硝苯地平控释片对肝硬化患者门脉血流动力学影响的双功多普勒观察

硝苯地平控释片对肝硬化患者门脉血流动力学影响的双功多普勒观察 秦成勇　刘东兴　朱菊人　傅丽娜　万昭海　张国全　贾涛   【摘要】　目的　研究硝苯地平控释片对门脉高压的治疗作用。　以双功多普勒技术了32例肝硬化门脉高压患者在用硝苯地平控释片30mg 1次/d前后门脉血流动力学的变化。结果　用药后门静脉流速降低，充血指数上升；脾静脉流速、流量降低；肝动脉、脾动脉的阻力指数及脉动指数降低；肝总血流量增加；平均动脉压及心率无显著变化。结论　肝、脾动脉的阻力指数及搏动指数是门脉阻力的良好指标。硝苯地平控释片可通过如下机制降低门脉压：① 降低全身血压引起交感神经反射使内脏动脉收缩，门脉血流减少；② 扩张门脉及肝窦，降低门脉阻力；③ 扩张侧支循环。该药对血压正常的肝硬化患者的平均动脉压无显著影响，有良好的应用前景。   【关键词】　双功多普勒；硝苯地平控释片；门脉血流动力学；阻力指数；脉动指数 Effects of release-controlled nifedipine on portal hemodynamics in cirrhotic patients evaluated by duplex Doppler ultrasonography QIN Chengyong，LIU Dongxing，ZHU Juren，et al. （Department of Digestive Medicine, Shandong Provincial Hospital, Jinan 250021, China）   【Abstract】　Objective　To evaluate the therapeutic effect of release-controlled nifedipine on portal hypertension. Methods　32 cirrhotic patients were enrolled to investigate the portal hemodynamic changes before and after given Adalat GITS 30 mg qd by duplex doppler ultrasonography. Results　After given the therapy, the diameter (D)、blood velocity (V) and blood flow (Q) of portal vein decreased, however, only the change of V had statistical significance. The congestion index (CI) increased; the V and Q of splenic vein significantly decreased; the resistance index (RI) and pulsation index (PI) of right hepatic artery(RHA) and splenic artery decreased obviously. Total hepatic blood flow was elevated slightly and there were no significant changes in MAP and HR. Conclusions　RI and PI of hepatic artery and splenic artrey are good indices of portal resistance, release-controlled nifedipine may decrease portal pressure by the following mechanisms: ① decrease of systemic blood pressure triggers the sympathetic reflex, leading to splanchnic artery constriction portal blood flow reduction. ② dilatation of the portal vein and sinusoids to decrease the portal resistance. ③ dilatation of the collateral veins. This drug has no obvious effect on the systemic circulation in normotensive cirrhotic patients, hence, it has a good prospect for clinical use in portal hypertension.   【Key words】　Duplex Doppler ultrasonography; Release-controlled nifedipine; Hemodynamics, portal; Resistance index; Pulsation index   当前对门脉高压的控制尚缺乏理想的药物。硝苯地平控释片具有稳定的血药浓度及较好的血流动力学效应，本文采用双功多普勒技术检测该药对门脉系统血流动力学的影响，探讨其作用机制。 材料与方法   一、研究对象   研究对象均为我院住院及门诊患者，经临床现、实验室检查、B型超声及钡餐透视资料确诊为肝硬化门脉高压，其中18例行肝活检证实。排除：①曾行非药物治疗；②内脏动脉或门静脉系统有血栓或器质性病变；③检查前1周内有显性消化道出血；④有高血压及冠心病史；⑤病情危重，不能配合检查。据上述标准排除后，32例患者纳入研究，其中男22例，女10例，年龄为32～60岁，平均47.1±9.3岁；其中乙型肝炎后肝硬化31例，自身免疫性肝硬化1例；按Child-Pugh计分分级法，A级14例，B级12例，C级6例。   二、器材   东芝Sonolayer SSA-27 OA彩色多普勒超声诊断仪，电子相控扇扫探头，探头频率3.75/2.5MHz。   三、药物   硝苯地平控释片为德国拜耳大药厂生产的Adalat GITS，每片30mg。   四、检测及给药方法   检查前1周起停用影响血流动力学的药物，如利尿剂、血管活性药物、输血及血液制品、大量输液等。禁饮食一夜，次晨空腹，仰卧位静卧10min。准确测量血压、脉搏。探查门静脉(PV)、脾静脉(SPV)、肠系膜上静脉(SMV)、肝右动脉(RHA)和脾动脉(SPA)。取样容积为2mm，多普勒角<60°。取得满意频谱后冻结图像暂存，记录此时患者体位、呼吸相、探头位置、方向及多普勒角。   