乳腺科临床护理路径表单+

乳腺科临床护理路径表单+ 乳腺癌临床护理路径表单 患者姓名: 床号: 住院号 : 入院日期:, 年, 月, 日 出院日期:, 年, 月, 日 住院第1天 护士签名 入院宣教 ?介绍科室主任及护士长～介绍主管医生和责任护士。 ?介绍病区环境～作息时间～规章～探视陪住制度。 ?讲解住院期间应注意的安全事项～物品保管。 ?告知患者及陪员:饮食和开水供应的时间、地点。 ?告知患者及陪员:每日晨间查房时间～请陪员暂时回避。 入院评估 患者的一般情况 文化程度 民族 职业 年龄 岁婚姻 籍贯 现在的健康情况 入院方式?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车 ?抱送 过 敏 史?无 ?有,药物 食物 其它 , 入院诊断 既往健康情况 ?无 ?糖尿病 ?高血压病 ?其他, , 护理体检 2 生命体征 , ? , 次/分 , 次/分BP mmHg W Kg H cm BSA m 神 志?清楚 ?嗜睡 ?昏睡 ?模糊 ?谵妄 ?昏迷 四肢活动?自如 ?无力 ?偏瘫 ?截瘫 皮肤粘膜?完整 ?黄染 ?苍白 ?水肿 ?皮疹 ?其它 压疮?无?有,部位 范围 cm, 五官功能 听力?正常 ?下降 ?耳鸣 ?耳聋 视力?正常 ?近视 ?老花 ?失明 声音?正常 ?嘶哑?发音低钝 口腔粘膜?完整 ?溃疡 ?红肿 食欲?正常 ?下降 ?亢进 心理状况 ?开朗 ?焦虑 ?痛苦 ?压抑 ?易激动 ?其它 社会文化状况 宗教信仰?无 ?有 资料供述人?病人 ?家属 ?同事 费用支付?自费 ?省医保 ?市医保 ?城镇居民医保 ?外地医保?农村合作医 疗?其它 1 指导患者行相关辅助检查 ?告知三大常规、超声、心电、X线等相关检查前、中、后的注意事项 实施相应的级别护理及饮食护理 ??级护理:每日巡视病房两次～测, ? , 次/分 , 次/分BP mmHg ?饮食护理:普食。清淡易消化～忌油腻、辛辣等刺激性食物。 住院第2天 护士签名 ?晨起空腹留取血标本～收集大小便标本～行超声、心电、X线检查。 ?讲解穿刺活检注意事项～行穿刺活检。 实施相应的级别护理及饮食护理 ??级护理:每日巡视病房两次～测, ? , 次/分 , 次/分BP mmHg。 ?饮食护理:普食。清淡易消化～忌油腻、辛辣等刺激性食物。 ?指导患者行相关治疗及用药指导 心理疏导 ?安慰患者～积极配合医生及护士的治疗与护理～并指导患者及家属自我放松的方法～?听舒缓悠扬的音乐,做适宜的步行运动,心理医师咨询,亲朋好友陪聊。 住院第3-4天(手术准备日) 护士签名 实施相应的级别护理及饮食护理 ??级护理:每日巡视病房两次～测, ? , 次/分 , 次/分BP mmHg。 ?饮食护理:清淡易消化饮食～忌油腻、辛辣等刺激性食物～禁暴饮暴食。 ?指导患者行相关治疗及用药指导 心理疏导 ?讲解手术麻醉方式～术后疼痛处理～减轻患者对手术疼痛的恐惧。 ?安慰患者～解除其思想顾虑～消除心理负担～积极配合医生及护士的治疗与护理～并指导患者及家属自我放松的方法～建议患者听一些舒缓悠扬的音乐或做适宜的步行运动。 术前准备 ?备皮～督促主管医生进行手术部位标示。 ?药物过敏试验:药物 结果, ,。 ?术前协助患者在床上练习小便～预防术后体位改变导致尿潴留。 ?指导患者术前掌握简单的患侧上肢功能锻炼方法。 ?指导和训练老年及卧床患者有效咳嗽、深呼吸～做好手术前的呼吸道准备～防止术后呼吸道并发症的发生。 术前宣教 ?告知患者注意保暖～预防感冒,术前晚应尽早入睡～以保证充足的睡眠,术前一日洗 2 澡～更换清洁内衣裤,如遇月经突然来潮～请及时告诉医生或护士。 ?