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腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤近期手术的临床观察

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腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤近期手术的临床观察腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤近期手术的临床观察 腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤近 期手术的临床观察 江西医学院2006年第46卷第5期ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi2006,Vo146,No5?135? 腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤 近期手术的临床观察 张达颖.,张斌,张学学.,翁泽林. (南昌大学第一附属医院a.疼痛科;b.骨科南昌330006) 摘要:目的探讨胶原酶注射椎间盘溶解术并发神经根损伤的原因.方法对8个临床病例的症状,体征及术中 发现,治疗反应进行综合分...
腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤近期手术的临床观察
腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤近期手术的临床观察 腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤近 期手术的临床观察 江西医学院2006年第46卷第5期ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi2006,Vo146,No5?135? 腰椎间盘胶原酶溶解术并发神经根损伤 近期手术的临床观察 张达颖.,张斌,张学学.,翁泽林. (南昌大学第一附属医院a.疼痛科;b.骨科南昌330006) 摘要:目的探讨胶原酶注射椎间盘溶解术并发神经根损伤的原因.方法对8个临床病例的症状,体征及术中 发现,治疗反应进行综合分析.结果1例有明显损伤因素在术后30d发生外,其余7例溶解术后4,8d突然出 现神经根损伤症状.7例行手术减压冲洗,术中未见明显神经根受压,术后病例症状出现不同程度的缓解.结论: 胶原酶溶解术所至神经根损伤除神经压迫因素外,化学性炎性损伤是其中的重要原因,具体机制仍不详,手术治疗 可改善预后. 关键词:椎间盘突出症;胶原酶;神经根;损伤;外科手术 中图分类号:R681.533.1文献标识码:A文章编号:10oo一2294(20o6)o5-o135一o2 1981年胶原酶(Collagenase)溶盘术在临床上 获得成功并报道后,1995年以来胶原酶在我国逐渐 成为化学溶盘术治疗腰椎间盘突出症的主要药物, 而且临床应用日趋广泛,但胶原酶溶盘术并发神经 根损伤后行手术治疗的有关报道仍较少见.1997~ 2005年我院共实施胶原酶化学溶解术治疗腰椎间 盘突出症1630余例,2001,2004年我们采用盘内 外联合注射治疗病例740余例,其中术后出现神经 根损伤8例,资料较完整,现总结如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组病例共8例,男4例,女4例,年龄38,60 岁,平均48岁,均符合腰椎间盘突出的的诊断标准. 2例单纯行盘内法注射胶原酶600U(1mL),6例 行盘内外联合注射,盘内600U(1mL),盘外注射 1200U(2mL).术后出现神经根损伤症状的时间 为4,30d,平均9.37d,除1例术后30d因上山砍 柴有明显外力因素外,其余7例均无明显外力损伤 因素,其中4例起床下地时出现,3例卧床翻身时出 现.3例出现单侧单神经根损伤症状,5例出现单侧 多神经根损伤症状.具体情况见表1. 表1病人一般情况 *:例8未行手术治疗 1.2治疗方法与结果 1例经卧床,消炎脱水,功能锻炼,康复治疗,在 收稿日期:2006--06--28 出现损伤症状3d后开始逐渐好转恢复,19d后痊 愈出院.7例行半椎板切除,髓核摘除,生理盐水冲 ? 136?江西医学院2006年第46卷第5期ActaAcad— emiaeMedicina— eJiangxi200— 6,Vol46,No$ 洗术.