子宫内膜间质肉瘤的诊治进展

子宫内膜间质肉瘤的诊治进展 感染,炎症,修复2007年3月第8卷第1期 ducedgenotoxicinjury.Oncogene,2006,25(9):1378—1390 4ChenHJ,WangH,WangQY,eta1.Effectofepidermal growthfactorsignalpathwayonintegrinalpha5beta1inprostate cancercelllineDU145.ChinJSurg,2006,44(14):966969 5ZellmerS,GuanitzF,SalvetterJ,eta1.I.ongtermexpressionof foreigngenesinnormalhumanepidermalkeratinocytesafter transfectionwithIipid/DNAcomplexes.HistochemCellBio1. 2001,115:41-47 6赵志力,付小兵,孙同柱,等.不同发育阶段人皮肤皮干细胞 增殖分化特征及其与创面修复结局关系的研究.感染,炎症,修 复,2002,3(2):81_83 7LiJ,FuX,ShengZ,eta1.Ectopiaofepidermalstemcellson woundedgeduringwoundhealingprocess.ChinJReparative ReconstructiveSurg,2006,20(3):264—267 8NakagawaH,AkitaS.FukuiM,eta1.Humanmesenchymal stemcellssuccessfullyimproveskinsubstitutewoundhealing. 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6O? 究表明MRI在ESS术前诊断中具重要意义,诊断符合率达 8O;PET/CT的诊断符合率几乎高达100o/].因此年龄 在45岁左右,处于围绝经期的子宫肌瘤,子宫腺肌病伴月经 异常及功能失调性子宫出血及绝经后阴道出血患者均应考 虑此病,需结合有效的辅助检查手段进一步确诊. 3鉴别诊断 ESS癌细胞的分化常伴有多种成分,其中平滑肌分化最 为常见,少数有性索样分化.需鉴别诊断. 3.1与子宫富于细胞平滑肌瘤鉴别子宫内膜间质和肌细 胞均由原始苗勒氏管问充质细胞分化而来,可表达相同的抗 原.子宫内膜间质细胞具有成肌纤维细胞性质,可分化为完 全发育的平滑肌细胞,所以,子宫内膜间质肉瘤可伴有平滑 肌分化,尤其是LGESS].此外,ESS可伴间质纤维化或黏 液样变性.因此,ESS和富于细胞平滑肌瘤之间在形态学上 存在交叉,单凭临床表现和组织形态学评价往往较难鉴 别l_5.].观察镜下特征,子宫高度富于平滑肌瘤表现为细胞 呈束状排列,部分肿瘤中可找到含嗜酸胞浆的梭形细胞,大 多数可有厚壁血管及散在的裂隙,与邻近的肌层平滑肌间有 不规则延伸,但无浸润性生长.LGESS表现为具有显着的 螺旋动脉样小血管,厚壁血管少见,呈浸润性生长,有突入脉 管内生长的特性,广泛的透明变性多见,问质内泡沫细胞较 多见.免疫组化有助于鉴别,有学者l_5]提出白细胞分化抗 原CD10是重要参考指标,LGESS肿瘤细胞CD10阳性率 高,而前者平滑肌动蛋白(SMA)阳性率高.CD10可作为正 常子宫内膜问质和子宫内膜间质肿块的特异性标志物,在诊 断中有较高的价值.Agoff等]研究亦如此,认为CD10的 表达降低与细胞分化相关.在伴有平滑肌分化的LGESS常 有灶性SMA阳性. 3.2与子宫内膜腺癌鉴别低分化甚至未分化癌须与 LGESS鉴别,前者切面多灰白色,质脆,无LGESS的特征性 表现,镜下癌细胞呈梭形,圆形,呈巢状或片状排列,有时可 找到腺样结构,须与伴性索样分化的LGESS鉴别.网状纤 维染色可见其围绕在癌巢周围.免疫组化结果角蛋白 (keritin)及抗子宫内膜抗体(EMA)阳性,CD10阴性有助于 鉴别.另外,根据CD10只在内膜间质中表达而钙调素结合 蛋白(h—caldesmon)在问质中不表达的特点,通过免疫组化检 测活检肿瘤组织中CD10和h-caldesmon的表达,术前即可 区分ESS和子宫内膜癌E83. 4治疗 4.1手术治疗ESS以国际妇产科联盟(FIGO)1988年对 子宫内膜癌的分期作为标准共分四期.早期LGESS以手术 治疗为主,术后辅助激素治疗或放疗;晚期LGESS选择肿瘤 细胞减灭术加术后辅助放化疗及激素治疗;但HGESS治疗 效果差,复发率和病死率较高. 手术是最主要的治疗方法,基本术式为全子宫加双附件 切除术并尽可能切除肿瘤转移灶,必要时行盆腔淋巴结及腹 InfectInflammRepVol8No1Mar2007 主动脉淋巴结切除.ESS有较高的宫旁浸润率和盆腔复发 率,扩大的筋膜外或广泛子宫切除术均可减少复发几率,提 高疗效.对术前诊断不甚明确的患者,术中剖视子宫并送冰 冻检查是必要的,有助于决定手术方式和范围.ESS表达雌 激素受体,在卵巢保留后,产生的甾体类激素可刺激肿瘤生 长l_g].对年轻患者卵巢的去留尚无统一定论,有研究认为早 期LGESS可以保留卵巢.Giolo等l_】认为年龄小于5O岁的 I期LGESS组中,保留卵巢患者术后的复发率(16.7)与不 保留者(33.3)相比,无统计学差异;Berchuck等]1990年 报道美国MSKCC癌症中心的19例LGESS患者中,不保留 卵巢患者与保留者术后复发率分别为46和100,认为手 术应常规切除卵巢.但因病例数少,难以明确结论,故临床 医生应依据患者具体情况做出合适的选择.