告知患者术前进清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的饮食～禁烟酒～忌辛辣刺激饮食。术前12小时禁食～8小时禁饮。 ?告知患者入手术室前～需摘下手表、耳环、项链、戒指、发卡～取下活动性假牙交家属保管～长发患者应将其梳成辫子～不要化妆。 ?告知高血压患者:术前及术日晨遵医嘱口服降压药～不得随意停药或改变药量。 住院第5天,手术日, 护士签名 术晨准备 ?测, ? , 次/分 , 次/分BP mmHg,指导患者贴身穿好手术衣,按时注射术前针。 ?与手术室护士做好交接工作;准备床单元、氧气、心电监护仪、软枕、低压吸引器、插线板～病房紫外线消毒。 观察病情 实施?级护理,见特记单, 住院第6天,术后第1日, 护士签名 观察病情 ?实施二级护理?1-2小时巡视病房一次～T ?P 次/分R 次/分BP mmHg。 面色 ?正常 ?异常 ～神志 ?清楚 ?烦躁～ 瞳孔 ?正常 ?缩小 ?不等大 ?增大～胃肠道反应 ?有 ?无。 切口情况:?正常 ?红肿 ?局部皮肤瘀血 ?皮下积液。敷料 ?清洁干燥 ?有渗血渗液 ?胸带平整。 切口引流管情况:?正常 ?连接不紧密 ?有扭曲打折 ?固定不妥当 ?定时挤压引流管?密切观察引流液颜色 量 性质 。 低压吸引器:压力?低档 ?中档 ?高档 ～?使用中 ?停用接负压引流球。 患侧上肢情况:?正常 ?肿胀 ?麻木 ?手指、腕关节活动异常。 拔除尿管:尿路刺激症?有 ?无 自主排尿?能 ?否。 输液情况:?输入药物的时间、顺序是否得当～管道通畅～固定妥善～输液滴速调节适宜。 皮肤情况:?正常 ?瘀血 ?压疮 ?体位安置合理舒适。 疼痛情况:?能耐受 ?不能耐受。止痛泵?固定良好～给药是否通畅?其他 。 心理状况:?正常 ?烦躁 ?焦虑 ?恐惧 ?抑郁 生活护理 ?半卧位～鼓励下床活动每日2次以上～每次20分钟。 ?口腔卫生:饮食前后漱口、刷牙。 3 ?防止肺部感染:雾化吸入～协助患者拍背～有效咳嗽、咳痰～。 ?饮食护理:给予高热量～高蛋白～富含维生素易消化的食物～禁忌辛辣、油腻的食物。 ?引流管固定在上衣下摆处～防止活动时不小心拔除,引流球不可高于手术切口～防止倒流引起感染。 心理护理 ?对尚能接受疾病的患者多与其交流～指导家属参与患者的心理疏导～使患者获得心理支持～减轻患者对疾病的恐惧和顾虑。 ?对心理承受能力较差的患者～可请抗癌明星或心理承受能力较好的患者现身说教～以亲身经历找到共鸣～让患者敞开心扉～接受帮助。 ?讲解不良情绪对疾病的负面影响～保持积极乐观的情绪。 ?对有自杀倾向或有抑郁倾向的患者～请心理咨询师一对一方式进行心理指导。 疼痛护理 ?心理疏导～分散注意力如听音乐、聊天使情绪放松以减轻对疼痛的恐惧。 ?给予舒适的体位～对患肢行向心性按摩及穴位按摩～以减轻疼痛不适。 ?止痛泵按时给药～必要时根据医嘱给予止痛药。 术后功能锻炼指导 ?引流管未拔前～患侧肩关节制动～上肢垫软枕～抬高内收位。 ?告知患者半年内不得在患侧上肢输液、注射、测血压,不得挤压或提重物,防止外伤及蚊虫叮咬～以防患肢淋巴水肿及感染。 ?指导并协助患者行患肢向心性按摩～手指及腕关节活动～以减轻患者上肢麻木不适和疼痛感。 护士签字 住院第7天,术后第2日, 观察病情 ?实施?级护理:1-2小时巡视病房一次。T ?P 次/分R 次/分BP mmHg。 切口情况:?正常 ?红肿 ?局部皮肤瘀血 ?皮下积液。敷料?清洁干燥 ?有渗血渗液?胸带平整。 切口引流管情况:?正常 ?连接不紧密 ?有扭曲打折 ?固定不妥当 ?定时挤压引流管?密切观察引流液颜色 量 性质 。 低压吸引器:压力?低档 ?中档 ?高档 ～?使用中 ?停用接负压引流球。 患侧上肢情况:?正常 ?肿胀 ?麻木 ?手指、腕关节活动异常。 疼痛情况:?正常 ?疼痛能够耐受 ?