一过性Q波的罕见原因

一过性Q波的罕见原因 作者:王生晓，张兆奎，李景有 【关键词】 心电图;一过性Q波;原因;病例分析 Rarely seen Reason of Fugacious Q Waves Key words:ECG; Fugacious Q wave; Reason; Case’s analysis 一过性(又称短暂性或暂时性)Q波是临床少见的病理性Q波，心电图具有多变性、暂时性和可逆性等特点，是临床上容易造成误诊误治的疾病之一，尤其是罕见疾病和原因引起者更易误诊。有鉴于此，笔者收集近年来国内医学杂志报道的罕见疾病和原因引起的一过性Q波文献，结合我们所遇1例作以概述。 1 X综合征 笔者所遇1例中年女性患者，因突然胸痛胸闷伴气短于2006年1月16日入院。既往有高血压病史，入院前心电图正常。查体:血压80/50 mmHg，心音低，心率82次/min，律齐，无杂音。心电图aVL、 1 V1,3呈QS型,伴S T段轻度抬高，T波高尖，心脏彩超示左室前壁、下壁、高侧壁运动幅度明显降低，左房、室扩大，左室收缩功能明显减低。化验CK MB和肌钙蛋白正常。依急性冠状动脉综合征给予扩冠、抗凝、升压等治疗，1天后心电图恢复正常，5天后临床症状改善，血压恢复正常。2月19日行冠状动脉造影结果正常;2月24日复查心脏彩超结果正常。本例突发胸痛胸闷伴气短，心脏泵血功能降低，多次查心肌酶不升高，心电图异常改变呈一过性，冠状动脉造影正常，可考虑心脏X综合征。可能是冠状动脉微血管病变导致了短暂而严重的急性心肌缺血，使心肌细胞处于顿抑状态，在心电图上形成病理性Q波，当心肌血供很快得到改善后，心电活动恢复，Q波消失。 2 胸部带状疱疹 30岁男性患者,因左侧胸痛、气短就诊。体检无异常;心电图示?、?、,V,、?4,V6导联出现异常深而窄的,波;以异常心电图收入院。给予静注硝酸甘油,口服安及对症处理效果不佳。第2天患者左胸部出现米粒大小水疱,基底红,簇集成片状,皮损范围3.0 cm×7.0 cm,诊断为胸部带状疱疹。改用静脉滴注病毒唑、口服维生素,1、维生素,12、去痛片治疗痊愈。复查心电图异常,波逐渐消失,1,。 3 急性酒精中毒 2 24岁男性，酒醉后胸闷入院。心电图:窦性心律，QRS波V1,V4呈QS型,S T段抬高;体检无异常;胸片、超声心动图未见异常;治疗至第9天心电图逐渐恢复正常。该患者为健康青年，酒醉后胸闷，心电图出现病理性Q波，伴短暂性S T段抬高，多次检查心肌酶均正常，不符合急性心肌梗死，亦无其他导致心肌缺血的原因可寻，因此认为暂时性Q波为急性酒精中毒所致。可能与酒精对中枢神经系统刺激和/或直接引起心肌细胞代谢障碍所致的心电静止有关,2,。 4 输液反应 57岁贲门癌患者，术前心电图正常，贲门癌切除术后并发肺部感染，给予静脉点滴氨苄青霉素时出现寒颤、气短、心悸和胸骨后闷痛。测体温41 ?，血压75/55 mmHg，考虑为输液反应，立即停止输液。静脉注射地塞米松、非那根和多巴胺。查心电图示窦速，III导联呈QS 型, ?、?、aVF、V3,6等导联S T段呈弓背抬高，即静脉点滴硝酸甘油和吸氧治疗之后血压恢复正常，4天后复查心电图恢复正常。认为本例心肌急性损伤及一过性Q波是由输液反应引起,3,。 5 宫外孕 患者女，38岁，入院前3 h突感下腹疼，闭经40 d。查体: 3 血压5.2/3 kPa，面色苍白，下腹部饱满，压痛反跳痛明显，阴道后穹隆穿刺有不凝血;B超:下腹部可见液性暗区;心电图示?、?、aVF导联病理性Q波，伴S T段抬高;验血:Hb6 g;诊断:宫外孕、急性下壁心肌梗死。给于输血、极化液和罂粟碱治疗，行宫外孕病灶清除术，术后第3天Q波消失。失血性休克所致的急性心肌缺血可能发生心肌能量代谢障碍，形成一个心电活动静止区，产生一过性病理性Q波，当在短时间内心肌灌注改善，心电活动恢复，Q波逐渐消失,4,。 