对于年轻ESS 患者行保留卵巢的手术应十分谨慎.若病变确属早期且为 LGESS,可保留一侧卵巢以维持术后女性生理功能,但应严 密随访,必要时加用孕激素治疗.对于HGESS患者则采用 广泛性子宫及双附件切除加盆腔淋巴结清扫术相对安全. 关于早期LGESS淋巴结清扫的问题,Goff等?子 宫肉瘤盆腔淋巴结转移特点,发现淋巴结转移仅见于盆外转 移者,早期肉瘤很少有淋巴结转移.Ayhan等[1]研究8例 ESS未发现盆腔淋巴结转移;Gadducci等E]发现4例晚期 ESS中2例盆腔/腹主淋巴转移,而3例早期ESS无淋巴结 转移.因此多数学者认为,临床早期ESS患者仅需行淋巴结 探查加活检,无需淋巴清扫.然而也有学者指出,LGEss存 在淋巴管内生长的倾向,故建议应行盆腔淋巴结剔除术. 4.2术后辅助治疗 4.2.1放疗ESS是一种对放疗相对敏感的肿瘤细胞.已 有文献报道其对放射线较敏感,术后放疗可提高疗效,延缓 肿瘤在盆腔的复发,使盆腔病灶局部控制率达90.9.Livi 等回顾141例子宫肉瘤,其中ESS22例,子宫癌肉瘤 (MMMT)42例,子宫平滑肌肉瘤(LMS)72例,全部接受了 手术,术后大部分患者接受了放疗,部分未做辅助治疗或仅 接受了化疗,中位随访3年.结果提示:?放疗对总体生存 时间无影响,但可改善盆腔复发.?放疗方式和放疗强度影 响疗效:放疗分为腔内和体外照射,盆外放疗加腔内放疗的 复发率显着低于无辅助治疗者(14.2比6O);放疗强度> 50Gy复发率低于<50Gy者.建议:对于I期肉瘤,手术加 盆外放疗;?/?期,手术加盆外放疗再加腔内放疗,放疗强 度最好超过50Gy["].但也有放疗后LGESS成为HGESS 的报道,是放疗对正常细胞产生了致瘤作用,还是使LGESS 分化程度降低成为HGESS目前尚不明确.因此对于早期 LGESS术后是否常规辅助放疗有待临床验证. 4.2.2化疗ESS具有早期血行转移的临床特点,术后给 予全身化疗可能减少肿瘤的转移,延缓肿瘤复发,改善存活 率,故近年来多主张联合化疗.常用的化疗药物包括阿霉 素,环磷酰胺,异环磷酰胺,氮烯眯胺,长春新碱,放线菌素 D,顺铂等.由于临床病例数量少,全身化疗毒副作用较大, 术后选择一线放疗比例较化疗高,故相关临床报道较少. 感染,炎症,修复2007年3月第8卷第1期 4.2.3激素治疗常用的治疗药物为孕激素,文献分析了 治疗效果,其中肿瘤激素受体表达雌激素为71,孕激素为 95,发现46患者对激素有反应.LGESS中孕激素受体 A(PRA)呈高表达,而孕激素受体B(PRB)高表达的LGESS 孕激素治疗效果差.Mesia等报道促性腺激素释放激素 激动剂(GnRHa)治疗ESS有效;Scribner等报道GnRHa 联合孕激素治疗ESS也有效. 4.3复发性ESS的特点及治疗方案LGESS是一种缓慢 生长的肿瘤,复发与转移通常在术后数年发生,复发间隔时 间为3个月,23年,中位时间为3年,因此术后应长期密 切随访.复发部位主要在输尿管,膀胱,阴道和肠道.除局 部复发外,还要注意大血管,甚至心脏受累的可能,故随诊十 分重要且时间要长.对复发转移灶处理的原则是尽量手术 切除.如以前未接受过放疗,复发后可行放疗.对于首次手 术无法切净,术后盆腔残留病灶较大者行放疗,进而达到完 全缓解,为进一步手术创造条件;临床上应用孕激素作为 LGESS复发后的二线治疗,延长了生存期并为再次手术创 造条件.但应注意,孕激素一般仅对受体阳性肿瘤起作用, 有时复发肿瘤孕激素受体(PR)可转阴性,则孕激素治疗无 效.因此,对复发瘤有条件时也需检测PR表达情况. 5预后 ESS分期与预后关系密切.早期患者预后较好,而晚期 患者较差.肿瘤细胞的病理学分型也与预后相关,LGESS 预后较好,复发率在20,30,有晚期复发的特点,且复发 后治疗效果较好,5年存活率90以上;而HGESS很差,复 发率在70左右,多在1年之内,一般疗效差,常于复发后1 年内死亡,5年存活率一般40,55%?1..另外还与治疗 方法密切相关,采用全子宫及双侧附件切除术加术后有效的 化疗,疗效优于保留单侧或双侧附件. 综上所述,ESS临床少见,HGESS具有易复发和广泛转 移的特点,预后差,复发及病死率较高.LGESS有较长的临 床过程,易复发,但复发后治疗效果好,故需长期监测. LGESS应行综合治疗,即:手术+化疗或放疗,可降低复发 率.在ESS肿瘤中,雌激素受体(ER)及PR表达较高,孕激 素治疗反应好.近年来学者们建议不仅重视对复发或转移 的治疗,更应让ESS的诊治规范化. 2 3 4 参考文献 JonesKD,OwenE,BerresfordA,eta1.Endometria1adenocarci— nomaarisingfromendometriosisoftherectosigmoidcolon.Gy— neco1Onco1,2002,86:220—222 TainaE,MaenpaaJ,ErkkolaR,eta1.Endometria1sarcoma:fl reportofninecases.Gyneco1,1989,32(2):156 BerchuckA,RubinSC,HoskinsWJ,eta1.Treatmentofendome— tria1stroma1tumor.Gyneco1Onco1,1990,36(1):6O UmesakiN,TanakaT,MiyamaM,eta1.Positionemissiontomo— graphywith(18)F—f1u0r0de0xyg1uc0seofuterinesaroma:com— parisonwithmagneticresonanceimagingandpowerDopplerima— ging.GynecolOncol,2001,80(3):372—377 