用药情况 ～效果:?缓解 ?无效。 食欲:?正常 ?减退 ?增加 ?生活护理 ?心理护理 4 ?疼痛护理 功能锻炼 ?患侧肩关节制动～上肢垫软枕～抬高内收位。 ?督促指导并协助患者自主进行颈～肩、背部运动～以自己能耐受为度。 住院第8天(术后第3日) 护士签字 观察病情 ?实施?级护理:1-2小时巡视病房一次。T ?P 次/分R 次/分BP mmHg。 切口情况:?正常 ?红肿 ?局部皮肤瘀血 ?皮下积液。敷料?清洁干燥 ?有渗血渗液?胸带平整。 切口引流管情况:?正常 ?连接不紧密 ?有扭曲打折 ?固定不妥当 ?定时挤压引流管?密切观察引流液颜色 量 性质 。 低压吸引器:压力?低档 ?中档 ?高档 ～?使用中 ?停用接负压引流球。 患侧上肢情况:?正常 ?肿胀 ?麻木 ?手指、腕关节活动异常。 疼痛情况:?正常 ?疼痛能够耐受 ?用药情况 ～效果:?缓解 ?无效。 食欲:?正常 ?减退 ?增加 ?生活护理 ?心理护理 ?疼痛护理 功能锻炼 ?患侧肩关节制动～上肢垫软枕～抬高内收位。 ?督促指导并协助患者行患肢向心性按摩～手指及腕关节活动,指导自主进行颈～肩、背部运动。 住院第9-14天,术后第4-9日, 护士签字 观察病情 ?实施?级护理:1-2小时巡视病房一次。T ?P 次/分R 次/分BP mmHg。 切口情况:?正常 ?红肿 ?局部皮肤瘀血 ?皮下积液。敷料?清洁干燥 ?有渗血渗液?胸带平整。 切口引流管情况:?正常 ?连接不紧密 ?有扭曲打折 ?固定不妥当 ?定时挤压引流管?密切观察引流液颜色 量 性质 。?引流液颜色变浅～量少于5ml以下3天以上～拔除引流管。 低压吸引器:压力?低档 ?中档 ?高档 ～?使用中 ?停用接负压引流球。 患侧上肢情况:?正常 ?肿胀 ?麻木 ?手指、腕关节活动异常。 疼痛情况:?正常 ?疼痛能够耐受 ?用药情况 ～效果:?缓解 ?无效。 5 食欲:?正常 ?减退 ?增加 ?生活护理 ?心理护理 功能锻炼 ?鼓励患者多下床活动～每日4-5次～每次30分钟。 ?拔除引流管3天后～指导患者行患侧上肢健肢助力运动及肩部运动～以恢复患侧上肢内收、外展、后伸、旋转功能～预防上肢淋巴水肿。锻炼要因人而异～循序渐进～每次锻炼强度须以患者疼痛感觉控制用力程度～避免过度用力影响皮瓣愈合。 术后第14-18天,出院日, 护士签字 实施?级护理:?每日巡视病房两次。T ?P 次/分R 次/分BP mmHg。 出院指导 拆线后注意事项 ?避免剧烈活动～观察有无渗血渗液 引流管注意事项 ?需带管离院者妥善固定～将其固定在上衣下摆处～防止活动时不小心拔除,定时挤压～保持引流通畅,引流球不可高于手术切口～防止倒流引起感染 ?讲解引流液倾倒方法～注意事项。引流液颜色变浅～量少于5ml以下～3天以上可返院拔除引流管。 患侧上肢活动事项 ?引流管未拔除患者～肩关节制动,患侧上肢垫软枕～抬高内收位。 ?拔除引流管3天后～患侧上肢可行健肢助力运动及肩部运动～以恢复患侧上肢内收、外展、后伸、旋转功能～预防上肢淋巴水肿。 宣教 ?告知患者半年内不得在患侧上肢输液、注射、测血压,不得挤压或提重物,防止外伤及蚊虫叮咬～以防患肢淋巴水肿及感染。 ?饮食应清淡、易消化～注意营养平衡～忌油炸、油腻、干硬、辛辣等刺激性食物。生活起居要规律～注意睡眠、休息充足～忌烟酒～根据个人身体情况～适当进行锻炼。 ?指导患者学会乳房自查技能～每月自查一次～出院后2，3月复诊一次～1年后每半年复诊一次～有异常情况及时就诊。 ?服药指导:服用三苯氧胺等对抗雌激素药物的患者～请按医嘱坚持服用。服用后会出现潮热、阴道松弛、干燥、月经不规则等副作用～如出现阴道流血应立即告诉医生～每年定期做子宫B超和妇检。 ?协助办理出院手续～帮助整理物品～检查有无遗漏。 6