腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤近期手术的临床观察
腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤近
期手术的临床观察
江西医学院2006年第46卷第5期ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi2006,Vo146,No5?135?
腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤
近期手术的临床观察
张达颖.,张斌,张学学.,翁泽林.
(南昌大学第一附属医院a.疼痛科;b.骨科南昌330006)
摘要:目的探讨胶原酶注射椎间盘溶解术并发神经根损伤的原因.方法对8个临床病例的症状,体征及术中
发现,治疗反应进行综合分析.结果1例有明显损伤因素在术后30d发生外,其余7例溶解术后4,8d突然出
现神经根损伤症状.7例行手术减压冲洗,术中未见明显神经根受压,术后病例症状出现不同程度的缓解.结论:
胶原酶溶解术所至神经根损伤除神经压迫因素外,化学性炎性损伤是其中的重要原因,具体机制仍不详,手术治疗
可改善预后.
关键词:椎间盘突出症;胶原酶;神经根;损伤;外科手术
中图分类号:R681.533.1文献标识码:A文章编号:10oo一2294(20o6)o5-o135一o2 1981年胶原酶(Collagenase)溶盘术在临床上
获得成功并报道后,1995年以来胶原酶在我国逐渐
成为化学溶盘术治疗腰椎间盘突出症的主要药物,
而且临床应用日趋广泛,但胶原酶溶盘术并发神经
根损伤后行手术治疗的有关报道仍较少见.1997~
2005年我院共实施胶原酶化学溶解术治疗腰椎间
盘突出症1630余例,2001,2004年我们采用盘内
外联合注射治疗病例740余例,其中术后出现神经
根损伤8例,资料较完整,现总结如下.
1临床资料
1.1一般资料
本组病例共8例,男4例,女4例,年龄38,60 岁,平均48岁,均符合腰椎间盘突出的的诊断标准. 2例单纯行盘内法注射胶原酶600U(1mL),6例 行盘内外联合注射,盘内600U(1mL),盘外注射 1200U(2mL).术后出现神经根损伤症状的时间 为4,30d,平均9.37d,除1例术后30d因上山砍 柴有明显外力因素外,其余7例均无明显外力损伤 因素,其中4例起床下地时出现,3例卧床翻身时出 现.3例出现单侧单神经根损伤症状,5例出现单侧 多神经根损伤症状.具体情况见表1.
表1病人一般情况
*:例8未行手术治疗
1.2治疗方法与结果
1例经卧床,消炎脱水,功能锻炼,康复治疗,在 收稿日期:2006--06--28 出现损伤症状3d后开始逐渐好转恢复,19d后痊 愈出院.7例行半椎板切除,髓核摘除,生理盐水冲
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洗术.有6例为发生神经损伤症状后一周内开放手 术,术中椎管内均可见少量肉芽胶冻样组织,其中3 例有少量髓核组织游离于椎管内;病例2为术后30
d发生,出现症状后第l1天来院求治,术中见神经 根粘连严重,髓核变性,大部分已吸收.7例术中均 未见神经根明显受压,多数病例神经根水肿,颜色灰 白,1例硬脊膜及神经根呈暗红色,移动度差.关闭 切口前,大量生理盐水冲洗椎管.术中取肉芽胶冻 样组织病理检查,
为髓核组织.术后7例症状 均出现不同程度的缓解,无感染和其它近期并发症 发生.半年后随访4例完全康复,3例有部分功能 障碍.
2讨论
2.1胶原酶溶盘术并发神经根损伤的原因 近年来国内胶原酶溶解术应用进一步发展,出 现了多途径,多部位的注射方法,适应症和用药剂 量也渐有放宽,同时临床上也出现了相关的并发症. 1975年Sussman的实验认为胶原酶能有效地,特异 地溶解椎间盘组织中的胶原纤维,而对椎间盘周围 组织,包括透明软骨,韧带,骨膜,神经及血管均无损 伤;胶原酶直接作用于周围神经,早期可引起水肿, 后期纤维化,但神经电生理正常,硬脊膜可以屏蔽胶 原酶对神经根的伤害.张德仁等将胶原酶注入兔蛛 网膜下腔实验证实小剂量胶原酶即能导致脊髓损 伤[2],王鲁博等综述资料报告胶原酶盘内或硬膜外 注射不会直接损害神经根L3].金星等认为溶盘术后 出现神经根损伤可能是穿刺针刺伤脊神经根,或溶 解后髓核组织再脱出(溶解吸收不全)致神经根压追 加重所致.对椎间盘组织在胶原酶水解过程中神 经根是否发生组织及神经电生理变化仍无明确结 论,有待于进一步研究观察.本组例病例在术中均 无穿刺损伤神经损伤表现,且均为深解术后数天出
现,单根或多根神经根损伤,7例手术均未见神经根 严重压迫,术中6例见椎管内有少量肉芽胶冻样组 织,但多数病例神经根水肿,颜色灰白,1例硬脊膜 及神经根呈暗红色,提示在本组病例中神经根穿刺 损伤或机械压迫并不是神经损伤的主要原因.汤华 丰认为溶盘术后发生神经损伤是胶原酶由椎间隙溢 至神经根周围引起J.王永凯亦认为溶盘术后发生 神经损伤是胶原酶误注于硬膜外腔或经椎间盘裂孔 溢于神经根周围,引起渐进性的,根性的神经炎. 本组所有病例有盘内注射史,发生损害后复查MRI 影像均见突出形态较溶解术前增大,部分为脱出形 态.考虑盘内注射后椎问盘压力增高,或部分可能 对纤维环结构产生水解等因素,在外力作用下,椎间 盘再度突出加重所至.结合本组病例笔者认为溶盘 术后发生神经损伤主要是因为胶原酶长期作用于硬 脊膜或神经外膜,导致化学性神经根炎,而机械压迫 的一过性加重导致神经根的缺血水肿可能是炎症诱 发因素之一,但具体机制有待于进一步研究观察. 2.2胶原酶溶盘术后神经根损伤的治疗与预后 尚缺乏系统的实验研究和临床观察,高翔等报 道2例神经损伤经治疗一个月后恢复[7].汤华丰报 告2例神经根损伤,半年后随访无恢复],鞠作金等 报道1例神经根损伤,:术后一年随访未完全恢复. 王永凯报道6例神经根损伤,随访1,3年,部分恢 复4例,无恢复2例].本组7例病例手术治疗后 半年后随访4例完全康复,3例有部分功能障碍. 提示及时手术减压冲洗治疗可改善胶原酶溶盘术后
,神经营养及康 神经根损伤并发症的预后,消炎脱水
复治疗是促进神经功能恢复的重要措施.象任何医
疗手段一样,胶原酶化学溶解术所致神经根损伤应
重在预防,强化术前,术中及术后的规范操作和管
理,避免穿刺直接损伤,杜绝以增大胶原酶用量来求
效果的行为,延长术后卧床时间,尽量减少并发症的
发生.
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