检查当日下午4时给予患者硝苯地平控释片30mg吞服，以后每日此时重服，共10d。首次检查后1～4d上午同一时刻［1］，由同一操作者复查上述血管、检查条件与首次检查一致。血管内径(D)在取样容积处测量。操作寻迹球描绘血流频谱，可计算静脉的最大流速(Vp)、平均流速(Vm)及动脉的峰值流速(Vp)、舒张期流速(Vd)、平均流速(Vm)、脉动指数(Pulsatile index, PI)、阻力指数(Resistant index, RI)。PI与RI分别以下述公式计算［2］：RI=(Vp-Vd)/Vp;PI=(Vp-Vd)/Vm。静脉按经验公式计算流速(V)及血流量(Q)［3］：V实=V测×0.57；Q实=A.V实=A.V测×0.57×60(ml/min)。门静脉充血指数(Congestion index, CI)按如下公式计算［4］：CI=A(cm2)/V(cm/s)。用药期间密切观察患者血压、脉搏及药物副作用。 结果   一、与正常人比较，肝硬化患者门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉的内径增宽，流速减慢，肝、脾动脉的阻力指标上升［5］。   二、用药后门静脉内径、流速、流量均降低，但仅流速的变化有统计学意义；充血指数在用药后显著上升。脾静脉在用药后流速、流量显著降低。肠系膜上静脉各项血流动力学参数无显著变化(表1)。   三、用药后脾、肠静脉血流量之和显著减少(P<0.05)，该和与门静脉血流量的差值(提示侧支循环)增加，但并不显著。   四、用药后肝右动脉流速及流量显著增加，阻力指数及脉动指数显著下降。脾动脉的阻力指数与脉动指数降低，余参数无显著变化(表1)。   五、以QPV+2QRHA代表入肝总血流量，研究发现用药后肝血流量由1 346.73±1 010.26ml增加为1 476.38±1 461.27ml。   六、用药后平均动脉压有下降趋势，心率有上升趋势，但无统计学意义。   七、仅一例在服药半小时后出现轻微心悸，15min后自然缓解。患者均无末梢性水肿、头痛、头晕、潮红、燥热、疲倦、皮肤反应(瘙痒、荨麻疹)、胃肠道反应(恶心、呕吐、腹泻)等不适。 讨论   流经器官的血流压力梯度(ΔP)改变是由血流量和阻力决定的：ΔP=QR［6］。公式提示，降低血流量与肝血管阻力都可以降低门静脉压力。给予硝苯地平控释片30mg，1次/d后，患者的门静脉内径变窄，流速流量下降；脾静脉内径变化不显著，流速流量均显著下降；肠系膜上静脉各血流动力学参数未见明显改变；脾动脉内径略变窄，流速流量显著下降；肝动脉内径扩张。以上这些变化，推测其先后顺序为：脾动脉收缩→脾血流量↓→门静脉血流量↓→门脉压降低，提示该药可通过降低全身MAP，经血压反射使内脏动脉收缩血流减少从而使门静脉血流减少而压力降低。 表1　用药前后各血管血流动力学参数值比较 　 内径(cm) 流速(m/s) 流量(ml/min) 充血指数(cm*s) 阻力指数 脉动指数 SPV 用药前 　1.345±0.188 　0.092±0.034 　829.15±476.99 　0.167±0.044 — — 　 用药后 1.299±0.178 0.070±0.025△ 562.80±233.65 0.215±0.079△ — — SPV 用药前 1.030±0.087 0.102±0.034 559.46±359.46 — — — 　 用药后 1.036±0.231 0.081±0.032△ 415.40±213.45* — — — SMV 用药前 1.042±0.304 0.082±0.029 446.54±294.04 — — — 　 用药后 1.064±0.283 0.079±0.030 428.21±226.80 — — — RHA 用药前 0.370±0.097 0.355±0.199 258.80±286.20 — 　0.760±0.078 　1.591±0.408 　 用药后 0.392±0.104 0.571±0.341△ 456.74±533.66△ — 0.723±0.069△ 1.274±0.324△ SPA 用药前 0.420±0.079 0.494±0.150 444.10±319.80 — 0.690±0.067 1.246±0.200 　 用药后 0.396±0.111 0.478±0.162 363.73±237.47 — 0.657±0.088* 1.092±0.243△   *P<0.05；△ P<0.01   阻力指数与脉动指数是分析动脉收缩期流速与舒张期流速而得到的血流动力学指标，不同器官之动脉阻力指标(即指RI与PI)的不同主要是由于各器官的血流阻力不同所致。本研究发现，肝硬化患者肝动脉阻力指数及脉动指数分别为0.769±0.078及1.591±0.408，与文献一致［5］。本研究所得脾动脉阻力指数及脉动指数亦与文献相符［7］。用药后肝、脾动脉的RI与PI均显著降低，提示该药可以通过降低肝内阻力来降低门脉压。   Reichen等［8］通过研究维拉帕米对肝硬化的作用提出了两种降低门脉压的模式(图1)，一种模式是减少门静脉血流量(A)，其结果是血窦塌陷，进一步增加肝内血管床阻力；另一种是松弛血窦的收缩因素(B)。本研究证实，用硝苯地平控释片后，血流量降低与血窦扩张同时发生(C)，(ΔP)下降最明显。 图示肝脏由毛细血管化血窦(1)及其本正常血窦(2)组成，E处为内皮细胞肿胀。F=ΔP/R1+ΔP/R2,1/R1+R2=F/ΔP,ΔP=FR，硝苯地平控释片使阻力R及血流量F均减少，故ΔP降低明显 图1　硝苯地平控释片降门脉压原理(参考Reichen示意图)   肠、脾静脉血流量之和与门静脉血流量之差可以看作侧支循环的量，用药后有增加趋势，提示硝苯地平尚可能通过扩张肝外侧支循环静脉，转流门静脉血液从而降低门脉压。   硝苯地平控释片30mg，1次/d未引起明显的平均动脉压改变，其对肝硬化患者门脉系统的作用较全身为强［9］。本研究显示，该药在门脉高压的治疗中具有良好的应用前景，但仅为服药后短期血流动力学观察，其远期效果尚须进一步探讨。 (本文编辑　夏维新) 作者单位：秦成勇（250021　济南，山东省立医院消化科） 刘东兴（250021　济南，山东省立医院消化科） 朱菊人（250021　济南，山东省立医院消化科） 傅丽娜（250021　济南，山东省立医院消化科） 万昭海（250021　济南，山东省立医院消化科） 张国全（250021　济南，山东省立医院消化科） 贾涛（250021　济南，山东省立医院消化科） 参考文献 ［1］Garcia-Pagan K, Feu F, Catells A, et al. 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