起动和触发的作用，并在一定程度上反映炎性反应的强度，因此，减少TNF?拨练置冢?抑制炎性反应对减轻CPB肺损伤具有重要意义。沐舒坦(盐酸氨溴索，Am??broxol)是一种具有多种生物效应静脉注射的黏痰溶解药，近年来其对肺的保护作用倍受关注。本文探讨浅低温体外循环心脏不停跳直视手术中沐舒坦干预对TNF?拨痢?粑?指数(RI)的影响。 资料与方法 1.一般资料2005年6月~2005年10月经医院伦理委员会及患者本人同意，30例二尖瓣置换术患者纳入研究范围，其中男13例，女17例，随机分为沐舒坦干预组和对照组各15例。两组患者平均年龄35.3?10.2岁，心功能分级(NYHA)?~?级，术前均无糖尿病，高血脂及高血压病史。两组病人性别、年龄、心功能分级、手术方式、CPB时间、手术时间均无统计学差异。一般情况见表1。?? 2.麻醉及体外循环两组患者气管插管，静脉复合麻醉，术中芬太尼维持，肝素化(3 mg/kg)后建立常规体外循环。干预组:鼻咽温控制在32?1?， 阻断上下腔静脉，不阻断升主动脉,不灌注心脏停跳液,切开右房及房间隔, 进行瓣膜置换术。转机前应用沐舒坦150 mg静脉注射,转机中40 min应用沐舒坦150 mg静脉注射,停机时应用沐舒坦150 mg静脉注射,对照组与干预组相同时点用同等剂量生理盐水静脉注射。 ??3.标本采集分别在CPB前(T??1)、CPB 40 min(T??2)、CPB停机即刻(T??3)、CPB后1 h(T??4)、CPB后2 h(T??5)、CPB后24 h(T??6)六个时点抽动脉血各5 ml，1500 rpm离心10 min，分离出上清液置,20?低温保存。标本复温后集中采用放射免疫(RIA)法检测TNF?拨了?平(试剂来源于北京北免东亚生物技术研究所)。于T??1、T??2、T??3、T??4、T??5、T??6各时点采动脉血行血气分析，按计算RI，RI,,(Pb,PH??2O)×FiO??2,PaO??2,PaCO??2,,PaO??2。Pb为大气压(760 mmHg)，PH??2O为室温下饱和水蒸气压(47 mmHg)，FiO??2为吸入氧分量。为了消除CPB中血液稀释因素对测定值的影响，CPB开始后各项指标均按下列公式校正。 ?バ,?值,,术前血红蛋白(Hb),CPB开始后Hb值,×测出值 ??4.统计学处理采用统计软件包SPSS 1.0 进行统计分析，两组间性别、年龄、体重、CPB时间、手术时间比较采用??t?Ъ煅椋?计数资料采用χ??2检验，两组间不同时点的差异比较采用重复测量资料的方差分析。相关分析采用Spearman相关分析。 结果 CPB前两组TNF?拨了?平之间无明显差异，CPB后两组TNF?拨了?平呈 增高趋势，对照组在CPB开始后一直明显高于CPB前基础值(P<0.05)，干预组在CPB结束后2 h与CPB前基础值有显著差异(??P??<0.05)。两组在CPB 40 min、CPB结束后即刻、CPB结束后1 h、CPB结束后2 h、CPB结CPB结束后24 h存在显著差异(??P??<0.05)，对照组TNF?拨了?平明显高于干预组。见表2。 讨论 CPB术后引发的全身炎性反应(SIRS)是近年提出的新概念[1，2]。CPB过程中许多因素可激发机体的炎性反应，如血液与心肺转流管道界面的接触、创伤、低温、缺血再灌注损伤、内毒素的释放等。参与反应的炎症介质包括:补体激活产物;血栓素A??2(TXA??2);血小板活化因子(DAF);纤维蛋白降解产物(FDP)等。特别是TNF?拨痢?IL??8已证实它们是组织损伤的早期敏感标志，是近年研究的热点[3]。 ?ャ迨嫣?(ambroxol)，学名盐酸氨溴索，是溴环乙胺的有效代谢产物，是一种较新的黏液溶解剂，对肺组织有高亲活性。其对肺部作用表现在如下5个方面[4，5]:?刺激肺泡H型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，防止肺泡萎陷和肺不张，协助无纤毛区痰液的运送;?促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复，加速黏膜纤毛的运动，维护上呼吸道的自净机制，防止有害因素的损伤;?