6 芫花引产液引产 36岁女性，孕6个月，于羊膜腔注入芫花引产液0.2 g引产，2 h后患者腹痛明显，精神紧张伴心悸、大汗。查体:血压19.6/12 kPa，呼吸急促，恐惧面容，两肺可闻少许湿性啰音，心率快，律齐、无杂音，心电图示V1,V4导联出现病理性Q波，S T段抬高。当时考虑肺部感染和前间壁急性心肌梗死，立即给青霉素、安定、硝酸甘油和吸氧治疗，3天后症状逐渐缓解，病理性Q波消失。一过性病理性Q波可能与疼痛、精神紧张、恐惧等原因导致短暂性心肌缺血有关,4,。 7 嗜铬细胞瘤蒙涛报告3例 嗜铬细胞瘤，血压波动幅度大，心率>110次/min。肾上 4 腺CT扫描:左肾上腺肿块2例，右肾上腺肿块1例，发作时心电图:2例?、?、aVF导联Q波伴S T段呈弓背抬高, 1例V1,V4导联Q波伴S T段弓背抬高。经降压、口服硝酸甘油等治疗，24 h后心电图恢复正常。本文3例患者心肌酶正常，发作时心电图酷似心肌梗死，发作终止后心电图恢复正常，因此不属于真正的心肌坏死。认为嗜铬细胞瘤患者发作时释放大量儿茶酚胺，造成心肌耗氧量增加、冠状动脉痉挛，导致心肌缺血缺氧，另外还可导致心脏结构和功能的改变，形成儿茶酚胺性心肌病,5,。 8 病毒性心肌炎 28岁男性患者，因突然晕厥、大汗淋漓人院。心脏B超左房、左室稍大，化验心肌酶增高，肌钙蛋白(+)。心电图示P波频率136次/min，逸搏频率48次/min,QRS波宽大畸形，Q波宽达0.06 s，V1呈qr,V2、V3呈QS, V4,V6呈rS, V1、V2S T段弓背抬高伴T波倒置。6 h后心电图呈窦性，频率78次/min,??AVB改善。I、aVL 由rs变为qr,Q波明显增宽达0.06 s, V1,V4呈QS。8 h后记录，I,aVL异常Q波消失。本例多种异常心电图变化和心肌酶升高符合急性心肌炎的特点。异常Q波的产生是由于心肌受损后使病变区域的心肌出现了一过性电静止。因此，青少年出现一过性异常Q波应考虑到急性心肌炎,6,。 5 9 冠状动脉内支架术后 66岁女性患者，入院时心电图示T、?、aVL、V2,V6导联双相倒置，冠状动脉造影:左前降支近端90%狭窄，遂行冠状动脉腔内成形术后植入金属支架，植入过程中患者出现心绞痛,重复冠造发现左前降支远端痉挛，冠状动脉内注射硝酸甘油后好转。术后即刻心电图示S T?、?、aVF弓背抬高，给予阿司匹林口服、静脉点滴肝素等治疗。术后6 h心电图V4,V6呈qrs型,S T段呈弓背抬高。术后24 h，心电图示V4,V6导联Q波消失。术后2 h血清心肌酶谱明显升高，次日回复正常。本例很可能是由于血管内皮急性受损，致使左前降支冠状动脉痉挛，导致一过性严重心肌缺血，出现暂时的心肌细胞电活动丧失，这种“心肌顿抑”现象也可能是心肌细胞的一种自身保护机制,7,。 10 脑梗死 男性67岁;10月8日因胸闷心悸入院;查心电图示陈旧性前壁心肌梗死;10月13日突然说话不清，右半身瘫痪，双下肢病理反射(+)。查CT示左基底节、内囊、左颞顶叶脑梗死。心电图:V2,V4呈QS型, S T段明显弓背样抬高，T波倒置。心电图诊断:急性广泛前壁心肌梗死。连续复查心肌酶谱均不增高，按脑梗死处理，10月22日复查心电图恢复至发病前形态,8,。提示本症通过改善脑部微 6 循环、脱水、营养神经等治疗，随着病情好转后，冠状动脉灌注不良亦可改善，原来处于“电静止”状态的心肌细胞双重新恢复了电活动。 11 脑出血 71岁女性，因一过性意识丧失就诊。测血压28/12 KPa;查CT示右侧颞角及右外侧裂池区脑出血;心电图示:V1、V2呈rS型，rV2,rV1,V3呈QS型,S T段呈弓背抬高,T波倒置呈冠状;心肌酶不高;给予降血压、降颅内压等综合治疗，第3天心电图恢复正常。