5ChuPG,ArberDA,WeissLM,eta1.UtilityofCDIOindistin— guishingbetweenendometrialstromalsarcomaanduterine smoothmuscletumors:animmunohistochemica1comparisonof 34cases.ModPatho1,2001,14(5):465—471 6AgoffSN,GriecoVS,GarciaR,eta1.Immunohistochemicaldis— tinctionofendometrialstromalsarcomacellularleiomyoma.Appl ImmunohistochemMolMorphol,2001,9(2):164—169 7OlivaE,YoungRH,AminMB,eta1.Animmunohistochemicalfl— nalysisofendometria1stroma1andsmoothmuscletumorsofthe uterus:flstudyof54casesemphasizingtheimportanceofusingfl panelbecauseofoverlapinimmunoreactivityforindividualanti— bodies.AmJSurgPathol,2002,26:403—412 8ZhuXQ,ShiYF,ChengXD,eta1.Immunohistochemicalmarkers indifferentialdiagnosisofendometrialstromalsarcomaandcellu— larleiomyoma.GynecolOncol,2004,92(1):71—79 9BerchuckA,RubinSC,HoskinsWJ,eta1.Treatmentendometria1 stromaltumors.GynecolOncol,1990,36(1):60—65 10CioloG,EnricoS,FabioL,eta1.Endometria1stroma1sarcoma:fl— nalysisoftreatmentfailuresandsurviva1.GynecolOncol,1996, 63:247—253 11GoffBA.RiceLW,FleischhackerD,eta1.Uterineleiomysarcoma andendometrialstromalsarcoma:lymphnodemetastasesand sitesofrecurrence.GynecolOncol,1993,50(1):105—109 12AyhanA,TuncerZS,TanirM,eta1.Uterinesarcoma:theHac— ettepehospitalexperienceof88consecutivepatients.EurJ GynaecolOncol,1997,18(2):146—148 13GadducciA,SartoriE,LandoniF,eta1.Endometria1stroma1sar— coma:analysisoftreatmentfailureandsurviva1.GynecolOncol, 1996,63(2):247—253 14LiviI,PaiarF,ShahN,eta1.Uterinesarcoma:twenty—seven yearsofexperience.IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,57(5): 1366—1373 15MesiaAF,DemopoulosRI.Effectsofleuprolideacetateonlow- gradeendometrialstromalsarcoma.AmJObstetGynecol,2000, 182(5):114O一1141 16ScribnerDRJr,WalkerJL.Low-gradeendometrialstromalsar— comapreoperativetreatmentwithdepo—lupronandmegace.Gy— neco1Onco1,1998,71(3):458—460 17YokoyamaY,OnoY,SakamotoT,eta1.Asymptomaticintracar— diacmetastasisfromfllow-gradeendometrialstromalsarcoma withsuccessfulsurgicalresection.GynecolOncol,2004,92(3): 999—1001 18BodnerK,Bodner-AdlerB,ObermairA,eta1.Prognosticparame— tersinendometrialstromalsarcoma:flc1inic0path010gicstudyin 31patients.GynecolOncol,2001,81(2):160—165 19WeitmannHD,KnockeTH,KuceraH,eta1.Radiationtherapyin thetreatmentofendometria1stroma1sarcoma.IntJRadiatOnco1 BiolPhys,2001,49(3):739—748 收稿日期:(2006—1O一30)