有6例为发生神经损伤症状后一周内开放手 术,术中椎管内均可见少量肉芽胶冻样组织,其中3 例有少量髓核组织游离于椎管内;病例2为术后30 d发生,出现症状后第l1天来院求治,术中见神经 根粘连严重,髓核变性,大部分已吸收.7例术中均 未见神经根明显受压,多数病例神经根水肿,颜色灰 白,1例硬脊膜及神经根呈暗红色,移动度差.关闭 切口前,大量生理盐水冲洗椎管.术中取肉芽胶冻 样组织病理检查,为髓核组织.术后7例症状 均出现不同程度的缓解,无感染和其它近期并发症 发生.半年后随访4例完全康复,3例有部分功能 障碍. 2讨论 2.1胶原酶溶盘术并发神经根损伤的原因 近年来国内胶原酶溶解术应用进一步发展,出 现了多途径,多部位的注射方法,适应症和用药剂 量也渐有放宽,同时临床上也出现了相关的并发症. 1975年Sussman的实验认为胶原酶能有效地,特异 地溶解椎间盘组织中的胶原纤维,而对椎间盘周围 组织,包括透明软骨,韧带,骨膜,神经及血管均无损 伤;胶原酶直接作用于周围神经,早期可引起水肿, 后期纤维化,但神经电生理正常,硬脊膜可以屏蔽胶 原酶对神经根的伤害.张德仁等将胶原酶注入兔蛛 网膜下腔实验证实小剂量胶原酶即能导致脊髓损 伤[2],王鲁博等综述资料报告胶原酶盘内或硬膜外 注射不会直接损害神经根L3].金星等认为溶盘术后 出现神经根损伤可能是穿刺针刺伤脊神经根,或溶 解后髓核组织再脱出(溶解吸收不全)致神经根压追 加重所致.对椎间盘组织在胶原酶水解过程中神 经根是否发生组织及神经电生理变化仍无明确结 论,有待于进一步研究观察.本组例病例在术中均 无穿刺损伤神经损伤表现,且均为深解术后数天出 现,单根或多根神经根损伤,7例手术均未见神经根 严重压迫,术中6例见椎管内有少量肉芽胶冻样组 织,但多数病例神经根水肿,颜色灰白,1例硬脊膜 及神经根呈暗红色,提示在本组病例中神经根穿刺 损伤或机械压迫并不是神经损伤的主要原因.汤华 丰认为溶盘术后发生神经损伤是胶原酶由椎间隙溢 至神经根周围引起J.王永凯亦认为溶盘术后发生 神经损伤是胶原酶误注于硬膜外腔或经椎间盘裂孔 溢于神经根周围,引起渐进性的,根性的神经炎. 本组所有病例有盘内注射史,发生损害后复查MRI 影像均见突出形态较溶解术前增大,部分为脱出形 态.考虑盘内注射后椎问盘压力增高,或部分可能 对纤维环结构产生水解等因素,在外力作用下,椎间 盘再度突出加重所至.结合本组病例笔者认为溶盘 术后发生神经损伤主要是因为胶原酶长期作用于硬 脊膜或神经外膜,导致化学性神经根炎,而机械压迫 的一过性加重导致神经根的缺血水肿可能是炎症诱 发因素之一,但具体机制有待于进一步研究观察. 2.2胶原酶溶盘术后神经根损伤的治疗与预后 尚缺乏系统的实验研究和临床观察,高翔等报 道2例神经损伤经治疗一个月后恢复[7].汤华丰报 告2例神经根损伤,半年后随访无恢复],鞠作金等 报道1例神经根损伤,:术后一年随访未完全恢复. 王永凯报道6例神经根损伤,随访1,3年,部分恢 复4例,无恢复2例].本组7例病例手术治疗后 半年后随访4例完全康复,3例有部分功能障碍. 提示及时手术减压冲洗治疗可改善胶原酶溶盘术后 ,神经营养及康 神经根损伤并发症的预后,消炎脱水 复治疗是促进神经功能恢复的重要措施.象任何医 疗手段一样,胶原酶化学溶解术所致神经根损伤应 重在预防,强化术前,术中及术后的规范操作和管 理,避免穿刺直接损伤,杜绝以增大胶原酶用量来求 效果的行为,延长术后卧床时间,尽量减少并发症的 发生. 参考文献: [1]张达颖.腰椎间盘胶原化学溶解术的操作方法与径路选择[J]. 中国疼痛医学杂志t2004,10(3):192. [2]张德仁,肖礼组,张敏,等.胶原酶溶盘与并发瘫痪可能机制的 研究[J].现代康复.2001,5(8):38?39. [33王鲁博.髓核化学溶解术(关于胶原酶治疗腰椎间盘症)[J].中 国矫形外科杂志t1996t3(2);139?140. [43金星,席城坡,盂庆恒.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国骨伤,1994.7(1):1S-16. [5]汤华丰,丁鑫昌.髓核化学溶解(胶原酶)治疗腰椎间盘突出症 3O例近期随访报道[J].中华骨科杂志.1989.9(2);88—90. [63王永凯.溶盘木并发神经根损伤临床观察口].中国矫形外科杂 志.2002.1O(11):1075—1076. [73高翔,李加坤.胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症[J].中国厂矿 医学.1999.12(1):7-8. [83鞠作金.吴旭东.赵勇进.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症严 重并发症一例[J].骨与关节损伤杂志,1997,12(6):325.
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