申请医保定点零售药店

申请医保定点零售药店 XXX市社会医疗保险定点零售药店 申请书 申请医保定点的药店名称,盖章,: 药店上级单位名称,盖章,: 送交申请书时间: 医保管理机构接收申请书时间: ,申请书版本号:2011年3月版, 1 申请医保定点的药店名称: 药店营业执照地址: 药店营业执照号: ～组织机构代码证号: 药店药品经营许可证号: ～药品经营质量管理规范认证证书号: ～开户银行/帐号/户名: 药店营业执照性质:连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他 药店法人代表(负责人)姓名、电话: 医保负责人姓名、电话电邮: 药店上级单位法人代表姓名、电话: 医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮: 上级单位名称: 上级单位地址: 上级单位药品经营许可证号: 营业执照号: 上级单位药品经营质量管理规范认证证书号: 上级单位组织机构代码证号: 药店实际在岗员工合计:药师 人～中药师 人～执业药师 人～执业中药师 人～其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人 药店营业时间: 每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人～执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人 药品经营违规违法情况及时间: 药店销售情况:医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个,自费药品种 个,其他商品,食品等,: 个品种 是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定: 有无规范的医保内部#管理#,见附件,: 药店,上级单位,注册资金: 药店位于哪个社区工作站辖区: 与最近医保定点零售药店,名称___________,距离: 米 药店、上级单位药品经营证有效期: ～ ,XX市社会医疗保险定点零售药店申请书第2页～申请单位盖章, 2 申请医保定点的药店名称:______________________________ 药店员工登记表 是否已参 姓名 学历/职称 工作岗位 联系电话、电邮 员工签名 加医保 类别 ,XX市社会医疗保险定点零售药店申请书第3页～申请单位盖章, 3 申请医保定点的药店名称:______________________________ 上年度业务收支情况和服务量情况登记表 收支、服务项目名称 申请医保定点药店上级单 的药店情况 位总体情况 经营商品总收入,元, 经营商品总数量,个品种, 经营药品数量,个品种, 经营医疗器械数量,个品种, 经营其它商品,指食品、保健食品、其他非 药品医疗器械的商品,数量,个品种, 处方药品收入,元, 非处方药品收入,元, 医疗器械收入,元, 其它商品,指食品、保健食品、其他非药品 医疗器械的商品,收入,元, 药品处方张数,张, 消费者购买非处方药品次数,次, 消费者购买药品次数合计,次, 每张处方药品平均费用,元/张, 购买非处方药品次均费用,元/次, 消费者购买药品次均费用,元/次, 消费者购买医疗器械次数,次, 消费者购买医疗器械次均费用,元/次, 消费者购买其它商品次数,次, 消费者购买其它商品次均费用,元/次, 采购药品的支出,元, 采购医疗器械的支出,元, 采购其它商品,食品、保健食品、其 他非药品医疗器械的商品,的支出,元, 人员工资及劳保福利成本,元, 其他成本,元, ,XX市社会医疗保险定点零售药店申请书第4页～申请单位盖章, 4 申请医保定点的药店名称:______________________________ 申 请 社 会 医 疗 保 险 定 点 零 售 药 店 表 述 单位盖章～法人代表签字: 时间: 社 保 管 理 部 门 审 核 意 见 ,XX市社会医疗保险定点零售药店申请书第5页, 5 申请医保定点的药店名称:______________________________ 药店员工参加深圳市社会医疗保险统计报表 是否已参加何时开始在本在本药店何 姓名 工作岗位 参保电脑号 医疗保险 药店工作 时开始参保 ,XX市社会医疗保险定点零售药店申请书第6页～申请单位盖章, 6 《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书,2010年8月版,》填写及提交说明: 一、需填写并提交上述1份本申请书纸质文档及下述《需提交给市社会保险机构的其他》～另多附2份上述申请书的第2页、第3页纸质文档～1份上述1-6页申请书电子文档。 二、需提交给市社会保险机构的其他材料,需附在申请书第6页后,: 1、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证复印件(验原件), 2、《药店员工登记表》上的相关人员,包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工,身份证、学历职称资格材料复印件(验原件)～深圳市药师上岗证,正、副本,～执业,中,药师资格证, 3、经营服务场所产权或租赁相关材料复印件,验原件,, 4、市食品药品监督管理部门出具的1年内有无违规违法的证明, 5、需出具所在街道办事处社区工作站的证明～证明药店位于哪个街道办事处社区工作站辖区～, 6、药品经营品种清单及按医疗保险药品目录分类的药品总目录(1份纸质文本及电子文本～格式见电子文档《医保药品总目录2010年08月版,5个文档,》); 7、申请医保定点的药店周围地图及注明与周边药店距离; 8、药店制订的规范的医保内部管理制度的文档, 7 9、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明。 以上书面材料均需加盖零售药店、上级单位公章,药店要在上述 “需提交给市社会保险机构的其他材料”1—8项的书面材料上书写“本资料用于申请深圳市医保定点零售药店”并盖单位公章、经办人签字。 三、填写申请书注意事项: 填写申请书第1—6页时～不要将同一页面的内容分2页填写打印～注意删除空格～或可稍缩小字体填写和打印。 填写名称、地址时～要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写～不得用简称或省略。 “结算开户银行/帐号/户名”填写:药店若被批准医保定点后～社会保险管理机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。 “药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写:连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。 “药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司～如果是独立的药店～相应内容不必填写。 “其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外的商品～即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。 “药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况～位置不够书写的～应附页说明。 “药店销售情况”栏目:相同通用名或正式品名、药典名称的医保西药、中成药、中药饮片～需统计为1个品种～不能多填写。 不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第2页的“药店实际在岗员工”栏目。 申请书第3页《药店员工登记表》的“工作岗位类别”栏目选择填:药店上岗员工,非药店上岗员工(药店上级单位 8 法人代表、药店上级单位医保管理部门人员等)。“员工签名”栏目一定要员工本人签名。 申请书第5页《申请社会医疗保险定点零售药店表述》要填写:具体哪家公司零售药店,药店全称,申请社会医疗保险定点零售药店资格～具备哪些申请条件。应由上级单位申请的～落款应为药店的上级单位名称。 需诚实申报～不得弄虚作假～否则～按违反医疗保险政策规定处理。 9