恢复气道粘膜的正常分泌，改变分泌物的黏液/乳液比值，从而改变痰液的流变学，降低黏痰对气道壁的黏附，有利于排痰;?协同抗生素的作用，使抗生素的肺组织/血浆浓度比值上升， 缩短抗生素的治疗时间;?抗氧化，清除自由基，控制组胺，超氧化物等炎性递质的释放，控制白细胞和肺泡巨噬细胞释放细胞因子，防止肺损伤。 ?バ脑嗖煌,?二尖瓣置换手术, 保持了较为接近生理状态的有氧代谢和电解质代谢，许多研究表明其具有较好的心肌保护效果[6]，但关于心脏不停跳二尖瓣置换手术中肺保护研究还鲜见报导，本研究结果证实了在心脏不停跳二尖瓣置换手术术程中应用沐舒坦发现患者血浆TNF?拨了?平均低于对照组，尤其以CPB结束后2 h最为明显，表明沐舒坦能抑制细胞因子，而减轻浅低温心脏不停跳手术CPB所致的炎性反应,推测具有较好的肺保护效果。CPB后肺功能障碍主要表现为换气功能障碍，RI与肺泡?捕?脉血氧分压,P(A??a)DO??2,呈正相关，与PaO??2呈负相关。当换气功能障碍时，PaO??2下降，P(A??a)DO??2增加，RI增高。RI能反映患者肺功能，RI越大，肺功能越差[7]。本研究观察到对照组CPB开始，RI逐渐升高，证实CPB中存在肺损伤。RI与TNF?拨脸收?相关，证实了炎性反应在肺损伤中起作用。CPB后干预组RI明显低于对照组，提示沐舒坦可减轻CPB所致的急性肺损伤。 参考文献 ,1,Hirai S.Systemic inflammatory response syndrome after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass,J,.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2003，9(6):365-370.?? ,2,Boeken U，Feindt P，Schulte HD，et al.Elastase release following myocardial ischemia during extracorporeal circulation (ECC)――Marker of ongoing systemic inflammation,J,.Thorac Cardiovase Surg，2002，50(3):136-140.?? ,3,Giomarelli P，Scolletta S，Borrelli E，et al.Myocardial and lung injury after cardiopulmonary bypass:role of interlenkin (IL),10,J,.Ann Thorac Surg，2003，76(1):117-235.?? ,4,Piotrowski WJ, Pietras T, Kurmanowska Z, et al. Effect ofparaquat intoxication and ambroxol treatment on hydrogen per-oxide production and lipid peroxidation in selected organs of rat,J,. J Appl T oxicol, 1996, 16(6):501-507.?? ,5,朱科明，李申.沐舒坦对呼吸系统的保护机制,J,.国外医学麻 醉学与复苏分册，2001,22(l):49-51.?? ,6,何巍，林辉，郑宝石，等.浅低温体外循环心脏跳动中心内直视 施术对心肌保护的实验研究,J,.中华胸心血管外科杂志，2001, 17( 2) : 96-98.?? ,7,Sganga G，Siegel JH，Coleman B，et al(The physiologic meaning of the respiratory index in various types of critical illness,J,.Circ Shock，1985，17:179-193.?? (收稿日期:2006-04-04修回日期:2006-05-30)?? (编辑:崔群飞英文审校:钟京梓) 注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原 文