急性脑出血出现类似心肌梗死的心电图改变，可能与脑出血急性脑血循环障碍，导致脑和心肌的交感神经兴奋性增加，儿茶酚胺在心肌聚积引起心肌缺O2缺血有关，又称为儿茶酚胺性心肌炎,8,。 12 一过性室内阻滞 患者男,75岁。入院心电图:心率46次/分,,,,时间为0.08 s,?导联为？,，,,,为,,,,波>0(04s, ,波,3<,2。复查心电图，心率63次/min,,,,时间0(11 s,,,,变为,,,,波较前明显加深。,,,示横面,,,环体呈顺逆8字运行,环体中部及终末光点密集,显示两处传导延缓。监测心肌酶及肌钙蛋白无异常,多次复查,,,及动态心电图显示心率>60次/min时即出现异常Q波和室内阻滞。诊断:快频率依赖性室内传导阻滞。予β 受体阻滞剂等药物治疗,心率降至低于55次/min后, 异常,波及室内传导阻滞 7 未再出现。本例异常,波表现与心率明显相关,不考虑心肌顿抑所致,9,。 13 休克 患者男，39岁，因在洗澡时突感心悸、气短、头晕伴大汗、无力就诊;既往健康;查体:血压6/3.8 kPa，呼吸急促，两肺无啰音，心率及节律正常;心电图示:?、?、aVF导联出现病理性Q波，伴S T段抬高, SGOT正常。当时考虑急性下壁心肌梗死，给静脉点滴钾镁液和罂粟碱及对症治疗，2天后症状缓解，Q波消失,4,。 14 肾上腺素 14.1 鼻腔应用肾上腺素 老年男性，患多发鼻息肉。术前心电图示窦性心律,完全右束支传导阻滞。于局麻下行鼻息肉切除术,术中给予0.1%肾上腺素纱条局部压迫止血,术后心电图,1,,3导联呈,,型,广泛,波倒置;给予硝酸甘油静脉滴注,查血、心肌酶、肌钙蛋白正常;第2天心电图恢复至术前。本例可能是由于局部应用的肾上腺素在短时间内大量吸收引起心肌耗氧量增加，使心肌一过性缺血缺氧导致心肌顿抑,出现一过性,波,10,。 14.2 反复肌肉注射肾上腺素 48岁男性;因患喘息性支气管 8 炎4 a，咳喘复发就诊;查体:口唇发绀，两肺布满干鸣音;胸片示慢性支气管炎合并感染。心脏B超、心电图、心肌酶未见异常，给予静脉点滴白霉素，肌肉注射肾上腺素1 mg/次，4次/d，第4天改为1 mg/次，2次/d，共用药6 d。复查心电图示窦性心律，?、?、aVF主波向下，?、aVF呈qrs型;?呈Qrs型。经停用肾上腺素，给予解痉、抗感染治疗8天后心电图恢复正常;认为肾上腺素反复大量肌肉注射可使心肌耗氧量增加，导致心肌严重缺血并形成异常Q波。本例提示:对于慢性喘息性支气管炎不宜反复大量应用肾上腺素,11,。 15 心肌顿抑 患者男,60岁,因劳累后胸骨后疼痛就诊。查体:血压150/85 mmHg,心电图示窦性心律,,1为,,,,2为？,,,, , ,1,V3抬高,考虑急性前间壁心肌梗死,立即予,, ,,溶栓治疗，10 min后心电图显示,2 ？波消失,, , ,1,V3恢复正常。连续监测心肌酶及肌钙蛋白均无异常。本例考虑为心肌顿抑现象而否定心肌梗死,9,。综上所述，罕见疾病和原因所致的一过性异常Q波，具有各自的特殊临床表现形式和心电图动态变化之特点，对其充分认识、悉心鉴别、正确处理具有非常重要的临床意义。 9 【参考文献】 ,1, 郑大德，黄金华.胸部带状疱疹致心电图异常,波1例,J,.中华皮肤科杂志,1998，05:284. ,2, 李起栋，郭娟.急性酒精中毒引起暂时性Q波1例,J,.临床心血管病杂志，1997，13(1):25. ,3, 吴亚军，贾世纯.输液反应引起急性心肌损伤及一过性Q波一例,J,.中国循环杂志，1994，5:306. ,4, 李文彪，高五海.一过性病理性Q波3例报告,J,.实用心脑肺血管病杂志，1996，4(3):51. ,5, 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